Metabool

Indicatie

Protocollair wordt er op de tweede en de vijfde dag na open hart chirurgie een x-thorax gemaakt. daarnaast wordt op indicatie een x-thorax gemaakt. Wanneer op indicatie een x-thorax aangevraagd wordt, is dit veelal bij klachten van dyspneu bij de patiënt. Als de negatieve druk in de thorax verstoord is, dus wanneer een pneumothorax of een aanzienlijke hoeveelheid effusie op de x-thorax te zien is, is er altijd een indicatie voor drainage. Het doel van deze drainage is evacuatie van het vocht of het bereiken van een normale druk intrathoracaal. de locatie van de drain is afhankelijk van het doel van de drainage. Wanneer een pneumothorax ontlast wordt, wordt de drain in de tweede intercostaalruimte, midclaviculair geplaatst. Bij pleurale effusie kan de drain op verschillende locaties geplaatst worden. als richtlijn op de afdeling cardiothoracale chirurgie wordt ongeveer twee vingers onder de scapulapunt gemeten. Punctie kan dan meer of minder lateraal gedaan worden. Een patiënt heeft zo minder klachten bij liggende houding wanneer de drain lateraal geplaatst wordt.

 

Anatomie

Voor het plaatsen van de drain, is het belangrijk globaal de anatomie voor ogen te hebben. dit geeft een beeld bij wat er mis kan gaan tijdens het plaatsen van een thoraxdrain. de thoraxwand wordt gevormd door oppervlakkige spieren en botten, caudaal is de thorax naar de buikholte toe begrensd door het diafragma. de botten, voornamelijk sternum, ribben en wervels, vormen een beschermende ?thoracale kooi? voor de belangrijke structuren in de thorax. De intercostaalruimten zijn verbonden door intercostaal spieren (musculus intercostalis internus en de musculus intercostalis externus). De buitenste tussenribspieren vergroten de thoracale capaciteit. de binnenste tussenribspieren verkleinen deze weer bij een ademhaling. Wanneer het diafragma wordt gestimuleerd, beweegt deze naar beneden (= inademing). Tegelijkertijd zorgen de buitenste tussenribspieren voor een vergroting van de thorax. hierdoor zal de intrapulmonale druk verkleinen, waardoor lucht de long in stroomt. Bij ontspannen van het diafragma en de buitenste tussenribspieren zal lucht weer buiten het lichaam worden verplaatst (= uitademing). De thorax is onder te verdelen in drie grote onderdelen, namelijk de beide longen en het mediastinum. Het mediastinum (de ruimte tussen de beide longen) bestaat uit het hart, de grote vaten, delen van de trachea en de slokdarm. de longen bestaan uit luchtwegen (de trachea en bronchi). Deze splitsen zich in kleiner en kleiner wordende takken, welke uiteindelijk eindigen in de aveoli. Hier vindt de uitwisseling van ademhalingsgassen plaats. De pleura is een vochtafscheidend membraan dat de afscheiding vormt tussen de longen de borstholte. De viscerale pleura bekleedt het oppervlak van de long (longvlies), de pariëtale pleura is een bindweefsel dat vast zit aan de binnenkant van de thoraxwand (borstvlies). De pleurale ruimte bevat een dunne laag pleuravocht wat als ?smeermiddel? wordt gebruikt bij ademhaling. Door een continue negatieve druk in de pleurale ruimte blijven de longen ontplooid en blijft de long tegen de thorax geplakt.

Continue reading
  28 Hits

Citraat CVVH, Veilig en simpel

Eigenschappen van citraat

Citraat (citroenzuur) is een normaal in het lichaam voorkomende stof. Het wordt gevormd uit de acetylgroep van acetyl co-enzym a (acetyl Coa; is een afbraakproduct van onder meer glucose) en oxaalazijnzuur (is het eindproduct van de citroenzuurcyclus). Citroenzuur is het begin van de citroenzuurcyclus. een van de eigenschappen van citraat is dat het vrije Calcium-ionen (Ca2+) en magnesium (mg2+) bindt. Deze eigenschap wordt gebruikt voor de regionale antistolling van de extracorporele circu- latie bij CVVH. Vóór het filter wordt citraat geïnfundeerd. Dit bindt het calcium in het bloed. in het filter ontstaat dan een zéér lage concentratie van het actieve vrije calcium. Calcium is nodig voor de activatie van di- verse stollingsfactoren. Door het wegvangen van het vrije calcium komt de stolling in het filter niet op gang. eenmaal terug in het lichaam wordt het citraat in de lever, de spieren en de nieren binnen zeer korte tijd gemetaboliseerd. Het door citraat gebonden calcium komt weer vrij wanneer het citraat wordt omgezet. De lage concentratie vrij calcium in het relatief kleine bloed volume van het extracorporele circuit heeft, eenmaal terug in het lichaam, uiteindelijk weinig effect op de calciumconcentratie in het relatief grote volume aan centraal veneus bloed. De stolling in het lichaam wordt dus niet beïnvloed. een voorwaarde is wel dat de lever goed moet functioneren en dat de spieren goed doorbloed dienen te zijn. Bij leverinsufficiëntie of zeer slechte perifere circulatie kan de omzetting van citraat afnemen en kan er acidose (citraat-toxiciteit) optreden. De acidose die dan ontstaat komt aan de ene kant door het citraat zelf, maar de belangrijkste oorzaak is waarschijnlijk het feit dat er bicarbonaatver- lies is door ultrafiltratie én er geen compensatie is daarvoor omdat het citraat niet wordt afgebroken tot bicarbonaat. Daarnaast zal bij een verhoogd citraat het vrije calcium in het bloed verlaagd zijn (gebonden door citraat).

Toepassing citraat bij CVVH (post-dilutie)

Op menig intensive Care afdeling wordt citraat CVVH in een post-dilutie setting toegepast. Vlak voordat het bloed door het filter stroomt, wordt hieraan citraat 13% (500 mmol/l) toegevoegd met een snelheid van bijvoorbeeld 70 ml/uur (= 35 mmol/uur), als de bloedflow 200 ml/min is (dit is meestal de stan- daardsituatie). De concentratie aan citraat die men in het filter dient te re- aliseren om voldoende ontstolling te realiseren, is ca. 4 mmol/l. indien er 70 ml citraat per uur wordt gegeven, dient er ook 70 cc extra onttrokken te worden om de nulbalans te behouden. na het filter wordt substitutie- vloeistof geïnfundeerd (post-dilutie = sH 44-Hep Deel i). afhankelijk van de hoeveelheid toegediende substitutievloeistof (en dus van de ultra- filtratie snelheid) zal er méér of minder citraat geklaard worden. Hoe meer substitutievloeistof wordt gegeven, hoe meer citraat er geklaard wordt. Deze verlaagde citraatspiegel leidt tot afname van de ontstollingseigenschappen in het filter én ook tot minder buffer bij de patiënt. Deze substitutievloeistof is overigens buffervrij, aangezien de citraat die voor het filter wordt toegediend, fungeert als buffer. let op: 1 deel citraat wordt in het lichaam omgezet in 3 delen bicarbonaat. gezien het hoge natriumgehalte van citraat is de natriumconcentratie in deze substitutie-vloeistof verlaagd. Zodra de citraat is gemetaboliseerd, komt ook het natrium vrij waardoor er fysiologische waarden (circa 140 mmol/l) in het lichaam worden bereikt. tevens zit in de substitutievloeistof calcium waardoor het verlies van calcium met het ultrafiltraat, gebonden aan citraat, teniet wordt gedaan. Over het algemeen is deze hoeveelheid calcium voldoende om geen hypocalcïemie te ontwikkelen. indien dit wel het geval is, kan extra calcium aan de patiënt worden toegediend. Veelal wordt de citraat middels een losse pomp toegediend. Hieraan kleven praktische bezwaren vanwege het gevaar dat de citraat doorloopt op het moment dat de bloedpomp van de machine stopt. Het kan ook anders.

 

Continue reading
  49 Hits

De intra-aortale ballonpomp op de ICU

De normale bloeddrukcurve

De normale bloeddrukcurve uitgezet tegen de tijd (Figuur 1) wordt gekenmerkt door een oplopende druk vanaf het begin van de systole (?up-stroke?). De steilheid van de curve is een maat voor de contractiliteit van het hart. op de top van de curve is er een maximale drukopbouw en uitdrijving van bloed uit de linker ventrikel in de aorta. tijdens het afnemen van de druk gaat op een goed moment de aortaklep dicht. Dit is te zien in de bloeddrukcurve als een hobbel (?notch?). op dat moment is de systole afgelopen en begint de diastole. De bloeddruk in de aorta neemt tijdens de diastole geleidelijk verder af tot een nieuwe systole aanvangt.Figuur 1. Normale bloeddrukcurve. 

De bloeddrukcurve tijdens intra-aortale ballon tegenpulsatie

Het is de bedoeling dat de intra-aortale ballonpomp opblaast in de diastole en op die manier het bloed enerzijds voortstuwt naar distaal en anderzijds terugstuwt naar de carotiden en naar de coronairen. omdat de diastole begint bij het sluiten van de aortaklep, moet de ballon opblazen op het moment dat de notch in de aortacurve ontstaat (Figuur 2). Door opblazen van de ballon (insufflatie) neemt dan de druk in de aorta toe tijdens diastole. bij een goed ingestelde intra-aortale ballonpomp ledigt de ballon zich weer (desufflatie) zodanig dat bij het begin van de systole de ballon leeg is (Figuur 2). Figuur 2. Bloeddrukcurve tijdens een goed ingestelde intra-aortale ballonpomp (goede insufflatie en desufflatie).

 

Continue reading
  43 Hits

Telemedicine in de Nederlandse IC organisatie

Teleconferencing, teleconsulting, telemedicine

Tele-verbindingen hebben zich ontwikkeld van de ?gewone? telefoon naar toepassingen met meer informatie om een completer overzicht te geven. Het gebruik van deze mogelijkheden om intensive care geneeskunde te ondersteunen vanuit een ruimte waar dit mogelijk is noemen we de tele-intensive care (tele-ic). onder deze paraplu vallen verschillende entiteiten: Teleconferencing is in feite niet meer dan een telefoon met beeld, al dan niet in een ruimte waar meerdere personen deel kunnen nemen aan de conferentie. Hierbij is men afhankelijk van informatie die via spraak wordt doorgegeven, aangevuld met eventueel in beeld te tonen andere informatiebronnen. Het elkaar zien voegt enorm veel toe aan een gesprek. een blik kan soms immers meer zeggen dan duizend woorden. 

Bij teleconsulting bestaat er naast een audio-video verbinding, zoals bij teleconferencing, additioneel een verbinding met patiëntendata. deze patiëntendata kan zich in een ziekenhuisinformatiesysteem bevinden, maar de voorkeur gaat uit naar een elektronisch Patiënten dossier (EPD, voorheen werd Patiënt data management systeem (PDMS) als term gebruikt). de toegevoegde waarde hiervan is dat de consulterende arts zich op basis van de gegevens een eigen oordeel kan vormen door eigen interpretatie van de data. de mate waarin dit kan is natuurlijk afhankelijk van de uitgebreidheid van data die toegankelijk is. Teleconsulting is door de toegevoegde waarde van eigen interpretatie van data een inhoudelijk beter instrument voor consultatie dan teleconferencing. In principe zijn de meningen van de geconsulteerden adviezen aan het team van behandelaars. de behandelaars blijven echter zelf volledige verantwoordelijkheid dragen voor de behandeling van de patiënten op de intensive care. Tele- medicine gaat nog een stap verder dan teleconsulting in de verantwoordelijkheidsverdeling. In principe draagt de tele-intensivist of desgewenst de tele-verpleegkundige, directe verantwoordelijkheden in de behandeling van de betrokken patiënten. om die verantwoordelijkheid mogelijk te maken is een geavanceerd EDP noodzakelijk waarbij alle benodigde informatie van de patiënt snel en continu, dus real-time beschikbaar is. Een EPD dat dit niet kan bieden is ongeschikt om telemedicine te ondersteunen. naast het EPD is ook een twee-richting audio-video verbinding per patiënt noodzakelijk (Figuur 1), waar bij teleconsulting nog een tele-conferencing systeem in een bespreekkamer voldoende zou kunnen zijn. Het bedside audio-video systeem moet een dusdanige kwaliteit hebben dat de patiënt, de apparatuur, en het overige in de kamer diep ingezoomd bekeken kan worden. De beeld- en geluidkwaliteit moet hoogwaardig zijn. Figuur 1. De Tele-Intensive Care in gebruik voor telemedicine.

 

Systemen binnen de tele-Intensive Care

Continue reading
  30 Hits

Extracorporele behandeling van intoxicaties

Indicatie

Het gebruik van extracorporele technieken bij de behandeling van intoxicaties is gerechtvaardigd wanneer er sprake is van een ernstige intoxicatie en wanneer de eliminatie van het toxine met tenminste 30% kan worden verhoogd door een extracorporele techniek te gebruiken (Tabel 1)(2). Of een toxine met behulp van een extracorporele techniek verwijderd kan worden, hangt af van de eigenschappen van het toxine en van de gebruik- te techniek (Tabel 2). Omdat bijna de helft van alle intoxicaties voorkomt bij kinderen(3), is het belangrijk om te weten welke stoffen toxisch zijn voor kinderen, zelfs in lage dosering (Tabel 3)(4,5).  Tabel 1. Kenmerken van ernstige toxiciteit.

Tabel 2. Eigenschappen noodzakelijk voor extracorporele eliminatie.  Tabel 3. Stoffen die zelfs in lage dosering dodelijk kunnen zijn voor kinderen. 

Technieken

Continue reading
  30 Hits

Trauma

Doel uitwendige pacemaker

Patiënten na een hartinfarct of hartchirurgie kunnen op basis van ischemie of oedeem geleidingsstoornissen ontwikkelen (1ste, 2de of 3de graads AV-block). Wanneer deze geleidingsstoornissen gepaard gaan met hemodynamische instabiliteit, kan een tijdelijk uitwendige pacemaker uitkomst bieden (2). Met de uitwendige pacemaker (afhankelijk van type) kan je (3):

1.de PQ-tijd optimaliseren;

2.de hartfrequentie beïnvloeden (atriaal-ventriculair);

3.de totale prikkelgeleiding overnemen.

Continue reading
  38 Hits

Dossier

Doel uitwendige pacemaker Patiënten na een hartinfarct of hartchirurgie kunnen op basis van ischemie of oedeem geleiding...
Continue reading
  31 Hits

De uitwendige pacemaker

Doel uitwendige pacemaker

Patiënten na een hartinfarct of hartchirurgie kunnen op basis van ischemie of oedeem geleidingsstoornissen ontwikkelen (1ste, 2de of 3de graads AV-block). Wanneer deze geleidingsstoornissen gepaard gaan met hemodynamische instabiliteit, kan een tijdelijk uitwendige pacemaker uitkomst bieden (2). Met de uitwendige pacemaker (afhankelijk van type) kan je (3):

1.de PQ-tijd optimaliseren;

2.de hartfrequentie beïnvloeden (atriaal-ventriculair);

3.de totale prikkelgeleiding overnemen.

Continue reading
  121 Hits

Vullen voor gevorderden

De bijsluiterElke infuusvloeistof heeft een bijsluiter, maar die zit niet bij elke zak. Gelukkig staat er wel veel informatie op de zak zelf. Voor het gemak is die voor veel van de in Nederland beschikbare infuusvloeistoffen ook in Tabel 1 gezet. Kijk de komende tijd eens naar de kleine lettertjes op de zak die je aanhangt. Die zijn cruciaal om werking en bijwerkingen te begrijpen.

Tabel 1.

Samenstelling en eigenschappen van een groot aantal in Nederland beschikbare infuusvloeistoffen. Lac-, lactaat; Ac-, Acetaat; Mal-, Malaat; Osm, Osmolariteit (mOsm/L); Onc, Oncotische druk (mm Hg); SID, Strong Ion Difference; MW, Molecular Weight, molecuulgewicht; SR, Substitutieratio; C2/6, C2/C6 ratio; Nvt, Niet van Toepassing; ?, onbekend of dubieus.  

Het doel van vulling

Continue reading
  42 Hits