INSCHRIJFFORMULIER VENTICARE KENNIS QUIZ (VKQ) 2019

De kosten voor deelname zijn € 330,- per team. Een team bestaat uit maximaal 3 deelnemers. Als er accreditatiepunten gewenst zijn dan ook het lidmaatschapsnummer van je beroepsvereniging en je BIG-nummer noteren.

Contactgegevens

Naam Ziekenhuis(*)

Invalid Input

Aanhef(*)

MevrouwDe heer Invalid Input

Naam contactpersoon(*)

Invalid Input

Tussenvoegsel

Invalid Input

Achternaam(*)

Invalid Input

Mailadres contactpersoon(*)

Invalid Input

Functie(*)

Invalid Input

Telefoonnummer mobiel(*)

Invalid Input

Factuuradres

Naam Ziekenhuis(*)

Invalid Input

T.a.v. afdeling(*)

Invalid Input

Postbusnummer / straatnaam + huisnummer(*)

Invalid Input

Postcode(*)

Invalid Input

Plaats(*)

Invalid Input

Inkoop of ordernummer (is meestal verplicht)

Invalid Input

Mailadres(*)

Invalid Input

Voorwaarden

(*)

Er is kennis genomen van de spelregels van de Venticare Kennis Quiz Invalid Input

Teamsamenstelling

Mijn team

Venticare Kennis Quiz - Team samenstelling

Naam ziekenhuis(*)

Invalid Input

Team

Voornaam en Achternaam

Invalid Input

Accreditatie ja/nee

Invalid Input

Lidmaatschaps-nummer beroepsver

Invalid Input

Bigregistratienummer

Invalid Input

Naam

Invalid Input

Accreditatie ja/nee

Invalid Input

Lidmaatschaps-nummer beroepsver

Invalid Input

Bigregistratienummer

Invalid Input

Naam

Invalid Input

Accreditatie ja/nee

Invalid Input

Lidmaatschaps-nummer beroepsver

Invalid Input

Bigregistratienummer

Invalid Input