Kennisbank

Werking MDMA

MDMA oefent zijn invloed uit via het serotonerge systeem door het stimuleren van serotonineafgifte, remmen van serotoninesynthese en blokkeren van heropname van het hormoon in het neuron(7). Daarnaast wordt de afgifte van dopamine gestimuleerd en de heropname van noradrenaline geremd(7). Deze neurotransmitters zijn onder andere betrokken bij de regulering van stemming, slaap, temperatuur, eetlust en het autonome zenuwstelsel(2,7). Daarnaast veroorzaakt MDMA een toename van spiegels van cortisol, prolactine, adrenocorticotroop hormoon (ACTH) en antidiuretisch hormoon (ADH)(2). De hogere prolactinespiegel zou de verklaring kunnen zijn voor gevoelens van verliefdheid die ontstaan na inname van ecstasy(2). Het effect van MDMA treedt op binnen 30 minuten en bereikt zijn hoogtepunt 1 tot 3 uur na inname(8). De halfwaardetijd van ecstasy is 7 uur. MDMA wordt door de lever omgezet in methyleendioxyamfetamine (MDA); deze metaboliet is ook farmacologisch actief en heeft een veel langere halveringstijd (16 tot 38 uur), zodat het uiteindelijke effect lang kan aanhouden(8). De drug wordt via twee wegen in de lever gemetaboliseerd. Bij een van deze twee is het cytochroom P450 isoenzym CYP2D6 betrokken. Onder de bevolking komen meerdere varianten van dit enzym voor waardoor er mensen bestaan die zogenaamde ?slow metabolizers? zijn. Deze mensen hebben bij een lagere dosis een hogere plas- maspiegel en er wordt gedacht dat zij gevoeliger zijn voor toxiciteit van MDMA(9). Het is echter gebleken dat er een enzym-metaboliet complex wordt gevormd dat er voor zorgt dat iedereen een ?slow metabolizer? wordt na inname van meer dan een dosis(9). Met andere woorden: de kans op toxiciteit stijgt naar mate er meerdere pillen worden ingenomen. Doordat de werking van het isoenzym CYP2D6 ook wordt beïnvloed door veel andere medicijnen kan gebruik van andere middelen de spiegel van ecstasy verder verhogen(2,10).

Ecstasy geassocieerde klinische syndromen

Serotonerg syndroom

Het potentieel levensbedreigende serotonerg syndroom wordt veroorzaakt door verschillende psychofarmaca (waaronder MDMA) die de serotonine spiegel verhogen. De klassieke trias van symptomen bestaat uit bewustzijnsstoornissen, autonome dysfunctie en neuromusculaire verschijnselen (Tabel 1)(2,9). De uitgesproken hyperthermie die kan ontstaan is het gevolg van een combinatie van gestoorde thermoregulatie door het serotonine overschot en verhoogde hitteproduktie door langdurig, energiek dansen in een warme omgeving. Secundair hieraan kan een ernstige rhabdomyolisis ontstaan wat zelfs gepaard kan gaan met multiorgaan falen (waaronder acute nierinsufficiëntie, leverfalen, insulten, hersenoedeem en diffuse intravasale stolling)(2,11). De behandeling van het syndroom is symptomatisch, waarbij het met name van belang is te koelen en de circulatie en gaswisseling te optimaliseren. Spierverslapping kan nodig zijn, mede gezien het feit dat de hyperthermie een direct gevolg is van de overmatige spieractiviteit. Dantroleen is een spierverslapper die direct op de skeletspier werkt. Het middel wordt met name gebruikt bij de behandeling van maligne hyperthermie. Dit is een zeldzame genetische aandoening waarbij, na toediening van anaesthetica, een ongecontroleerde afgifte van calcium in de skeletspier optreedt(12). Hoewel het middel bij de behandeling van hyperthermie na een MDMA intoxicatie controversieel is, wordt het in de praktijk vaak met succes toegepast(2). Daarnaast dienen hypoglycaemie en elektrolytstoornissen te worden gecorrigeerd. Alkaliniseren van de urine kan acute nierinsufficiëntie door myoglobinurie voorkomen, maar heeft als nadeel dat de halfwaardetijd van MDMA kan worden verlengd(12). Mildere vormen van een serotenerg syndroom kunnen, naast actief koelen en strikte monitoring, worden behandeld met benzodiazepines. 

Wat bedoelen we met gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven?

Een van de problemen bij onderzoek naar kwaliteit van leven is het definiëren wat men bedoelt met de ?kwaliteit van leven?. Kwaliteit van leven wordt wel omschreven als ?unieke persoonlijke waarneming? beïnvloed door sociale, psychologische, culturele, familiare, relationele en individuele factoren. In de literatuur worden begrippen als kwaliteit van leven, gezondheid status, functionele status en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven door elkaar heen gebruikt. Echter elk van deze termen reflecteert aan een verschillend aspect van het welzijn van een persoon. Dit kan ook leiden tot verschillen in metingen wat kan leiden tot verschillende resultaten. Doorgaans wordt uitgegaan van de definitie van gezondheid zoals omschreven door de Wereld Gezondheid Organisatie. Gezondheid wordt daar beschreven als ?een toestand van lichamelijk, psychisch en sociaal welbevinden en niet alleen de afwezigheid van ziekte of gebrek?. Hiervan uitgaande hoort een meting van gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven de lichamelijke en psychologische status te reflecteren als ook sociaal functioneren en de gezondheidsbeleving. Aan de hand van deze definitie wordt kwaliteit van leven gedefinieerd op het lichamelijk, psychisch en sociaal gebied. Er zijn verschillende methodes om deze verschillende gebieden (ook wel domeinen genoemd) in kaart te brengen. Het lichamelijk domein bestaat uit de fysieke activiteiten die een patiënt kan uitvoeren en de lichamelijke klachten die hij of zij hierbij heeft. De mate waarin iemand voor zichzelf kan zorgen zoals wassen en aankleden, traplopen, lopen, inspanning bij sporten, huishoudelijk werk zoals stof- zuigen, fietsen, boodschappen doen en de pijn die iemand hierbij ondervindt wordt in dit domein beschreven. Het psychische domein bestaat uit ?psychische klachten? zoals angst en depressie. Daarnaast worden er ook positieve gevoelens als tevredenheid, energie en geluk betrokken in dit domein. Het sociale domein bestaat uit een evaluatie van de mate waarin de ziekte sociale functies belemmert, zoals op bezoek gaan bij vrienden/ naaste familieleden of werken(1). Daarnaast wordt er ook gekeken naar wat de patiënt in het algemeen (globaal) vindt van zijn gezondheid (dus een totaal oordeel) van de drie domeinen. Dit totaal oordeel laat zien wat de ziekte voor invloed heeft op de huidige gezondheidstoestand van de patiënt. Kwaliteit van leven gerelateerd aan gezondheid, ofwel gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven, omvat niet alle dimensies van kwaliteit van leven, maar die dimensies die beïnvloed worden door de ziekte of de behandeling daarvan (Figuur 1). Waarom en hoe meten van gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven na Intensive Care?

Het overleven van een ernstige ziekte is het belangrijkste doel van een opname op de Intensive Care(2). Er zijn verschillende scoringssystemen (zoals APACHE II en SAPS) ontwikkeld om de kans op overleven te voorspellen en dit wordt in veel opname en ontslag protocollen opgenomen(2,3). Ook worden mortaliteitscijfers gebruikt als een vergelijking van de kwaliteit van zorg in en tussen verschillende Intensive Care afdelingen. Overleving is echter niet direct gerelateerd aan kwaliteit van leven, dat vanzelfsprekend erg belangrijk wordt gevonden door patiënten en hun familieleden. Kwaliteit van leven wordt dan ook gezien als een belangrijk aspect van de uiteindelijke uitkomst na Intensive Care behandeling(3). Om de effecten van ernstige ziekte op de kwaliteit van leven te meten zou de kwaliteit van leven moeten worden vastgesteld voor opname op de Intensive Care. Dit is echter vaak niet mogelijk omdat de conditie van de patiënt het niet toelaat een vragenlijst af te nemen. Daarom is in veel studies retrospectief bij ontslag van de Intensive Care aan de patiënt gevraagd hoe zijn of haar kwaliteit van leven was voor deze opname op de Intensive Care(4). Door de ernst van de ziekte kan er echter een vertekening ontstaan in de herinneringen van de patiënt. Het is ook mogelijk om te vragen aan naaste familie hoe volgens hen de patiënt zijn eigen kwaliteit van leven beoordeelde voor de opname op de Intensive Care. Het is de vraag of dit betrouwbaar is.

Welke instrumenten kunnen we gebruiken bij het meten van gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven op de Intensive Care?

Binnen de Intensive Care populatie zijn veel verschillende diagnoses, zodat een meetinstrument geschikt moet zijn voor zowel medisch als ook chirurgische patiënten. Instrumenten om kwaliteit van leven te meten kunnen worden ingedeeld in drie groepen: generieke, ziekte-specifieke en domein-specifieke vragenlijsten. Generieke vragenlijsten meten de kwaliteit van leven in termen die voor ieder mens, dus ongeacht wel of geen diagnose, relevant zijn. Ze omvatten het fysieke, het psychische en het sociale domein en kunnen bij verschillende diagnoses, ziektestadia en behandelingen worden toegepast. Ze maken het mogelijk kwaliteit van leven te vergelijken van patiënten met verschillende ziekten of ziektestadia. Voorbeelden hiervan zijn de Sickness Impact Profile (SIP)6), de Nothingham Health Profile (NHP)(7) en de Short Form-36 (SF-36)(8). Ziekte-specifieke vragenlijsten meten de gevolgen van een specifieke ziekte op de kwaliteit van leven. Een COPD-specifieke kwaliteit van leven vragenlijst zal items bevatten over kortademigheid. Domein-specifieke vragenlijsten meten specifiek gevolgen voor één onderdeel van gezondheid zoals een depressie-vragenlijst of ADL-vragenlijst. Ze zijn vaak een aanvulling op generieke en ziekte-specifieke vragenlijsten. Het is aan te bevelen om een bestaande gevalideerde vragenlijst te gebruiken omdat de resultaten dan gemakkelijker te vergelijken zijn met andere studies. Verder is het veel werk om zelf een vragenlijst te ontwikkelen (of te vertalen) en te valide- ren, onder andere omdat elke vragenlijst in een nieuwe taal moet worden getest wegens cultuur verschillen(1). 

Werkingsmechanisme

Voor het filter wordt tri-natrium-citraat geïnfundeerd wat het vrije calcium bindt. Dit vrije calcium (geïoniseerde calcium) is een klein deel van het totale calcium dat zich in ons lichaam bevindt. Slechts 1% van ons calcium bevindt zich in de bloedbaan, het extracellulaire calcium. Hiervan is 40% gebonden aan albumine en 5-10% aan andere anionen. Van het extracellulaire calcium is 50% niet gebonden aan het albumine of andere anionen, dit is het vrije of geïoniseerde calcium (Ca2+). Het vrije calcium speelt in verschillende stappen van de stollingscascade een rol. Het citraat, dat voor het filter wordt gegeven, veroorzaakt aldaar een diepe hypocalciëmie, het bindt het geïoniseerde calcium waardoor stolling niet kan worden geactiveerd. Er is dus geen stollingsactivatie in het extracorporele circuit. Met het ultrafiltraat komt een deel van het citraat (met daaraan gebonden calcium) in het ultrafiltraat terecht. Een ander deel komt in de bloedbaan van de patiënt, hier wordt het direct gemetaboliseerd door onder andere de lever en de spieren. Citraat wordt in de citroenzuurcyclus omgezet, hierbij wordt bicarbonaat gevormd. Op deze manier heeft citraat een bufferfunctie. Voorwaarde voor het proces van metabolisatie is dat er een goede circulatie van lever en spieren moet zijn, omdat anders de omzetting van citraat afneemt en een acidose ontstaat. Het vrije calcium komt bij het proces van metabolisatie ook weer in de circulatie. Daarnaast wordt extra calcium gesuppleerd via de substitutievloeistof, die meestal calciumhoudend is. Via een externe perfusor wordt op geleide van laboratorium controles zo nodig nog meer calcium gesuppleerd.

Indicaties voor regionale citraat antistolling

1. bloedingen;

2. kort na chirurgie of trauma;

Therapeutische mogelijkheden

Behandeling van CS is gericht op de doorbreking van de neerwaartse spiraal van (acuut) hartfalen met verminderde cardiac output, coronaire perfusie, verhoogde microvasculaire weerstand en voortgaande verminderde contractiliteit (Figuur 1)(2). Door een verbetering van de algehele doorbloeding van alle organen zal er minder multi-orgaan falen en weefsel- schade ontstaan zowel op de korte als ook op de lange termijn. Patiënten die na een CS-episode de ziekenhuisopname overleven hebben over het algemeen nadien een goede kwaliteit en functionele staat van leven (zoals bij patiënten met STEMI zonder CS). Er zijn verschillende therapeutische mogelijkheden om de vicieuze cirkel van CS te doorbreken en symptomen te verlichten. Naast medicamenteuze therapie bestaat er mogelijkheid tot hemodynamische mechanische ondersteuning middels een Intra Aortale Ballon Pomp (IABP) of Linker Ventrikel Assist Device (LVAD). Hier zal dieper worden ingegaan op de mogelijkheden van LVAD-therapie. In het bijzonder bespreken we het functioneren van de Impella 2.5 en 5.0 LP (Abiomed Europe GmbH; Aachen, Germany) in cardiogene shock.

LVAD-therapie

Bij LVAD-therapie wordt de falende linker ventrikel (LV) overgenomen door een pomp. Het doel is een betere systemische circulatie en orgaan- perfusie. De werking van LVADs is onafhankelijk van LV-restfunctie of hartritme terwijl de IABP afhankelijk van hartfunctie is en voor een goede werking een stabiel hartritme vereist. De Impella 2.5 LVAD is percutaan implanteerbaar middels een 13 Fr sheath. Via de arteria femoralis wordt de katheter onder röntgendoorlichting, via de aorta, over de aortaklep in de LV ingebracht. De pomp bevindt zich in de kathetertip met een: 1. ingang in de LV, waardoor de pomp bloed uit de LV in de tip aan-

Epidemiologie

Het te redden myocardweefsel neemt exponentieel af naar mate de tijds- duur tot herstel van coronaire flow toeneemt. Helaas is er maar weinig vooruitgang geboekt om de tijd van presentatie in het ziekenhuis te reduceren(4). Dit verklaart mogelijk de huidige incidentie van 7,1% in de populatiestudies. Cardiogene shock is niet alleen een complicatie van ST- elevatie myocardinfarcten (STEMI), maar wordt ook gezien bij patiënten die zich presenteren met een Non-ST-elevatie myocardinfarct (Non-STE- MI). In oudere studies zoals de PURSUIT-trial en de GUSTO-2B-trial werden incidenties van respectievelijk 2,9 en 2,5% gerapporteerd(5,6). De 30-dagen mortaliteit in deze patiëntengroepen was respectievelijk 66% en 73%. Zelfs met vroege revascularisatie wordt een 30-dagen mortaliteit van 50% gerapporteerd. Recent hebben onderzoekers van de Erasmus Universiteit Rotterdam een cohort studie verricht bij cardiogene shock patiënten die een intra-aortale ballonpomp kregen van 1990 tot juni 2004(7). De 30-dagen mortaliteit daalde van 52% (1990-1994) tot 36% (200-2004). De survivors hadden in deze analyse een geschatte 10-jaars overleving van 36% met een jaarlijkse sterftekans van 4,2% na het eerste jaar. Dit komt ongeveer overeen met de jaarlijkse sterftekans na een STE- MI zonder shock(8). 

Diagnose

De behandeling van cardiogene shock kan niet gestart worden als het syndroom niet wordt herkend. Vaak kan bij presentatie patiënten worden geïdentificeerd die een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van een cardiogene shock. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een aantal scoringssystemen welke op basis van modellen zijn ontwikkeld. In de GUS- TO-studies werd gebruik gemaakt van variabelen als leeftijd, hartfrequentie, bloeddruk en Kilipclassificatie. In deze studies was de voorspelbaarheid uit deze variabelen meer dan 85%. In real-life kan dit veel lager zijn. Hasdai et al. berekende dat de positief voorspelbare waarde voor een patiënt met de maximale GUSTO-score slechts 50% was(9). Het is dus belangrijk te beseffen dat patiënten in gerandomiseerde klinische studies vaak streng geselecteerd zijn.

Cardiogene shock is een syndroom waarbij er sprake is van inadequate weefselperfusie ten gevolge van myocardiaal falen bij voldoende intravasculair volume. In klinische studies worden vaak definities gehanteerd zoals aanhoudende hypotensie (systolische bloeddruk <90 mmHg) of patiënten die vaso-actieve medicatie behoeven, gepaard gaande met klinische verschijnselen van verminderde weefselperfusie. Tekenen van verminderde perifere weefselperfusie zijn veranderde mentale toestand, koude periferie en oligurie. Echter, cardiogene shock kent een variëteit aan ernst en presentatie. De diagnose zou gesteld moeten worden bij alle patiënten die tekenen vertonen van inadequate weefselperfusie, onafhankelijk van de bloeddruk. Een goed voorbeeld is de patiënt met een groot voorwandinfarct met koude periferie, tachycardie en oligurie maar met een systolische bloeddruk van >90 mmHg. Deze ?pre-shock? presentatie is geassocieerd met een 43% in-hospital morbiditeit en mortaliteit(10). In de SHOCK registry presenteerde 64% zich met de klassieke cardiogene shock verschijnselen gepaard met longoedeem. Een substantieel deel (28%) presenteerde zich met perifere hypoperfusie zonder tekenen van longstuwing(11). Bij deze patiënten was de verdeling voorwandinfarcten/ niet-voorwandinfarcten gelijk. Het is dus van groot belang om de soms subtiele verschijnselen van weefselperfusie te herkennen zodat in een vroeg stadium de juiste behandeling kan worden geboden.

Eigenschappen

Noradrenaline en dopamine hebben allebei zowel alfa- als beta-adrenerge effecten, echter in een verschillende mate (Figuur 2). Alfa-adrenerge effecten leiden tot een toename van de vaattonus maar kunnen ook een vermindering van de regionale bloedstroom tot gevolg hebben, met name in het gebied van huid, nieren- en splanchnicuscirculatie. Beta-adrenerge effecten verhogen de bloedstroom door inotrope en chronotrope werking en verbeteren de doorbloeding van het splanchnicusgebied. Noradrenaline heeft krachtige vasoconstrictie en een geringe toename op de cardiac output tot gevolg. Dopamine is een precursor van noradrenaline en heeft naast alfa- en beta-adrenerge eigenschappen ook dopaminerge eigenschappen. Verder heeft dopamine een interessant dosisafhankelijk profiel. Lage doses dopamine werken voornamelijk op beta-adrenerge en dopaminerge receptoren. Als de dosering hoger wordt, nemen de beta-adrenerge eigenschappen toe maar de alfa-adrenerge eigenschappen nog meer, en werkt het dus met name als vasoconstrictor. Dopamine geeft minder krachtige vasoconstrictie dan noradrenaline maar heeft een groter effect op de cardiac output. Dopamine kan ook de renale perfusie (bijvoorbeeld door stimulatie van dopaminerge receptoren in de niervaten) en de perfusie van het splanchnicusgebied verhogen. Daarnaast werkt dopamine als een diureticum (het geeft een toename van de zoutuitscheiding) en kan dopamine veranderingen in de hypothalamus hypofyse as teweeg brengen, met als gevolg een verminderde uitscheiding van prolactine. Wat was er al bekend over noradrenaline?

Er zijn enkele onderzoeken beschreven waarin het gebruik van noradrenaline gunstiger lijkt te zijn dan dopamine. In een studie van Martin uit 1993(2) werd bij 32 patiënten met hyperdynamische shock de ene helft behandeld met noradrenaline en de andere helft met dopamine, zonder dat de behandelaar wist wat er in de spuit zat. Bij 93% van de patiënten die behandeld werden met noradrenaline werd hemodynamische stabiliteit bereikt. Dit in tegenstelling tot de slechts 31% van de patiënten die werden behandeld met dopamine. In een vervolgstudie van Martin uit 2002(3) werden mogelijke factoren geïdentificeerd in een cohort van 97 patiënten met septische shock die invloed zouden kunnen hebben op de uitkomst, waarvan mortaliteit de belangrijkste was. Patiënten werden eerst behandeld met dopamine en dobutamine, daarna werd bij persisterende hypotensie en/of oligurie bij de ene helft de dopaminedosering verhoogd en bij de andere helft werd noradrenaline toegevoegd. Noradrenaline bleek uiteindelijk de enige factor die de mortaliteit positief beïnvloedde. 

Wat was er al bekend over dopamine?

Dopamine is in het verleden veel gebruikt op Intensive Care?s vanwege de vermeende beschermende werking op de nierfunctie, in de zogeheten ?renale dosering? ofwel de ?plasdosering.? In lage doseringen verhoogt dopamine de renale perfusie in gezonde vrijwilligers. Dat dopamine in staat is om de renale doorbloeding te verhogen en de urineproductie (door direct diuretische effecten) te verhogen heeft echter niet automatisch tot gevolg dat het een beschermend effect heeft op de nierfunctie bij patiënten met sepsis. Een gerandomiseerde trial van de Australian and New Zealand Intensive Care Society Group(4) liet geen verschillen zien tussen 161 patënten die met lage doseringen dopamine behandeld werden en 163 patiënten die een placebo kregen. Er werd hierbij gekeken werd naar mortaliteit, behoefte aan nierfunctievervangende therapie, en piekwaarden van serumkreatinine. Ook in andere studies kon een gunstig effect van een lage of een ?renale? dosering dopamine bij patiënten die risico liepen op nierinsufficiëntie niet aangetoond worden(5). Een andere vermeend voordeel van dopamine wat vaak genoemd wordt, is het positieve effect op de splanchnicuscirculatie. Splanchnicusischemie kan een rol spelen bij de ontwikkeling van multipel orgaan falen, danwel door bacteriële translocatie of door het aanwakkeren van de inflammatoire respons. In de studie van Day in the Lancet 2006(6) werd dopamine echter slechts geassocieerd met een kleine daling van het lactaat en een lichte stijging van de Base Excess en de pH. Ook de Backer en collega?s(7) konden bij patiënten met shock niet aantonen dat er een significant betere splanchnicusdoorbloeding is bij dopaminegebruik. In 2006 verscheen de observationele SOAP trial van Sakr(8) die retrospectief de uitkomst van patiënten die werden behandeld met dopamine vergeleek met die van patiënten die werden behandeld met andere vasopressoren. Op 198 Europese Intensive Care?s werd bij 1.058 patiënten met shock (waarvan 462 met septische shock) een multivariate analyse gedaan. Hieruit bleek dat behandeling met dopamine geassocieerd was met een verhoogde mortaliteit na 30 dagen. Dopamine was een onafhankelijke risicofactor voor een slechtere uitkomst. Van groot belang is dat dit een observationele studie was, waardoor bijvoorbeeld patiënteigenschappen de keuze voor dopamine danwel noradrenaline én de outkomst van de patiënt kunnen hebben beïnvloed. Er worden in de studie van Sakr verschillende mogelijke oorzaken voor het negatieve effect van dopamine genoemd, waaronder het ontstaan van tachyaritmieën bij dopaminegebruik en de verminderde release van prolactine wat een negatief effect op de werking van T-afweercellen heeft. Ook wordt het onderdrukken van de ademhalingsprikkel genoemd als een mogelijk nadeel van dopamine. Wat de studie van Sakr duidelijk beperkt heeft is het retrospectieve ontwerp en de meeste patiënten werden met verschillende vasopressieve middelen behandeld.

Therapeutische hypothermie

De belangrijkste behandeling van een patiënt met een verlaagd bewustzijn na reanimatie is met therapeutische, milde hypothermie met een temperatuur van 32-34 graden Celcius. Het bewijs voor deze therapie werd geleverd door twee studies, beide in 2002 gepubliceerd in de New England Journal of Medicine(5,6), waarbij er een verbetering van overleving met goed neurologisch functioneren werd gevonden. Na aanvankelijke aarzeling, is milde therapeutische hypothermie (MTH) in Nederland breed ingevoerd. Meer dan 90% van de Intensive Care?s geeft aan reanimatie patiënten met MTH te behandelen(7). Hierbij houdt 42% zich aan de inclusiecriteria van voornoemde studies te weten: witnessed arrest, basic life support (BLS) direct na de hartstilstand, return-of-spontaneous circulation (ROSC) voor het ziekenhuis en een defibrilleerbaar ritme (VF of polsloze VT). De andere 50% volgt het advies van ILCOR(8) en koelt alle patiënten die na reanimatie met verlaagd bewustzijn op de Intensive Care worden opgenomen. Hoewel er verschillende technieken zijn teneinde MTH toe te passen, met als belangrijkste tweedeling oppervlakte koeling en endovasculaire koelmethoden, is er geen bewijs dat de ene methode een betere uitkomst geeft dan de andere. In Nederland worden oppervlaktekoeling en infusie van koude vloeistoffen het meest gebruikt. Het is niet geheel duidelijk hoe MTH precies effect heeft; in ieder geval wordt de basale zuurstofbehoefte verlaagd en er zijn aanwijzingen dat MTH een anti-inflammatoir effect heeft, die de door de ischemie-reperfusie reactie opgeroepen ontstekingsrespons remt. De meeste ziekenhuizen in Nederland houden voor MTH een duur van 12-24 uur aan(7).

Cerebrale bloeddoorstroming: bloeddruk, pols en cardiac output

Na een circulatiestilstand is er een verandering van de autoregulatie van de hersenen, die ervoor zorgt dat het brein bij wisselende bloeddrukken altijd voldoende bloedtoevoer krijgt, gestoord(9). Hierdoor kan een patiënt na een circulatie-arrest niet goed bloeddrukveranderingen verdragen, en zijn vooral bloeddrukdalingen schadelijk. Waarschijnlijk is een (relatief) hoge mean arterial blood pressure (MAP) nodig. Er is geen bewijs voor het aanhouden van een specifieke waarde, maar omdat de intracraniële druk na reanimatie niet verhoogd hoeft te zijn, en meestal onder de 15 mmHg blijft(10), zou het handhaven van een MAP boven de 75 mmHg teneinde de cerebrale perfusie druk >60 mmHg te houden, te rechtvaardigen zijn. De optimale druk is mogelijk zelfs hoger(11). De MAP in de Bernard studie (5) was overigens ongeveer 90 mmHg in zowel de hypothermie als in de normothermie groep. Bij patiënten met een ernstige myocardiale disfunctie na hartstilstand (vaak door een hartinfarct), kan het moeilijk of zelfs onwenselijk zijn om dergelijke waarden na te streven, en dient er een balans te worden gevonden tussen bloeddruk en belastbaarheid van het hart. Ook is het van belang dat de pCO2 normaal is. Hypocapnie leidt tot cerebrale vasoconstrictie en hypercapnie tot vasodilatatie, en beide moeten voorkomen worden(12). Daarnaast moet er een balans zijn tussen zuurstofaanbod en verbruik. De cardiac output kan tijdens hypothermie, afhankelijk van de temperatuur 20-50% lager zijn en er kunnen dus veel lagere waarden geaccepteerd worden. Mogelijk is het gebruik van centraal of gemengd veneuze saturaties (ScvO2 of SvO2) een bruikbare manier om de zuurstofbalans te bewaken. Infuus, inotropie en vasopressoren kunnen nodig zijn om de gestelde doelen te halen. Ook kan het gebruik worden overwogen van een intra-aortic balloon pump (IABP) bij patiënten met cardiogene shock door een myocard infarct of myocardiale stunning. Er kan gestreefd worden naar een pols tussen de 60-100/minuut. Omdat hypothermie vaak al leidt tot relatieve bradycardie, zijn bèta-blokkers zelden nodig.

Surfactant

De elasticiteit van de long wordt voor 1/3 bepaald door de elastische vezels en voor 2/3 door de oppervlaktespanning van water. De longblaasjes en luchtwegen zijn aan de binnenzijde bekleed met een dun waterlaagje. De oppervlaktespanning van water is zeer hoog als gevolg van de onderlinge ?van der Waalskrachten? tussen de watermoleculen. Een voorbeeld hiervan is dat water op een gladde ondergrond de kleinst mogelijke vorm aanneemt: de druppel, maar ook dat insecten kunnen lopen op schoon water maar verdrinken bij vervuiling van water met zeep. We zien dit ook gebeuren in de longblaasjes. Het wateroppervlak aan de binnenzijde van het longblaasje trekt zoveel mogelijk naar binnen en wil daardoor de kleinst mogelijke vorm aannemen. Deze onderlinge krachten tussen de watermoleculen zorgen voor een naar binnen gerichte kracht, de retractiekracht. Door deze kracht in het longblaasje ontstaat er een druk die te voorspellen is uit de wet van Laplace; druk in een bol is tweemaal de oppervlaktespanning van de wand gedeeld door de straal van de bol. Dit houdt in dat bij een gelijkblijvende oppervlaktespanning de retractie kracht groter is bij een kleinere diameter. Hierdoor heeft een longblaasje de neiging samen te vallen tijdens de uitademing. Echter, de oppervlaktespanning van het waterlaagje in de long wordt verminderd door surfactant. Surfactant bestaat uit een mengsel van vetten (fosfolipiden) en ei- witten. Het belangrijkste vet is het lecithine dat een hydrofiel en een hydrofoob gedeelte heeft en zich zo schikt tussen de watermoleculen op het scheidingsvlak van water en lucht en zo de oppervlaktespanning verminderd. Surfactant wordt gemaakt in de pneumocyt type II uit vetzuren, dan wel uit ?gebruikt? surfactant en wordt uitgescheiden in het waterlaagje, waar het lecithine klaar ligt om ingebouwd te worden op het scheidingsvlak tijdens de volgende inademing. Voor dit inbouwen spelen de specifieke surfactant eiwitten een belangrijke rol en deze zijn dus essentieel voor een normale ademhaling. Dit betekent dan ook dat er een verbruik is van surfactant moleculen tijdens de ademhaling, dit verbruik neemt toe bij beademing met grotere teugvolumina. Onder normale omstandigheden zorgt de long er voor dat aan het eind van de uitademing de concentratie van surfactant zo hoog is, zodat de retractiekracht nagenoeg nul wordt en er dus geen druk nodig is om het longblaasje open te houden. Daarom vallen de longblaasjes niet samen aan het eind van de uitademing van een gezonde long, als de druk nul is in de long (gelijk aan de at- mosferische druk).Ademhaling

De longen en het hart vullen de borstholte en worden gescheiden van de buikorganen door het diafragma. De borstwand en de longen zijn bekleed met pleurabladen met daartussen de pleuraholte. De long is een elastisch orgaan en is in rust iets uitgerekt. Omdat de pleuraholte luchtdicht is en de long de neiging heeft om tot zijn oorspronkelijke volume terug te keren, ontstaat er een negatieve druk. Tijdens het aanspannen van het diafragma en de externe intercostaal spieren (ribben naar boven en naar voren) wordt het volume van de borstholte groter en de druk in de pleuraholte meer negatief. Hierdoor wordt de long meer uitgerekt en er ontstaat een negatieve druk in de longblaasjes ten opzichte van de atmosferische druk ter hoogte van de mond. Door dit druk verschil stroomt lucht vanaf de mond naar de longblaasjes. De uitademing is passief en vindt plaats door het ontspannen van de spieren, waardoor de druk in de longblaasjes positiever wordt en de lucht stroomt vanuit de long naar buiten. Bij een actieve uitademing worden de buikspieren en de interne intercostaal spieren (trekken ribben naar binnen en naar beneden) aangespannen. Het diafragma is verreweg de belangrijkste ademhalingsspier. Bij een normale ademhaling verplaatst deze spier zich 1 cm naar beneden en bij een geforceerde inademing ±10 cm. Indien het diafragma verlamd is (innervatie vindt plaats via de nervus phrenicus, die bij de cervicale wervels 3-5 zijn oorsprong heeft) beweegt het zich omhoog tijdens de inademing, als gevolg van de negatieve intrathoracale druk. Dit noemt men paradoxale ademhaling.

Mechanische beademing

Verschijnselen van het Guillain-Barré syndroom

Verschijnselen van het Guillain-Barré syndroom (GBS) ontstaan doordat de zenuwen beschadigd raken en daardoor de elektrische impulsen slecht of helemaal niet geleiden. Hierdoor ontstaan de verlammingsverschijnselen; het meest in het oog springende symptoom van het GBS. Deze verlammingen ontstaan in uren tot dagen en het dieptepunt wordt per definitie binnen vier weken bereikt. Bij het merendeel van de patiënten wordt het dieptepunt echter al binnen twee weken bereikt. Meestal begint de zwakte in de benen. De ernst van de zwakte is zeer verschillend van patiënt tot patiënt; sommige patiënten hebben op het dieptepunt van de ziekte mild krachtsverlies en blijven in staat zelfstandig te lopen, terwijl andere patiënten volledig verlamd raken. Twintig tot dertig procent van de patiënten raakt respiratoir insufficiënt(3), dit is meestal het gevolg van zwakte van de ademhalingsspieren, met inbegrip van het diafragma en de intercostaal spieren. In enkele uren kan er soms al een forse toename van zwakte van de ademhalingsspieren zijn. Om die reden moeten patiënten in de progressieve fase van de ziekte zeer goed gemonitord worden. Het is van belang de ademfrequentie te controleren en te kijken of de patiënt zijn hulpademhalingsspieren gebruikt. Een test om de respiratoire zwakte te meten is de patiënt herhaaldelijk vragen zover mogelijk hardop te tellen in een ademteug. Een andere test is het herhaaldelijk meten van de vitale capaciteit, deze meting is echter alleen goed mogelijk wanneer er geen aangezichtszwakte bestaat. In het algemeen lopen de bloedgaswaarden en de zuurstofsaturatie achter bij deze parameters en moeten afwijkende waarden beschouwd worden als late tekenen van dreigende respiratoire insufficiëntie. Herhaaldelijke CO2-metingen in de bloedgas kunnen wel waardevol zijn om beginnende respiratoire insufficiëntie vast te stellen. Recent is er een model gemaakt waarmee bij opname in het ziekenhuis nauwkeurig voorspeld kan worden hoe groot de kans is dat de patiënt aan de beademing zal komen. De kans op beademing wordt groter als de patiënt een snelle ziekte progressie heeft, ernstige zwakte heeft en aangezichtszwakte en/of zwakte van de slikspieren heeft(4). Aan de hand van deze parameters kan eenvoudig een score bepaald worden (Erasmus GBS Respiratoire Insufficiëntie Score; EGRIS), waarbij een bepaalde kans op beademing hoort. Meer dan de helft van de Guillain-Barré patiënten heeft een gestoorde sensibiliteit. Patiënten klagen over een doof en afwijkend gevoel in armen en benen. Meestal beginnen deze klachten in de handen en voeten en trekken omhoog richting de romp. Samen met de spierzwakte zorgt het gestoorde gevoel ervoor dat Guillain-Barré patiënten in zeer korte tijd ernstig ge- handicapt raken. De aangezichtszenuwen zijn vaak bij het proces betrokken en kunnen een dubbelzijdige aangezichtsverlamming veroorzaken. Hierbij is het belangrijk te letten op een goede oogsluiting om cornea beschadiging te voorkomen. De spieren die bij het slikken betrokken zijn kunnen ook aangedaan zijn en het is belangrijk hierop te letten om verslikken te voorkomen. Soms hebben patiënten last van dubbelzien, dit ontstaat als de oogspieren bij de ziekte betrokken zijn.

Pijn is een ernstig en veelvoorkomend symptoom(5). Pijn is ook vaak een presenterende klacht, nog voordat de zwakte ontstaat. Dit kan voor diagnostische problemen zorgen. Herkenning van deze klacht is erg belangrijk, vooral bij patiënten die slecht kunnen communiceren omdat ze beademd worden. Autonome disfunctie is een complicatie van het GBS, die bij ongeveer de helft van de patiënten voorkomt. Dit kan resulteren in diverse symptomen zoals verschillende typen van cardiale ritme stoornissen, bloeddruk fluctuaties, abnormale hemodynamische fluctuaties op medicatie, overmatig zweten, pupilafwijkingen, blaasdisfunctie en darmdisfunctie(6). Hierdoor kunnen er ook levensbedreigende cardiovasculaire complicaties ontstaan. Drie tot tien procent van de Guillain-Barré patiënten overlijdt aan de ziekte. Oorzaken hiervan zijn een pneumonie, sepsis, het adult respiratory distress syndrome of longembolieën(7). In zeldzame gevallen is plotse hartdood ten gevolge van autonome disfunctie de oorzaak. Guillain-Barré patiënten ervaren vaak ernstige vermoeidheid en dit symptoom blijft in vele gevallen tot jaren na ontstaan van de ziekte bestaan ook nadat de neurologische uitvalsverschijnselen zijn verdwenen(8-9). Hierdoor is het een vervelend en invaliderend symptoom wat de laatste jaren terecht meer aandacht heeft gekregen. Over het algemeen is het voorkomen van vermoeidheid bij Guillain-Barré patiënten niet afhankelijk van de uitgebreidheid van de (resterende) neurologische symptomen(10). Met een trainingsprogramma zijn de vermoeidheidsklachten gunstig te beïnvloeden(11). Het GBS tast het bewustzijn en de cognitieve functies niet aan. Het is dus belangrijk om voor ogen te houden dat de Guillain-Barré patiënt vaak zeer moeizaam kan communiceren door de verlamming en door de endotracheale beademing, maar wel kan horen, zien, voelen en denken. Hierin verschillen Guillain-Barré patiënten van andere patiënten opgenomen op de Intensive Care. Guillain-Barré patiënten vragen om een speciale benadering van medisch en verplegend personeel, waarbij men steeds in gedachte moet houden dat ondanks het onvermogen zich uit te drukken, ze wel alles horen, pijn kunnen voelen en radeloos kunnen zijn.

Het beloop 

Neurologie

Klinische verschijnselen van het hematoom zijn afhankelijk van de lokalisatie van het hematoom. De meeste hematomen bevinden zich in de grote hersenhemisferen zoals de thalamus, het putamen en frontaal. Overige lokalisaties zijn cerebellair, hersenstam, intraventriculair. Patiënten klagen over acuut hevige hoofdpijn waarna neurologische uitval ontstaat die progressief kan zijn tot aan diep coma met ademstilstand. Indien patiënten niet comateus zijn, kan door toename van de grootte van het hematoom (vooral in de eerste 3 uur, maar ook later) de patiënt alsnog comateus raken. Oedeem rondom het hematoom neemt in 75% van de gevallen in de eerste 24 uur toe. Maximum oedeem wordt bereikt na 5/6 dagen en kan tot 2 weken blijven bestaan. Met name het vroege oedeem bepaalt de prognose. Bovendien kan bij toenemende intracraniële druk met afname van de cerebrale perfusiedruk globale ischemie van de hersenen ontstaan. Reperfusie van de hersenen vindt plaats van 2 tot 14 dagen na ontstaan van de bloeding.

Hulponderzoek en behandeling

Onderzoek voor diagnose van het intracerebraal hematoom zijn CT-schedel, CT-angiografie, MRI (met name voor caverneuze hemangiomen, dan wel tumoren) en klassieke angiografie. Behandeling van de patiënt met een intracerebraal hematoom is afhankelijk van de klinische verschijnselen. Indien de vitale functies niet bedreigd zijn, dan worden deze patiënten opgenomen op de afdeling, hetzij op afdeling neurologie hetzij op afdeling neurochirurgie. Als sprake is van een bedreigde vitale functie dan wordt uiteraard de patiënt opgenomen op de Intensive Care. Op de SEH vindt vaak al intubatie, bloeddrukbehandeling en couperen van de anticoagulantia plaats. Couperen van mogelijke anticoagulantia treedt het snelste op na toediening van 4 stollingsfactoren (Cofact) op geleide van INR en gewicht. Zo nodig moet dit herhaald worden. Adjuvante therapie met vitamine K (10 mg i.v.); werking treedt later op.

Inleiding

Door de ontwikkelingen op het vlak van ?critical care medicine? en de verbeteringen op het gebied van de mechanische beademing is de focus op de Intensive Care de laatste jaren erg veranderd. Zo lag vroeger de nadruk op het laten overleven de patiënt terwijl inmiddelsdoor het hogere overlevingspercentage- de nadruk verschoven is: men wil dat de patiënt de Intensive Care verlaat met zo min mogelijk complicaties zodat de kans op overleving op de langere termijn wordt vergroot en de kwaliteit van leven beter wordt. Er is echter ook een groep patiënten die door uiteenlopende oorzaken langer op de Intensive Care verblijft. Gedurende deze periode zullen patiënten relatief meer bedgebonden en inactiever zijn dan ze gewend zijn. Bedrust is een niet-fysiologische therapievorm die serieuze complicaties met zich meebrengt voor verschillende systemen van het menselijk lichaam. Met betrekking tot het respiratoire systeem zorgen verminderde ademexcursies voor een stase van mucussecretie wat kan resulteren in atelectase en uiteindelijk een pneumonie. Met betrekking tot het cardiovasculaire systeem kan door hypovolemie orthostatische hypotensie ontstaan en door verminderde spiercontracties kan veneuze stase optreden met als gevolg diep veneuze thrombose. Met betrekking tot het maag-darmstelsel kan inactiviteit zorgen voor constipatie of zelfs een ile- us tot gevolg hebben. In de nieren kunnen zich nierstenen ontwikkelen en kan stase van urine optreden. Het hormoonsysteem zal reageren op verminderde activiteit met hyperglycemie en/of insulineresistentie. Door een verminderde bloedcirculatie in de huid en een verhoogde druk ontwikkelen zich decubitusplekken en op het psychosociale vlak ziet men geregeld dat patiënten depressiviteitklachten ontwikkelen welke eveneens kunnen leiden tot een verminderd activiteitenniveau en een verminderde functionele capaciteit. Bedrust zorgt op het neuromusculaire systeem dat pezen, ligamenten en bindweefsel een verminderde elasticiteit gaan vertonen en de kraakbeendichtheid afneemt met als gevolg dat er contracturen kunnen ontstaan. Tevens wordt de drempelwaarde om een zenuw een signaal door te geven aan de spier hoger, botten demineraliseren door de afwezigheid van axiaal inwerkende en gewichtsdragende krachten en spieren atrofiëren door inactiviteit. Inactiviteit resulteert bij een ernstig zieke patiënt in een verminderde eiwitsynthese en een verhoogde stikstofsecretie via de urine met als gevolg een verhoogd katabolisme. Katabole processen zorgen voor een krachten functieverlies in de spier. Dit spierkrachtverlies bedraagt rond de 4% per dag en rond de 25% per week(1). Tennila et al.(2) toonden aan dat reeds binnen 48 uur afwijkingen gedetecteerd kunnen worden in het neuromusculaire systeem bij de ernstig zieke patiënt en dat deze voorafgaan aan zichtbare klinische veranderingen. In de literatuur worden allerlei namen gegeven aan het spierkrachtverlies op de Intensive Care waaronder ?Intensive Care unit acquired weakness?, ?neuromuscular dysfunction?, ?critical illness polymyopathie?, ?critical illness polyneuromyopathie? of ?critical illness polyneuropathie? (CIPNP). De laatstgenoemde benaming wordt gehanteerd in het resterende deel van dit artikel.

Achtergrond critical illness polyneuropathie

CIPNP is voor het eerst beschreven in 1984 door Bolton et al.(3) De incidentie van CIPNP verschilt sterk tussen studies. Waardes variëren van 70% (patiënten met sepsis) tot zelfs 100% (patiënten met sepsis + Multi- OrgaanFalen (MOF)). Van de patiënten op de Intensive Care die minstens 7 dagen beademd worden ontwikkelt 49%-77% CIPNP. Ernstig zieke comateuze patiënten kunnen hierdoor zelfs totaal tetraplegisch worden. De etiologie van CIPNP is hoogstwaarschijnlijk multifactorieel. Ten eerste lijken door een verhoogde opname van glucose meer vrije radicalen in de spier terecht te komen waardoor mitochondriën minder goed gaan functioneren. De stofwisseling in de spier wordt hierdoor verstoord. Verder zorgen cytokinen voor een verandering in de microvasculaire permeabiliteit met als resultaat hypoxie en depletie van de ernergievoorraden. Sepsis zorgt in combinatie met hyperglycemie voor een microcirculatoire disfunctie in de perifere zenuwbanen met als gevolg een verminderd zuurstofen energietransport richting de spier. Tot slot kan er spierschade optreden door een verstoorde Ca2+-afgifte (nodig voor spiercontractie) uit het sarcoplasmatisch reticulum van de spier. Door deze verstoringen van de balans in het neuromusculaire systeem zullen katabole processen de overhand hebben boven anabole processen. Risicofactoren

Er is veel onderzoek gedaan naar de mogelijke risicofactoren van CIPNP. De belangrijkste oorzaak van CIPNP is multi orgaan falen (MOF). Het negatieve effect is het grootst wanneer het orgaanfalen langer aanhoudt dan een aantal dagen. Sepsis is de belangrijkste oorzaak van MOF en wordt zodoende ook vaak als risicofactor beschouwd alhoewel het geen onafhankelijke voorspeller is voor CIPNP. Een groot aantal studies waaronder een systematisch cochrane review van Hermans et al.(4) identificeren hyperglycemie als risicofactor voor CIPNP. Andere onafhankelijke risicofactoren voor CIPNP die in de literatuur genoemd worden zijn: vrouwelijk geslacht, ernst van de ziekte, duur van MOF, nierfalen, hyperosmolariteit, parenterale voeding, ligduur op de intensive care, toediening van inotropica (vasopressoren) en catecholamines en centraal neurologisch falen. Het is nog omstreden welke rol corticosteroïden spelen op de ontwikkeling van CIPNP. Er wordt gesuggereerd dat als de glucosespiegel in het bloed goed wordt gereguleerd corticosteroïden geen negatief maar juist een positief effect sorteren op het neuromusculaire systeem door de ontstekingsremmende werking.

Pijn is een onderdeel van veel aandoeningen

Een groot deel van patiënten op de Spoedeisende Hulp die pijn ervaart heeft acute pijn. Acute pijn is te onderscheiden van chronische pijn doordat acute pijn een duidelijk begin heeft dat kort vooraf aan het hulpbezoek heeft plaatsgevonden. Chronische pijn betreft pijn die na 14 dagen nog steeds aanwezig is. Ook chronische pijn kan acuut ontstaan zijn. Pijn is belangrijk onderdeel van de stressrespons van het lichaam op zaken die de integriteit van het lichaam negatief beïnvloeden. Hierbij valt niet alleen te denken aan won- den en fracturen, maar ook aan buikpijn, pijn op de borst, rugpijn bij een gebarsten aneurysma en acute hoofdpijn bij een subarchnoïdale bloeding. Het is dan ook van belang dat de pijn op waarde wordt geschat en dat met name het begin van de acute pijn duidelijk wordt genoteerd. De ernst van de pijn geeft enige indicatie over de ernst van het ziektebeeld maar dit is niet duidelijk alle gevallen. Een hoop andere aspecten doen mee aan de pijnbeleving zoals sociale afkomst, psychische last en algemeen gevoeligheid voor pijnprikkels door andere ziektes (een patiënt met een artrose van de heup zal een trauma op de heup veel pijnlijker ervaren dan iemand met een normale heup). De normale respons op pijn is protectief van aard: het lichaam zal een sympathische reactie vertonen waarbij er naast een stijging van de bloeddruk en stijging van de hartfrequentie ook een activatie van het afweersysteem zal plaatsvinden. Door de pijn zal er door de stressreactie en pijnmediatoren een stijging zijn van stollingsneiging van het lichaam. Al met al leiden deze mechanismen van de stressrespons ertoe dat het lichaam in actieve staat wordt gebracht en mede daarom valt te verklaren dat de complicaties optredend bij heftige pijnsyndromen zo- als hartinfarcten, hoge bloeddruk en tachycardieën een belangrijke bijkomend risico voor de patiënt zullen opleveren. Een bijkomend probleem is dat heftige acute pijn in 10 tot 15% van de gevallen overgaat in chronische pijn. Het optreden van dystrofie compliceert vaak deze chronische pijn. Chronische pijn leidt bij een deel van de patiënten tot verlies van zelfstandigheid en /of werk. Het goed behandelen van acute pijn leidt tot minder heftige pijn en minder frequent optreden van chronische pijn. Acute pijn dient dus adequaat geregistreerd moeten worden om daarna te worden behandeld. Dit om het comfort van de patiënt te verbeteren, maar ook om complicaties op de korte en langere termijn te voorkomen. Naast de wond/ontsteking gerelateerde (nociceptieve) pijn zien we ook vaak neuropathische pijn bij acute en chronische pijn. Deze pijn ontstaat door irritatie van het zenuwweefsel. De pijn is meer brandend van aard en straalt uit over het verloop van de zenuw. De pijn reageert slecht op de klassieke pijnstillers en matig op opioïden. Beter effect valt te verwachten van antiepileptica en tricyclische antidepressiva.

Scoren van pijn op de Spoedeisende Hulp

De pijnscore is de basis voor het vastleggen van pijn en het opstellen van een adequaat behandelplan. Het is ook van belang om de begin momenten van pijn vast te leggen. Er zijn een aantal scoringssystemen voor pijn in zwang maar de meest gebruikte in de internationale literatuur is de VAS-score (visueel analoge schaal). Het belang van de VAS-score is ook dat de VAS-score herhaald kan worden om te kijken in hoeverre de pijn- behandeling effect heeft gehad. De VAS-score bestaat uit een schaal van 0 tot 10 waarbij de patiënt de pijn een cijfer kan geven van 0 (geen pijn) tot 10 (ergst denkbare pijn). Helaas zal deze numerieke score meer kans geven op aangepaste pijnscores (de pijn is nu geloof ik wel minder dan daarstraks toen ik een 6 gaf: dus nu maar 4 zeggen). Beter is het om de patiënt op de achterzijde van een VAS-score meetlat op een glijdende schaalverdeling de pijn aan te laten geven; de verpleegkundige ziet dan op de andere zijde het getal dat erbij hoort. Wel dient de patiënt te weten dat een VAS-score van 4 de maximaal aanvaardbare pijnscore is. Bij scores boven de 4 wordt medicatie toegediend tot de pijnscore 4 of minder wordt. Van belang is het om bij onduidelijke pijnklachten (qua aard of uitlokkend moment) te denken aan neuropatische pijn.

Methode

Het onderzoek betreft een Randomised Control Trial (RCT), waarbij kwalitatieve en kwantitatieve metingen zijn verricht. Om inzicht te krijgen in het opvolgen van de richtlijn voor aanvang van het ondersteuningsprogramma, heeft het LAIZ in april 2008 een vragenlijst verstuurd naar leidinggevenden van alle SEH?s in Nederland (n=105). De vragenlijst was gebaseerd op de aanbevelingen en indicatoren van de richtlijn (2008). Aan de hand van deze vragenlijst is gekeken welke SEH?s nog niet trieerden of minder dan 65% van de aanbevelingen opvolgden. In totaal hebben 17 SEH?s aangegeven deel te willen nemen aan het project. Via randomisatie (grootte van de SEH en mate van opvolging van de aanbevelingen uit de richtlijn) zijn 8 SEH?s toebedeeld in de interventiegroep en 9 SEH?s in de controlegroep. Elke SEH uit de interventiegroep vaardigde één verpleegkundige af die het gehele ondersteuningsprogramma zou doorlopen, de zogenaamde sleutelfiguur.

Het ondersteuningsprogramma liep van oktober 2008 tot oktober 2009 en bestond uit 5 bijeenkomsten waarbij de deelnemers stapsgewijs triage gingen invoeren. Tijdens deze bijeenkomsten werden ervaringen met betrekking tot de invoering van triage gedeeld, workshops verzorgd door het LEVV, ervaringen van een best practice ingebracht en opdrachten ter voorbereiding van de bijeenkomsten uitgewerkt en gepresenteerd. De opdrachten waren gebaseerd op de stappen van de implementatie theorie van Grol en Wensing (2006) (Tabel 1)(5). Daarnaast was een Virtual Learning Community opgezet, waarbij de sleutelfiguren op afstand contact met elkaar konden onderhouden. Gedurende het project Do Triage werden verschillende metingen verricht om inzicht te krijgen in de effectiviteit van de ondersteuning gerelateerd met de implementatie van triage. De metingen bestonden uit een zogenaamde effectevaluatie (bestaande uit landelijke vragenlijsten (3x gemeten), observatieonderzoek (2x gemeten) en patiëntervaring meting (2x gemeten)) en een procesevaluatie (bestaande uit interviews (2x gemeten)). De metingen werden zowel bij de interventiegroep als bij de controlegroep afgenomen. De landelijke vragenlijst wordt gebruikt om antwoord te krijgen op de vraagstelling. De procesevaluatie is belangrijk om zicht te krijgen welke activiteiten elke SEH ondernomen heeft tijdens het project. Figuur 1 geeft weer wanneer elke meting verricht is.

Voorlopige resultaten

Introductie

Op intensive care- en medium care- afdelingen en in mindere mate de gewone verpleegafdelingen liggen veel patiënten met een tracheacanule. In het algemeen is het de bedoeling dat de patiënt op termijn kan worden gedecanuleerd, doch een enkele patiënt zal met een canule naar een verpleeghuis of naar huis worden overgeplaatst. Kennis over canules en canulezorg inclusief de gevolgen voor spreken en slikken, is daarom niet alleen van belang voor IC-verpleegkundigen, maar ook voor andere verpleegkundigen die in aanraking komen met patiënten met een tracheostoma.

Indicaties

Tracheotomie is een vast onderdeel geworden van het luchtwegmanagement op ntensivecareafdelingen.(1) De voornaamste indicatie voor een tracheotomie is tegenwoordig langdurige ontwenning van mechanische beademing.(2) Dit kan zijn op basis van ernstige spierzwakte, post-multiorgaanfalen, glasgowcomascore lager dan acht en/of een sterk verminderde slik- en hoestfunctie, sterk verminderde longfunctie vóór opname of noodzaak tot reïntubatie op basis van sputumretentie. Een andere belangrijke indicatie voor een tracheotomie ? meestal buiten intensive care ? is een bovenste luchtwegobstructie. 

Voor- en nadelen van tracheotomie

Door de verpleegkundigen geleide, nurse-led IIT

De Intensive Care verpleegkundigen zijn altijd wel betrokken bij IIT-behandeling op een Intensive Care voor zaken als bloedafname, insulinepompen checken enzovoorts. De taken van de verpleegkundige zijn dan niet anders dan bij andere therapieën op de Intensive Care, er kan dan ook niet gesproken worden van een taakverschuiving. Vanaf dit basisniveau is er een traploze toename mogelijk van de taken en verantwoorde- lijkheden van de Intensive Care verpleegkundige tot het punt waarop de IIT volledig door de verpleegkundige geleid (nurse-led) wordt. Een volledig nurse-led IIT kan je omschrijven als een intensieve insuline therapie waarbij de verpleegkundige zelfstandig de insuline start, de insuline do- sering aanpast en de therapie stopt. In veel IIT-onderzoeken in de medische literatuur is er sprake van een verdergaande vorm van nurse-led IIT en indien de behandeling door de verpleegkundige beschreven wordt blijkt er altijd volgens een (verpleegkundig) protocol gewerkt te worden. De complexiteit van de protocollen en de protocollaire vrijheid van de verpleegkundige om zelf beslissingen te nemen wisselen, maar in alle ge- vallen geven de protocollen wel aan wat de marges zijn waarbinnen de verpleegkundigen zelfstandig kunnen werken.

De (nurse-led) IIT protocollen in de literatuur kunnen grofweg in twee typen verdeeld worden:

1. ?statische IIT-protocollen?. Hierbij wordt er een vaste hoeveelheid

insuline gegeven bij een bepaalde glucosewaarde;

HyperglycemieHyperglycemie (dat wil zeggen glucose >6 mmol/L) bij ernstig zieke patiënten ontstaat meestal door tijdelijke ongevoeligheid voor insuline. Hoewel allerlei complexe mechanismen hierbij een rol spelen, zijn stress en ontsteking de belangrijkste oorzaken.Belang van glucoseregulatieSinds zeer geruime tijd is bekend dat het optreden van fors verhoogde glucosespiegels met allerlei complicaties gepaard gaat bij ernstig zieke patiënten. Maar waar voor 2002 onder ?fors verhoogd? een glucosespiegel van ver boven de 10 mmol/L werd beschouwd, zijn de ideeën daarover sindsdien duidelijk veranderd. Eind 2001 rapporteerde de Leuvenstudie dat de uitkomst van Intensive Care patiënten aanzienlijk beter werd als bijna normale glucose waarden (4,4-6,1 mmol/L) werden nagestreefd. Los van de nog steeds lopende discussie over de betekenis van de resultaten van de Leuven-studie, kan gesteld worden dat deze studie een belangrijke verandering heeft gebracht in de wijze waarop Intensive Care verpleegkundigen en Intensive Care artsen tegen glucosespiegels aankijken. Sinds 2002 is het reguleren van het glucose een onderdeel geworden van de behandeling van patiënten opgenomen op de Intensive Care in Nederland en elders in Europa en Amerika. Opvallend is hierbij dat de wijze van glucoseregulatie van plaats tot plaats sterk verschilt. Hiervoor wordt vaak gebruik gemaakt van een protocol op papier, waarmee de verpleegkundige zelfstandig de insuline infusiesnelheid kan aanpassen aan de hand van de gemeten glucosewaarde. Maar ook met een goed protocol blijft dit een complexe en tijdrovende behadeling. Als alternatief voor het papieren protocol wordt er op een aantal Intensive Care units gebruik gemaakt van een computergestuurd glucoseprotocol. Hoe dit werkt en wat onze eigen ervaringen zijn met een computergestuurd glucoseprotocol wordt besproken in dit artikel.Wijze waarop glucoseregulatie meestal plaatsvindtGlucoseregulatie is meestal een taak die grotendeels door de verpleegkundige zelfstandig wordt uitgevoerd met behulp van een papieren protocol welke aan de hand van de gemeten glucosewaarde een advies geeft over de hoeveelheid insuline die de patiënt nodig heeft. De frequentie waarmee glucosewaarden worden bepaald is vaak ook protocollair vast- gelegd en varieert, mede afhankelijk van de glucosewaarden die men nastreeft, bijvoorbeeld van eenmaal per 12 uur tot eenmaal per uur. Hierdoor is het reguleren van glucose soms een tijdrovende bezigheid. Het nadeel van een papieren protocol is dat het voor alle patiënten hetzelfde protocol wordt gebruikt en dat er geen rekening wordt gehouden met de voorafgaande glucose waarden. Een papieren protocol dat hiermee wel rekening zou houden zou resulteren in een zeer complex en gebruiksonvriendelijk protocol.

Tabel 1 Voordelen van het in het UMCG gebruikte GRIP-systeem 

Hypoglycemie ? de gevaarlijkste complicatieFrequente metingen zijn belangrijk om hypoglycemie, de meest belang- rijke complicatie van insuline infusie, te voorkomen. Echter om bij alle patiënten, ongeacht de aanwezigheid van risicofactoren tot het ontwikkelen van hypoglycemie, elk uur een glucose te meten is zeer arbeidsintensief en eigenlijk ondoenlijk. Doordat een computergestuurd glucoseregulatie programma een soort inschatting kan maken van het hypoglycemie risico (op basis van de ernst van ziek zijn en de insuline behoefte gedurende de Intensive Care opname) kan het ook een advies geven over het interval tot de volgende meting. Hierdoor kan zowel de veiligheid als de efficiëntie van glucose regulatie verbeteren.GRIPHet open source computergestuurde glucoseregulatie programma dat is ontwikkeld en wordt gebruikt in het Universitair Medisch Centrum Groningen heet GRIP (Glucose Regulation for Intensive care Patients; www. grip.umcg.nl ). Dit programma is sinds 5 jaar een onderdeel van de dagelijkse praktijk, en heeft reeds 10,000 patiënten behandeld. Het is een programma waarbij verpleegkundigen geheel zelfstandig het glucose kunnen reguleren. Het GRIP-programma draait op een computer die aanwezig is op de afdeling, en wel direct naast de point-of-care (POC) analyzer waarmee onder andere het glucose gemeten wordt. In het UMCG is gekozen voor ABL 700/800 series Radiometer analyzers die onder andere glucose, kalium, lactaat en arteriële bloedgassen meten. De GRIP-computer wordt uitsluitend voor het GRIP-programma gebruikt. Nadat een bloedmonster is afgenomen en vervolgens het glucose is bepaald met behulp van de point-of-care analyzer, wordt de nieuwe glucose waarde van de patiënt via automatisch geüpload in het ziekenhuisinformatiesysteem en direct door GRIP gedownload. Nadat de verpleegkundige is aangemeld bij GRIP en een aantal actuele patiëntgegevens heeft ingevoerd (zoals maagretentie, diurese en inotropiebehoefte) verstrekt GRIP direct een advies over zowel de insuline-infusie snelheid (enkel continue infusie, geen bolussen) als de tijd tot de volgende glucosemeting. Deze laatste varieert afhankelijk van de klinische situatie van de patiënt en voorafgaande glucosemetingen. Als de verpleegkundige het niet eens is met het gegeven advies kan deze overruled worden. Dit kan bijvoorbeeld gebeuren wanneer bij een patiënt de voeding acuut gestopt wordt in verband met een chirurgische ingreep, iets wat een computer niet kan voorspellen. Indien er sprake is van een ernstige hypoglycemie, of wanneer zeer hoge insuline infusiesnelheden noodzakelijk zijn moet de arts op de hoogte gebracht worden. Het hoofdscherm van GRIP laat een opstelling van de bedden zien met daarin per bed de naam van de opgenomen patiënt, de meest recente glucosewaarde en de tijd tot de volgende glucosemeting. Indien een meting bijna verricht moet worden wordt het bed oranje, indien een meting te laat wordt verricht wordt het bed rood. Ook kan, gezien de huidige discussie over mogelijk verschillende optimale glucosewaarden bij verschillende patiëntcategorieën, relatief eenvoudig de target waarde aangepast worden in het onderliggende algoritme van GRIP. Zo hebben wij recent mede naar aanleiding van de NICE-SUGAR studie resultaten het streefbereik voor GRIP naar boven toe verbreed. Met name het percentage hypoglycemiëen met GRIP is laag(5) waarbij er tussen de verschillende computergestuurde glucoseprotocollen veel verschillen zijn(4). Een belangrijk verschil is het aantal metingen dat per dag noodzakelijk is per patiënt, welke per protocol varieert van 3 tot 24 metingen per dag. Voor GRIP geldt dat gemiddeld 6 metingen per dag per patiënt noodzakelijk zijn(5). De cyclus van bloed afnemen tot het veranderen van de insuline-infusiesnelheid is een doorlopend proces van ongeveer 5 minuten. Het percentage van de tijd dat een patiënt zich binnen het bereik 4,0-7,5 mmol/L bevindt is 67%. Van alle metingen is 0,04% onder de 2,2 mmol/L (ernstige hypoglycemie). Uit een enquête onder de verpleegkundigen bleek dat ze het GRIP-programma beoordeelden als gebruiksvriendelijk, efficiënt en een verbetering ten opzichte van het papieren protocol. Aangezien de gebruiksvriendelijkheid van een systeem een belangrijke factor is voor succes is het belangrijk om hier veel aandacht aan te besteden in de ontwerpfase.

Tabel 2 Factoren die de succesvolle implementatie van computergestuurde glucoserulatie bevorderen.

GRIP-II en GRIP-IIINadat in GRIP-I het insulinepomp advies en het advies voor het tijdstip van afname van het volgende glucosemonster was geïmplementeerd, zijn wij gestart met de integratie van kaliumpomp adviezen in GRIP-II. Deze integratie bleek relatief erg gemakkelijk omdat zowel de afname van arterieel bloed voor de kaliumbepaling als de continue toediening van kalium met een spuitenpomp grote paralellen vertoont met glucose/ insuline regulatie. Evaluatie bij een aanzienlijk cohort patiënten toonde dat de kaliumregulatie verbeterde zonder noemenswaardige extra belasting van de verpleegkundigen(6). Momenteel worden plannen ontwikkeld voor GRIP-III, waarbij ook de toediening van voeding in het algemeen en glucose in het bijzonder (gedeeltelijk) onder computerregulatie zouden moeten vallen. De integratie van glucose-, insuline- en kaliumtoediening in één systeem lijkt om meerdere redenen een nuttige en interessante volgende stap.Toekomst van computergestuurde therapieënComputergestuurde protocollen die duidelijke adviezen verstrekken over het te volgen beleid zullen in de komende jaren steeds vaker hun intrede doen op de Intensive Care. De diverse computerondersteunde glucoseregulatie systemen zijn daarvoor een zeer leerzaam voorbeeld. Begonnen moet worden met regulaties die berusten op een relatief eenvoudige feed- back principes. Er zijn diverse toepassingen op de Intensive Care te bedenken gezien de vele handelingen op de Intensive Care die berusten op feedback regulatie (verwarmen, koelen, kaliumsuppletie, ontwennen van de beademing, voeding, sedatie, et cetera). Op basis van vele de ervaringen van vele klinieken met diverse vormen van computerondersteuning en ook op basis van onze eigen ervaringen met GRIP zijn wij ervan overtuigd dat therapie hoofdzakelijk uitgevoerd door de verpleegkundige op basis van adviezen van de computer zeker toekomst heeft. Vanzelfsprekend dienen zulke systemen op een verstandige manier ingebed zijn in het zorgproces. Even belangrijk voor het welslagen is dat zulke systemen letterlijk gebruikersvriendelijk zijn. Na zorgvuldige implementatie kunnen zulke systemen de veiligheid, kwaliteit en waarschijnlijk ook de kosten van de intensieve zorg verder verbeteren.Literatuur- Rood E, Bosman RJ, Spoel JI van der , Taylor P, Zandstra DF. Use of a computerized guideline for glucose regulation in the intensive care unit improved both guideline adherence and glucose regulation. J Am Med Inform Assoc 2005;12:172-180.- Vogelzang M, Zijlstra F, Nijsten MW. Design and implementation of a GRIP: a computerized glucose control system at a surgical intensive care unit. BMC Med Inform Decis Mak 2005;5:38.- Vogelzang M, Loef BG, Regtien JG, Horst IC van der, Assen H van, Zijlstra F, Nijsten MW. Computer-assisted glucose control in critically ill patients. Intensive Care Med 2008;34:1421-1427.- Hoekstra M, Vogelzang M, Verbitskiy E, Nijsten MW. Health technology assessment review: Computerized glucose regulation in the intensive care unit ? how to create artificial control. Critical Care 2009;13:223.- Hoekstra M, Vogelzang M, Verbitskiy E, Nijsten MW. Hourly measurements not required for safe and effective glycemic control in the critically ill patient. Crit Care 2010;14:404.- Hoekstra M, Vogelzang M, Drost JT, Janse M, Loef BG, Horst IC van der, Zijlstra F, Nijsten MW. Implementation and evaluation of a nurse-centered computerized potassium regulation protocol in the intensive care unit--a before and after analysis. BMC Med Inform Decis Mak 2010;10:5.

InleidingBij ernstig zieke patiënten die op de Intensive Care (IC) zijn opgenomen komt hyperglycemie vaak voor, ook bij mensen zonder bekende diabetes. Deze hyperglycemie is voorbijgaand en wordt veroorzaakt door hormonale ontsporingen ten gevolge van de onderliggende ziekte, maar ook medicatie gedurende de opname zoals corticosteroïden draagt hieraan bij. De veranderde hormoonhuishouding zorgt vervolgens voor een verhoog- de aanmaak van glucose in de lever en toegenomen insulineresistentie, resulterend in hyperglycemie(1). In eerste instantie werd gedacht dat voor- bijgaande hyperglycemie tijdens ernstige ziekte onschadelijk was, maar al snel werd duidelijk dat patiënten zonder pre-existente diabetes die hyperglycemie ontwikkelden in het ziekenhuis een verhoogde kans hebben om dood te gaan(2). Deze bevinding suggereert dat het voordelig is om hyperglycemie door middel van insulinetherapie te behandelen, echter of dit echt zo is en hoe dit dan het beste moet gebeuren is nog onduidelijk. In dit stuk zullen we allereerst ingaan op de studies die het effect van intensieve insulinetherapie op mortaliteit hebben bestudeerd. Daarna zullen we het gebruik van continue subcutane glucosesensoren op de Intensive Care bespreken, wellicht een mogelijkheid om de glucose meer efficiënt en effectief te reguleren.Het nut van strakke glucoseregulatie op de Intensive CareIn 2001 publiceerden Van den Berghe en collega?s de resultaten van de eerste gerandomiseerde studie naar het effect van strakke glucoseregulatie door middel van intensieve insuline therapie in een chirurgische Intensive Care populatie(3). Deze resultaten lieten een geweldige daling in mortaliteit van 42% zien in de groep patiënten die behandeld was met intensieve insulinetherapie ten opzichte van conventionele behandeling (glucosetarget 4.4-6.1 versus 10.0-11.1 mmol/l). In een latere studie met pa- tiënten op een medische Intensive Care waren de resultaten iets minder overtuigend maar toch leek strakke regulatie nuttig, vooral bij patiënten die langer dan 5 dagen op de Intensive Care verbleven(4). Naar aanleiding van deze studies is strakke glucoseregulatie geïmplementeerd in de protocollen van de meeste Intensive Care?s. Twijfel over de reproduceerbaarheid van deze data ontstond na publicatie van de Normoglycaemia in Intensive Care Evaluation Survival Using Glucose Algorithm Regulation (NICE-SUGAR) studie in 2009. Deze studie rapporteerde een significante stijging in de mortaliteit in de groep die met intensieve insulinetherapie werd behandeld (glucosetarget 4.5-6.0 versus 8.0-10.0 mmol/l). Daar- voor waren er twee kleinere studies gepubliceerd die ook geen positief effect lieten zien van strakke glucoseregulatie (de Volume Substitution and Insulin Therapy in Severe Sepsis [VISEP](5) en de GluControl(6) studies). Een meta-analyse die al deze studies beoordeelde concludeerde dat intensieve insulinetherapie op dat moment geen algemeen nut heeft voor ernstig zieke patiënten(7). Hiermee is een impasse ontstaan. De eerder ge- noemde studies verschillen dusdanig van elkaar wat betreft glucosetarget van de conventionele groep, voedingsprotocol en mogelijk ook accuraatheid van de glucosebepalingen dat iedereen zijn eigen conclusie kan trek- ken. Er is wel consensus dat helemaal niets doen aan hyperglycemie schadelijk is voor IC- patiënten. Echter hoe strak gereguleerd moet worden is (nog) niet duidelijk. Een studie in de populatie van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) in Amsterdam biedt hier wellicht enige steun(8). Deze retrospectieve studie bekeek in een cohort van 2.435 patiënten de kans om dood te gaan bij verschillende gemiddelde glucosewaarden. Hieruit bleek dat gemiddelde glucosewaarden lager dan 7.0 mmol/l en hoger dan 9.0 mmol/l geassocieerd waren met een significant hogere kans op sterfte. Deze conclusie versterkt de gedachte dat hyperglycemie op een IC zeker behandeld moet worden, maar dat normoglycemie met een glucosetarget tussen de 4.4 en 6.1 mmol/l een stap te ver is. Interessant genoeg lijkt het effect van hyperglycemie en strakke glucose- regulatie anders te zijn bij patiënten op de Intensive Care met al bestaande diabetes mellitus (DM). Recente grote cohortstudies laten zien dat hyperglycemie in patiënten met diabetes mellitus niet geassocieerd is met een hogere kans op sterfte, dit in tegenstelling tot patiënten zonder diabetes mellitus(9,10). Ook lijken patiënten met diabetes mellitus minder of geen baat te hebben bij strakke glucoseregulatie door intensieve insulinetherapie(11). Deze bevindingen suggereren dat acute hyperglycemie door ernstige ziekte en chronische hyperglycemie bij diabetes mellitus twee verschillende zaken zijn en in de discussie over strakke glucoseregulatie zullen patiënten met diabetes mellitus als een aparte groep beschouwd moeten worden.

Naast hyperglycemie zijn andere glucose gerelateerde factoren van in- vloed op de sterftekans van Intensive Care patiënten. Het voorkomen van hypoglycemie lijkt geassocieerd met kans op sterfte onafhankelijk van de ernst van ziekte van de patiënt(12-14). Daarnaast is het gebleken dat het voorkomen van hypoglycemie toeneemt als je de glucosetarget verlaagt. Ook glucosevariabiliteit, het schommelen van glucosewaarden, draagt onafhankelijk van de gemiddelde glucose bij aan een slechte uitkomst van patiënten op een Intensive Care(15-17). Indien de glucosewaarden strak gereguleerd worden zonder hypoglycemieën zal dit juist afnemen.Een mogelijke rol voor continue glucose monitoring (CGM)Wat de glucosetarget op een Intensive Care ook zou moeten zijn, feit blijft dat er zicht moet zijn op de actuele bloedglucosewaarden van de pa- tiënt. Ook is een protocol nodig wat naar aanleiding van de deze actuele waarden een advies geeft over de stand van de insulinepomp om zo de bloedglucose tussen de gewenste waarden te houden. Op dit moment ge- beurt op vrijwel elke Intensive Care het meten van de bloedglucose hand- matig door middel van het nemen van een arterieel of capillair monster. Deze methode is tijdsintensief en hierdoor een belasting voor de verpleegkundigen. Zeker als de patiënt sterk schommelende, te hoge of juist te lage glucosewaarden heeft zal frequent gemeten moeten worden. Een ander belangrijk punt is dat er bij het doen van losse glucosebepalingen geen informatie beschikbaar is over de tussenliggende periode. Het is op deze manier mogelijk dat in de periode tussen twee losse glucosebepalingen juist ontsporingen optreden die gemist worden met mogelijk ernstige gevolgen. Angst voor het missen van bijvoorbeeld een hypoglycemie draagt dan ook vaak bij tot het moeilijk halen van een strakke glucosetarget.Een continue glucose monitoring (CGM) systeem met behulp van een glucosesensor zou een uitkomst kunnen bieden voor bovengeschetste problemen. De glucosewaarden worden met een CGM continu weergegeven op een scherm, wat de angst voor het missen van belangrijke informatie zoals een hypoglycemie zou kunnen doen verdwijnen en zo zou ook de verpleegkundige idealiter minder handelingen hoeven te verrichten. Ook kan CGM een rol hebben in het verminderen van glucosefluctuaties wat in deze patiëntengroep geassocieerd is met mortaliteit(15-17).Wat is een glucosesensorEen glucosesensor is een kleine flexibele canule, die met behulp van een naaldje in de huid wordt geplaatst, meestal in de buik ter hoogte van de navel, en niet direct in de bloedbaan. Een sensor is hierdoor afhankelijk van de uitwisseling van glucose in de interstitiële vloeistof (Figuur 1). Het algemene werkingsprincipe achter een glucosesensor is de omzetting van een glucoseconcentratie in een elektrisch stroompje door middel van het enzym glucose oxidase. Dit enzym zit geïncorporeerd in de tip van de sensor. Hoe hoger de glucoseconcentratie is, hoe groter het stroompje. Deze stroomgegevens worden vervolgens (draadloos) naar een ontvanger gezonden en op dit scherm weergegeven en af te lezen als glucoseconcentratie. Om de nauwkeurigheid van de sensor te waarborgen dient het CGM-systeem op een aantal momenten tijdens gebruik geijkt te worden aan de hand van een bloedglucosewaarde. Het systeem leert op deze ma- nier bij welke stroomwaarde welke glucosewaarde hoort. Aangezien er een wondreactie plaatsvindt na het plaatsen van de sensor verandert dit over de tijd, zodat herijken noodzakelijk is. Hoe vaak en wanneer dit dient te gebeuren hangt af van het type CGM-systeem, maar wisselt tus- sen 3 en 4 keer de eerste 24 uren en tussen 1 en 2 keer de opvolgende dagen. Door de continue weergave is het mogelijk om stijgen en dalen van glucosewaarden in beeld te brengen. Een alarm kan ingesteld worden om te waarschuwen voor waarden buiten een van te voren ingestelde range. Op deze manier kan er meteen ingegrepen worden als van een van te voren ingestelde range afgeweken wordt. Op dit moment zijn er een drietal CGM-systemen van verschillende firma?s op de markt die actuele glucosewaarden elke 1-5 minuten weergeven en zijn uitgerust met een alarm- functie voor hypo- en hyperglycemie: de Guardian Real-Time (Medtronic MiniMed, Inc., Northridge, CA), de FreeStyle Navigator (Abbott Diabetes Care, Alameda, CA) en de Dexcom SEVEN (DexCom, San Diego, CA) (Figuur 2).Werkzaamheid van glucosesensoren op de Intensive CareAls je wilt kunnen varen op een geautomatiseerde meting, is het nodig dat deze goed gevalideerd en betrouwbaar is gebleken. In het geval van een CGM betekent dit dat er het liefst geen verschil mag zijn tussen de glucosewaarde die de sensor aangeeft en de werkelijke bloedglucose- waarde. Indien er wel een discrepantie tussen beide waarden bestaat kan dit leiden tot bijvoorbeeld het missen van een hypoglycemie of zelfs het behandelen van een irreële hyperglycemie met een hypoglycemie als resultaat. In de diabeteszorg is al veel ervaring met continue meters en glucosesensoren opgedaan. Uit onderzoek is gebleken dat CGM door middel van een sensor, in het bijzonder in patiënten met type 1 diabetes, helpt in het verlagen van de bloedglucosewaarden(18). Op de Intensive Care is veel minder ervaring met CGM al zou het, zoals hierboven beschreven, moge- lijk een waardevolle aanvulling van de zorgmogelijkheden zijn. Het grootste probleem bij het gebruik van CGM bij ernstig zieke mensen lijkt de betrouwbaarheid van de sensor(19). Een glucosesensor is afhankelijk van de uitwisseling van glucose tussen de bloedbaan en het vetweefsel en dit is bij ernstig zieke patiënten gestoord(20). Dit is een mogelijke reden voor de verminderde betrouwbaarheid van een in de huid geplaatste glucosesensor. Voornamelijk in de extreme gebieden, hypo- en hyperglycemie, zijn de afwijkingen van de sensorwaarde ten opzichte van de referentiewaarde (nog) te groot, wat zou kunnen leiden tot verkeerde beslissingen. Het is überhaupt een belangrijk discussiepunt wat een acceptabele afwijking is. Afwijkingen tussen sensor- en werkelijke glucosewaarde die voor patiënten met diabetes nog acceptabel zijn, zouden te groot kunnen zijn voor ernstig zieke patiënten. Bijvoorbeeld het missen van een hypoglycemie kan in deze groep desastreuze gevolgen hebben aangezien een gesedeerde patiënt dit niet kan aangeven en een hypoglycemie vergroot de kans op een slechte uitkomst(12-14). Op dit moment is er één stu- die verricht die op de Intensive Care het effect van CGM op glycemische controle en het risico op hypoglycemie vergeleken heeft met een standaardbehandeling, arteriële glucosebepalingen volgens een protocol(21). Uit dit onderzoek bleek dat CGM het absolute aantal hypoglycemieën inderdaad verminderde. De glycemische controle verbeterde echter niet. Er zullen meer gerandomiseerde studies gedaan moeten worden om dit resultaat te bevestigen en om te kijken of er ook een effect is op de sterftekans van de patiënten.ConclusieStrakke glucoseregulatie is belangrijk bij ernstig zieke patiënten op een Intensive Care. Er is echter nog onduidelijkheid over hoe strak deze regulatie moet zijn. Om glucosewaarden binnen een gestelde range te houden en zo hypoglycemie en glucosevariabiliteit te verminderen lijkt een rol voor continue glucose monitoring (CGM) weggelegd. Met de mogelijk- heden van CGM is het mogelijk eerder in te grijpen als de glucosewaar- den ontsporen. Verder onderzoek is nodig om bij ernstig zieke patiënten de betrouwbaarheid van de beschikbare sensoren te beoordelen en ook zullen gerandomiseerde studies zullen moeten uitwijzen of het gebruik van CGM op de Intensive Care ook daadwerkelijk leidt tot een verbeterde glucoseregulatie met een minder aantal hypoglycemieën, minder schommelingen in de glucosewaarden en minder mortaliteit.

Literatuur1. Dungan KM, Braithwaite SS, Preiser JC. Stress hyperglycaemia. The Lancet 2009;373:1798-1807.2. Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE. Hyper- glycemia: An Independent Marker of In-Hospital Mortality in Patients with Undiag- nosed Diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978-982.3. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients. N Engl J Med 2001;345:1359-1367.4. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al. Intensive Insulin Therapy in the Medical ICU. N Engl J Med 2006;354:449-461.5. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Intensive Insulin Therapy and Pentastarch Re- suscitation in Severe Sepsis. N Engl J Med 2008;358:125-139.6. Preiser JC, Devos P, Ruiz-Santana S, et al. A prospective randomised multi-centre controlled trial on tight glucose control by intensive insulin therapy in adult intensive care units: the Glucontrol study. Intensive Care Medicine 2009;E-pub 28 july.7. Griesdale DEG, de Souza RJ, Dam RM van, et al. Intensive insulin therapy and mortal- ity among critically ill patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data. CMAJ: Canadian Medical Association Journal 2009;180:821-827.8. Siegelaar S, Hermanides J, Oudemans- vanStraaten H, et al. Mean glucose during ICU admission is relatied to mortality by a U-shaped curve; implications for clinical care. Annual meeting NVDO, Doorwerth, the Netherlands 2009;abstract.9. Egi M, Bellomo R, Stachowski E, et al. Blood glucose concentration and outcome of critical illness: the impact of diabetes. Crit Care Med 2008;36:2249-2255.10. Stegenga ME, Vincent JL, Vail GM, et al. Diabetes does not alter mortality or hemo- static and inflammatory responses in patients with severe sepsis. Crit Care Med 2010;38:539-545.11. Van den Berghe G, Wilmer A, Milants I, et al. Intensive Insulin Therapy in Mixed Med- ical/Surgical Intensive Care Units. Diabetes 2006;55:3151-3159.12. Bagshaw S, Bellomo R, Jacka M, et al. The impact of early hypoglycemia and blood glucose variability on outcome in critical illness. Critical Care 2009;13:R91.13. Hoekstra J, Hermanides J, Bosman R, et al. Hypoglycaemia is related to mortality in the ICU. Diabetologia 2009;52:Suppl1:S237 (40-PS), Abstract.14. Krinsley JS, Grover A. Severe hypoglycemia in critically ill patients: Risk factors and outcomes. Critical Care Medicine 2007;35:2262-2267.15. Egi M, Bellomo R, Stachowski E, French C, Hart G. Variability of blood glucose con- centration and short-term mortality in critically ill patients. Anesthesiology 2006;105:244-252.16. Hermanides J, Vriesendorp T, Bosman R, Zandstra D, Hoekstra J, Vries J de. Glucose variability is associated with intensive care unit mortality. Crit Care Med 2010;38:838- 842.17. Krinsley J. Glycemic variability: A strong independent predictor of mortality in critical ill patients. Crit Care Med 2008;36:3008-3013.18. Tamborlane WV, Beck RW, Bode BW, et al. Continuous glucose monitoring and inten- sive treatment of type 1 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1464-1476.19. Price GC, Stevenson K, Walsh TS. Evaluation of a continuous glucose monitor in an unselected general intensive care population. Crit Care Resusc 2008;10:209-216.20. Lourido J, Ederoth P, Sundvall N, Ungerstedt U, Nordstrom CH. Correlation between blood glucose concentration and glucose concentration in subcutaneous adipose tissue evaluated with microdialysis during intensive care. Scand J Clin Lab Invest 2002;62:285-292.21. Holzinger U, Warszawska J, Kitzberger R, et al. Real time continuous glucose monitor- ing in critically ill patients - a prospective, randomized trial. Diabetes Care 2009

Kwaliteit van zorg

Behalve dat je als hulpverlener de intentie hebt om pijn bij patiënten te voorkomen of beperken, strookt het hebben van pijn niet met de kwaliteit van zorg die wordt nagestreefd.

Uit onderzoek blijkt dat patiënten op een ICU matige tot ernstige pijn ervaart tijdens het verblijf op een ICU(1). Daarnaast hebben 40-70% van de patiënten die een operatie hebben ondergaan postoperatief matige tot zeer ernstige pijn(2). Het lijkt erop dat we op de IC te maken hebben met een grote groep patiënten die pijn heeft. Als we ons inleven in de situatie van een IC-patiënt dan kan iedere verpleegkundige en arts zich hier wel iets bij voorstellen. Als patiënt lig je langdurig stil in een bed, bewegen gaat moeilijk door oedemen, of helemaal niet door polyneuropathie. Ingrepen als bronchiaal toilet, wondverzorging en draaien zijn bewezen pijnlijke handelingen(2). Daarnaast heeft pijn ook ongewenste gevolgen. Onbehandelde pijn leidt tot een verhoging van catecholamine en stress hormoon spiegels. Pijn na thoracale of grote abdominale operaties draagt bij aan het ontwikkelen van een gestoorde ademhalingsfunctie waardoor zich postoperatieve pulmonale complicaties kunnen voordoen, zoals sputumretentie en atelectase. Pijn brengt een stimulering van het sympatisch systeem met zich mee met kenmerken als hypertensie, tachycardie, tachypnoe en toegenomen myocardcontractiliteit. De zuurstofbehoefte neemt hierdoor toe en daarmee de kans op myocardischemie. Ook het gastro-intestinale en renale systeem, bloedstolling en immuunfuncties kunnen nadelig worden beïnvloed door pijn. Tot slot leidt postoperatieve pijn tot een verlengde opnameduur(3). Het lijkt erop dat niet alleen de patiënt ge- baat is bij adequate pijnstilling, maar ook de organisatie, efficiency en effectiviteit, van zorg in het algemeen. Diverse instellingen hebben de behandeling van pijn dan ook als aandachtsgebied. In het veiligheidsmanagementsysteem (VMS), het veiligheidsprogramma voor Nederlandse ziekenhuizen, heeft het meten van pijn als een van de kwaliteitsindicatoren opgesteld. Het streven is om vanaf 2012 bij iedere klinisch opgenomen patiënt drie keer in 24 uur een pijnscore af te nemen(4). Ook de Inspectie voor Gezondheidszorg (IGZ) heeft het adequaat behandelen van postoperatieve pijn als een van de prestatie indicatoren gemaakt. De Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC) geeft aan dat de behandeling van pijn, angst en onrust bij patiënten op de IC een integraal onderdeel van het kwaliteitsbeleid dient te zijn. In 2010 is een nieuwe richt- lijn uitgekomen ten aanzien van sedatie en pijnstilling op een IC(5). Hierin wordt als belangrijk aandachtspunt bij sedatie en analgesie genoemd het dagelijks multidisciplinair (medisch en verpleegkundig) evalueren van de mate van de toestand van de patiënt. Om deze doelstellingen in de praktijk te realiseren zijn gestandaardiseerde pijnmetingen en een goede organisatie van de pijnbehandeling noodzakelijk(6). Hoe meet je nu pijn bij een patiënt op de ICU?Meetinstrumenten voor pijn

Numeric Rating Scale (NRS)

De NRS is de gouden standaard voor patiënten die in staat lijken te zijn helder en adequaat te communiceren(6) Als verpleegkundige vraag je je patiënt om zijn/haar pijn een cijfer te geven. Hierbij is 0 geen pijn en 10 de meest erge pijn die iemand zich kan voorstellen. De schaal sluit aan bij een belangrijke definitie van pijn die in de jaren?70 door een verpleeg- kundige is opgesteld: ?pijn is wat de degene die het ervaart zegt dat het is, en doet zich voor wanneer en waar deze persoon dat zegt?(7). De NRS kun je op verschillende momenten vragen aan de patiënt. Voor tijdens of na bepaalde handelingen. Op deze manier kun je een duidelijk beeld krijgen van het verloop en het effect van interventies die zijn gedaan.

Figuur 1. Aantal patiënten met FN dat per jaar wordt opgenomen in het BWC Beverwijk in de periode 1997 tot en met 2008.Fasciitis necroticans

Fasciitis necroticans is een zich snel uitbreidende infectieuze ontstekingsreactie van de spierfascie, leidend tot necrose van de fascie, het subcutane vetweefsel en de overliggende huid. Het ziektebeeld is eerder gerelateerd aan myositis necroticans dan aan erysipelas, cellulitis en impetigo. Op grond van de lokalisatie wordt een aantal vormen onderscheiden: Fournier?s gangreen voor fasciitis van het genitaal en het perineum en Meleney?s gangreen voor fasciitis van de buikwand veroorzaakt door he- molytische streptococcen. Het ziektebeeld is al 500 jaar BC beschreven door Hippocrates. Eind negentiende en begin twintigste eeuw is er met enige regelmaat over gepubliceerd. In de jaren 90 van de vorige eeuw stond de ziekte regelmatig is de publieke belangstelling vanwege het dramatische beloop van de infectie bij tevoren gezonde mensen. De verwekker kreeg de naam: ?vleesetende bacterie?. Aanvankelijk werd aangenomen dat het om een monomicrobiële infectie ging. In de jaren 80 van de vorige eeuw werd in een aantal klinische studies aangetoond, dat in het merendeel van de gevallen er sprake was van een synergistische combinatie van meerdere bacteriën. Op grond van de microbiologie kunnen vier type fasciitis necroticans worden onderscheiden (Tabel 1).  Tabel 1. Typen van FN, etiologie, veroorzakende micro-organismen, het klinisch beeld en de mortaliteit.

Type I (polymicrobieel/synergistisch)

Vormt 80% van de gevallen van FN. In wondkweken wordt een mengsel gevonden van anaërobe, aërobe en facultatief anaërobe bacteriën, zoals E. coli, Pseudomonas species en Bacteroïdes. Deze vorm komt voor bij immuungecompromiteerde volwassenen met onderliggende abdominale pathologie en na buikoperaties. Daarnaast wordt deze vorm gezien bij im- muungecompromiteerde kinderen. Het gangreen van Fournier is in 80% van de gevallen een vorm van een type I FN en wordt meestal veroorzaakt door bacteriën uit het laatste deel van de darm en het perineum.

Risicofactoren

Met name de patiënten met een insuline afhankelijke diabetes mellitus hebben een vertraagde of verminderde wondgenezing. Van belang is dan ook om postoperatief de bloedsuikers zo goed mogelijk te reguleren, wat na een hartchirurgische ingreep erg lastig kan zijn. Is de patiënt dan ook nog morbide adipeus (wat vaak samen gaat met een type II diabetes mellitus), dan is de kans op een wondinfectie zeker aanwezig. Ook patiënten met ernstig COPD, die postoperatief bronchospastisch zijn en veel bronchiaal slijm hebben (veel hoesten), hebben een verhoogde kans op het ?kapot hoesten? van het sternum. Hierdoor ontstaat een sternumdehiscentie met vaak een diepe sternuminfectie als gevolg. Wordt als chirurgische techniek bij een bypass operatie (CABG) bij een patiënt met genoemde risicofactoren dan ook nog de rechter en de linker arteria mammaria als graft materiaal gebruikt, dan is deze combinatie bijna een garantie voor een mediastinitis. We weten dat als we alleen de linker arteria mammaria (LIMA) gebruiken dat niet het geval is. Bij gebruik van beide borstslagaders komt echter de doorbloeding van het stenum in het gedrang, waardoor verminderde genezing plaatsvindt van het doorgezaagde sternum.

Kliniek

De diagnose van een oppervlakkig sternuminfect is eenvoudiger dan van een mediastinitis. Een oppervlakkige infectie laat vaak alle klassieke infectietekenen zien, zoals rubor, calor en dolor. De sternumwond wordt rood, is soms wat pijnlijker en vaak is er ook sprake van afscheiding van wondvocht. Meestal doet dit zich voor aan de caudale zijde van het sternotomie litteken. Deze klinische verschijnselen doen zich voor tussen de 7 en 10 dagen postoperatief. In deze zelfde fase kan zich ook een mediastinitis ontwikkelen, welke moeilijker is te diagnosticeren. Een oppervlakkige infectie kan zich soms ontwikkelen tot een diepe sternale infectie. De patiënt wordt dan zieker, ontwikkelt koorts en in de laboratoriumuitslagen zien we gestaag de infectieparameters stijgen. Met name het C-reactieve proteine (CRP) is een goede parameter voor een postoperatieve wondinfectie. Het CRP stijgt dan meestal boven de 250 mg/l, alhoewel dat geen objectieve waarde is. Ook een leucocytose kan een aanwijzing zijn voor een mediastinitis. Patiënten kunnen ook klagen dat de sternumwond pijnlijker is geworden en dat ze het voelen of horen ?kraken? in de borst. Dit is een teken dat een sternumdehiscentie is opgetreden. Dat betekent dat de staaldraden door het ontstoken bot zijn gescheurd (vaak na een hevige hoestbui) of dat de staaldraden zijn gebroken. Ook bij een diepe wondinfectie van het sternum zien we vrijwel altijd een spontane wonddehiscentie waarbij zich caudaal wondvocht ontlast uit het mediastinum. Dit vocht dient altijd te worden gekweekt om zo de verwekker te kunnen isoleren om zo de antibiotische behandeling snel te kunnen starten. Tevens dienen bloedkweken te worden afgenomen. De meest beken- de verwekker is de Staphylococcus Aureus, die in ongeveer 90% van de gevallen de verwekker is van de mediastinitis. Bij verdenking is dan ook de keuze van het antibioticum gericht op deze verwekker. Er wordt intraveneus gestart met Flucloxacilline of Clindamycine (wat een uitstekende boten weefselpenetratie heeft). Is er sprake van dehiscentie van het sternum, sterke klinische verdenking op een mediastinitis, positieve wondkweken, verhoogde infectieparameters of een combinatie hiervan, dan wordt besloten tot openen van de sternumwond en openen van het sternum. Behandeling

De basis van de behandeling van mediastinitis is uiteraard antibiotische behandeling, gevolgd door draineren van het mediastinum. Dat betekent dat tegenwoordig bij verdenking op een diepe sternale infectie al snel de sternumwond en het sternum worden geopend om zo de wond te kunnen draineren. Op de operatiekamer wordt de wond geopend en alle staaldraden verwijderd. Alle corpora aliena houden namelijk de infectie in stand. Op de operatiekamer wordt dan een VACTM behandeling gestart. Dit is een steriel wondverband dat tussen de sternumhelften en in de geopende sternumwond wordt geplaatst. Dit wondverband of VACTM spons genoemd, wordt vacuüm afgeplakt en nadien aangesloten op een vacuüm- pomp die een continue zuigkracht van 125 mm Hg uitoefent op de spons en dus ook op de wondranden. Op deze wijze ontstaat een ideaal milieu voor de wondgenezing: bewezen is dat een negatief vacuüm de wondgenezing bevorderd doordat de wond wordt aangezet tot angiogenese en gestimuleerd wordt tot aanmaak van collageen. Dat houdt in dat de doorbloeding van de wond toeneemt en dat granulatieweefsel sneller wordt gevormd in de wond. Ook is de wond afgesloten van de buitenwereld, zodat secundaire infecties moeilijker kunnen plaatsvinden. Een prettige bijkomstigheid van de VACTM behandeling is dat de thorax wordt gestabiliseerd door de negatieve druk in de VACTM spons. Hierdoor wordt de ademhaling efficiënter en eenvoudiger voor de patiënt. In de Isala klinieken in Zwolle wordt het wondverband driemaal per week gewisseld. Dit is om de vieze en verzadigde VACTMspons te verwisselen, maar ook om de wond te beoordelen en om een wondkweek af te nemen. Dit gebeurt door de zaalarts of de thoraxchirurg, maar kan ook door de verpleging worden gedaan. In het laatste geval is het wellicht wijs om wel wekelijks de behandelend thoraxchirurg de wond mee te laten verzorgen, zodat de wondgenezingstendens in de tijd kan worden beoordeeld door een en de- zelfde persoon. Indien de wondkweken driemaal achter elkaar negatief zijn (dus in een periode van een week) en de infectieparameters vrijwel zijn genormaliseerd, wordt besloten om de sternumwond en eventueel het sternum chirurgisch secundair te sluiten. Heel zelden wordt de sternumwond niet gesloten en wordt de VACTM behandeling met hulp van de specialistische thuiszorg in de thuissituatie voortgezet. De patiënt komt dan wekelijks of tweewekelijks op onze postoperatieve polikliniek om de wond te laten beoordelen, liefst door één en dezelfde thoraxchirurg of physician assistant. We streven er echter altijd naar om het sternum en de weke delen van de sternumwond secundair te sluiten. Indien de sternumkwaliteit echter zo slecht of dat het sternum dusdanig gefractureerd is (?knochen salat?), dat secundaire sluiting van het sternum niet mogelijk is, wordt alleen een dubbelzijdige myoplastiek verricht van de musculus pectoralis major. Dit kan door de thoraxchirurg zelf worden verricht. In sommige gevallen wordt de plastisch chirurg te hulp gevraagd bij een uitgebreide myoplastiek (dat wil zeggen dat de musculi pectorals wordt gebruikt) of indien er een gesteelde spierlap wordt gebruikt om het defect in de borst op te vullen. Dit alles gebeurt nog onder een antibiotische paraplu en deze antibiotische behandeling wordt tot zeker een week na secundaire sluiting van de wond voortgezet. Na staken van de antibiotica blijft de patiënt nog drie tot vijf dagen in de kliniek opgenomen en worden de infectieparameters gecontroleerd. Pas indien alle variabelen in de richting wijzen van een goede genezing van de mediastinitis wordt de patiënt naar huis ontslagen. Al met al spreken we hier wel van een zeer langdurige behandeling van een diepe sternuminfectie waarbij de patiënt ongeveer vier tot zes weken na openen drainage van de sternumwond opgenomen moet blijven. Ook psychologische ondersteuning is tijdens deze moeilijke klinische fase erg belangrijk.