Breed QRS Complex Tachycardie, het zit hem in de breedte?..

Inleiding
Wanneer er een breed complex tachycardie wordt gezien is het belangrijk om het verschil te kunnen zien of het een supra ventriculaire- dan wel ventriculaire oorsprong heeft. Het is belangrijk om de ECG tekenen te kennen om een ventriculaire tachycardie te diagnosticeren. Indien de patiënt in een redelijk hemodynamische conditie is wil dit nog niet zeggen dat de oorsprong supraventriculair is. Tevens is het mogelijk om met de ECG tekenen vast te stellen waar de ritmestoornis ontstaat en om de juiste therapie in te stellen.

Breed complex tachycardie kan onderverdeeld worden in 3 groepen (figuur 1):
1) Supraventriculaire Tachycardie (SVT) met een bundeltakblock (BTB, aberrant). Het bundeltak kan  preexistent zijn maar ook frequentie afhankelijk geïnduceerd. Dit kan bij atriumfibrilleren, atrium flutter, av- nodale tachycardieen, orthodrome reentry tachycardie (antegrade geleiding over het normale geleidingssysteem en retrograde geleiding naar de boezem over een extra  (accessoire) verbinding.

2) SVT met geleiding over een accessoire verbinding: dit kan voorkomen bij atriumfibrilleren, atriumflutter en tijdens een antidrome cirkeltachycardie (Atrium-Ventrikel activatie loopt via de accessoire verbinding van het atrium naar de ventrikel en terug naar het atrium via de AV knoop, Wolf Parkinson White [WPW] syndroom genoemd. Dit bestaat uit de aanwezigheid van een extraverbinding (Kent-bundel), preexcitatie tijdens sinusritme (delta golf) en reentrytachycardie. Die reentrytachycardie kan ortho- of antidroom  zijn. Een groot risico bij WPW is plotse hartdood. Oorzaak hiervan is  waarschijnlijk door verhoogde incidentie van  atriumfibrilleren via snelle voortgeleiding over de extraverbinding tot kamerfibrilleren kan leiden.

3) Ventriculaire Tachycardie (VT).
Bij het constateren van een tachycardie is het belangrijk om een onderscheid te kunnen maken tussen een SVT met aberrantie en een  VT. De behandeling van een SVT  kan namelijk  averechts werken als het een VT betreft. Een typisch voorbeeld is atriumfibrilleren. Atriumfibrilleren bij  WPW kan bij voortgeleiding over de accessoire verbinding  een snelle irregulaire tachycardie geven: Fast, Broad & Irregulair (FBI) , de QRS breedte is vaak wisselend door competitie tussen de geleiding over de extra verbinding en het normale geleidingsysteem. Deze situatie kan ontaarden in ventrikel fibrilleren. Echter atriumfibrilleren met aberrante geleiding geeft ook een breed QRS complex, maar dan met een typisch rechter- of linker bundeltakblok.

Eens bekend zijn met de ECG kenmerken van VT en van het typische rechter- en linker bundeltakblok kan beter het onderscheid gemaakt worden of het een VT of een SVT met een breed complex is. Tevens is het mogelijk om de plaats van oorsprong van de VT te bepalen. Dat laatste kan belangrijk zijn om de oorzaak van de VT op te sporen of als men ablatie of chirurgische aanpak van de VT overweegt.

Figuur 1: 3 vormen breed complex tachycardie (bron 1  Heart 2001;86:579?585, HJJ Wellens)

7VCCS2014a.jpg 

Kenmerken VT:
1. AV dissociatie
AV-dissociatie betekent dat de boezems en de kamers niet samenwerken en beide een eigen ritme/frequentie hebben. Als de kamerfrequentie hoger is dan de boezemfrequentie is dit een sterk argument voor VT;  de boezemprikkels kunnen de kamers niet bereiken omdat het geleidingsysteem niet prikkelbaar (refractair) wordt gemaakt door de activatie van de kamertachycardie.

Figuur 2: AV dissociatie
7VCCS2014b.jpg

2. Wijziging hartas
De asbepaling van het QRS is niet alleen belangrijk ter beoordeling van de breed complex tachycardie of het  een SVT of VT is, het geeft ook inzicht bij VT vanuit welk gebied de VT ontstaat. Een  QRS complex met een rechter as en een rechter bundeltakblockachtige vorm (RBTB) geeft aan dat de VT zijn oorsprong vindt in de linker ventrikel. Een VT met een rechter as en  een linker bundeltakblock (LBTB) is een aanwijzing voor een oorsprong in de outflow tract van de rechter ventrikel.

3. Extreme (?noord-west?) as, positief complex aVR: VT.
Figuur 3 laat twee Polymorfe VT?s bij dezelfde patiënt, beide met av-dissociatie en de VT in afbeelding  B met een NW-as (negatief in afleiding I,II en III). Afbeelding C  is sinusritme, uitgebreid oud voorwandinfarct.

Figuur 3:Noord west as (bron 1.  Heart 2001;86:579?585, HJJ Wellens)

A                                 B                              C
7VCCS2014c.jpg

4. QRS met negatieve of positieve concordantie in de precordiale afleidingen.
Hierbij tonen alle voorwandafleidingen een positief  (positieve concordantie) of negatief (negatieve concordantie) QRS complex. Zie afbeelding 4.
A:  VT vanuit apicaal deel ventrikel richting posterior.
B:   1. VT vanuit posterior deel linker ventrikel.
      2.  SVT met extra bundel links posterior gelegen voor AV geleiding. 

Figuur 4: QRS concordantie in de precordialen (bron 1. Heart 2001;86:579?585, HJJ Wellens)

7VCCS2014d.jpg 

5. Fusion beats, Capture beats.
Bij een VT kan er sporadisch vanuit het atrium  een prikkel door de AV-knoop doorgegeven worden als de AV-knoop uit de refractaire periode is. Hierbij kan een normaal voortgeleid QRS complex (capture)  ontstaan maar het kan ook een fusieslag zijn (samensmelting van het normaal voortgeleid QRS complex en het QRS complex van de kamertachycardie).

Figuur 5: Fusion beats
7VCCS2014e.jpg 

Figuur 6: Capture beats
7VCCS2014f.jpg 

6. QRS Configuratie in: Afleidingen  V1en V6:
? RBTB: het klassieke beeld van een RBTB is op een 12 kanaals ECG een trifasiesch patroon te zien in V1 (rSR?), tenzij er door een anteroseptaal infarct het septum uitvalt en zodoende de eerste R er niet meer is en er een bifasiesch patroon ontstaat (QR). In de afleidingen I, aVL en V6 is een terminale S te zien (qRS).  Bij een RBTB morfologie is een breed complex tachycardie met in afleiding V1 een QR patroon  een sterke aanwijzing voor VT terwijl een breed complex tachycardie met een 3 fasiesch QRS(: RSR patroon) een supraventriculaire tachycardie suggereert.  Ook afleiding V6 kan behulpzaam zijn bij de beoordeling. Als de R:S ratio <1  dan is de diagnose VT zeer aannemelijk (bij RBTB).

? LBTB: het klassieke beeld van een LBTB is een breed negatief QRS complex in V1 (QS of rS). In de afleidingen I, aVL en V6 is het QRS complex volledig positief (geen q of s). 

 Als  een LBTB-achtig QRS  afleiding V6 een QR patroon laat zien is VT het meest waarschijnlijke. Daarnaast is in afleiding V1 bij een afstand van het begin van de R-top, tot aan het eind van de S-top van > 100ms suggestief voor een VT. Ook zien we bij een VT met een LBTB achtige morfologie een notch of slurring in de downsloping van het S segment (zie figuren 7, 8 en 9).

Figuur 7: RS >100 msec.
7VCCS2014g.jpg 
V1 positief.

Figuur 8: Configuratie v1 en v6 (bron 2  HJJ Wellens, Mary Conover,The ECG Emergency Decision Making).

7VCCS2014h.jpg
V1 negatief.

Figuur 9: Configuratie 2, v1 en v6 (bron 2  HJJ Wellens, Mary Conover,The ECG Emergency Decision Making)

7VCCS2014i.jpg

De beoordeling van een breed complex tachycardie in de acute setting
Krijgt een patiënt  een breed complex tachycardie handel dan in de acute setting als volgt:
Regelmatig ritme > 100/min en QRS > 120msec.:
Hemodynamische evaluatie onder ritme en bloeddruk monitoring, iv lijn, 12 afleidingen ECG en O2.
1. Onstabiel: Synchrone cardioversie. Bij polsloze  VT: VF protocol.
2. Stabiel:
    ECG diagnose volgens leidraad.
    A. VT:
        a. Polymorfe VT: -QT <440msec: Beta-blokker of sotalol of amiodarone of cardioversie +
                                                        anti-ischemische behandeling.
                              :- QT >440msec of QT?: IV Magnesium, kalium suppletie, stop QT
                                                verlengers + externe pacing of isoprenaline
        b. Monomorfe VT: Beta-blokker of sotalol of amiodarone of procainamide of cardioversie.

   B. SVT of VT.
       Diagnose is niet duidelijk te stellen: Amiodarone of procainamide en/of cardioversie.
   C. SVT: Amiodarone, flecainide, adenosine, ibutilide of cardioversie.

Conclusie
Geen paniek als er zich een patiënt aandient met een breed QRS tachycardie. Kijk naar het klinisch beeld en klinische tekenen van av-dissociatie, kijk systematisch naar het 12- kanaals ECG en  vergelijk dit ook met 12- kanaals ECG tijdens sinusritme. Indien de leidraad goed wordt gevolgd is het meestal heel goed mogelijk om de juiste diagnose te stellen: of het betreft een ventriculaire of supraventriculaire tachycardie betreft.

Een speciaal woord van dank voor professor A.P.M. Gorgels, cardioloog MUMC en dokter M. Majidi, cardioloog in opleiding MUMC voor de begeleiding en de wetenschappelijke inbreng.

Referenties

1. Heart 2001;86:579?585, HJJ Wellens.
2. Hein J.J. Wellens, Mary B. Conover, The ECG Emergency Decision Making
3. www.ecg-clopedia.nl
4. Drs. E. Göbel; J. Rademakers, thema avond elektrocardiografie.
5. Nl.ECGpedia.org

Machteloosheid in het kwadraat; de patient aan het...
Neuraal gestuurde beademing