De rol van de voedingsstatus van de patiënt in laboratoriumbepalingen: pseudohypernatriëmie

Auteurs:

W. van den Ancker¹, I.A. Haagen¹, P.H.J.  van der Voort²
Hematologisch en klinisch chemisch laboratorium¹ en Intensive care², Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam

Een patiënt met een  slechte voedingsstatus (met daarbij een laag albumine en totaal eiwit concentratie) heeft een klinisch ongunstigere prognose. Een minder bekende rol van een laag totaal eiwit en albumine is de invloed op de laboratorium bepalingen en het vinden van een foutief verhoogde natriumconcentratie met een chemieanalyzer. Afhankelijk van het type chemieanalyzer meet deze het natrium nadat er een 6-46x verdunning van het bloedmonster is gemaakt, dit is de indirecte methode. De gemeten uitslag wordt gecorrigeerd voor de verdunning waarbij er rekening wordt gehouden met het verdelingsvolume (cel- versus plasmavolume) waarin de elektrolyten zich bevinden, dit is 93%. Indien er sprake is van ondervoeding zal  het verdelingsvolume waarin de elektrolyten zich bevinden groter zijn dan 93% en zal de chemieanalyzer een foutief verhoogd natrium berekenen (zie figuur). Om dit in de praktijk te onderzoeken hebben we van 2336 patiënten de uitslagen van het natrium gemeten met de indirecte methode op chemieanalyzer (na een 1:31 verdunning) vergeleken met de directe methode (waarbij geen verdunning wordt gemaakt)op een bloedgasanalyzer.  Bij 198 patiënten (8.5%) werden hogere uitslagen gevonden (van 4 mmol/l of meer)  wanneer natrium werd gemeten met de indirecte methode (de chemieanalyzer) ten opzichte van de directe methode (de bloedgasanalyzer). Het verschil tussen de chemieanalyzer en de bloedgasanalyzer correleerde sterk met de eiwit en albumine concentratie. Concluderend kan worden gesteld dat het bepalen van het natrium met een bloedgasanalyzer een correcte interpretatie van het natrium bewerkstelligd en daarmee zorgt voor een goede instelling van de vochtbalans van ernstig zieke patiënten met een laag totaal eiwit en/of albumine concentratie.

Het reguleren van een optimale elektrolyten- en vochtbalans is een belangrijke taak op de intensive care. Het fenomeen pseudohyponatriëmie door hoge concentraties eiwitten of vet is opgenomen in verschillende richtlijnen [1].  Het omgekeerde is minder bekend: een laag totaal eiwit en albumine heeft invloed op de laboratoriumbepalingen en kan leiden tot het meten van een foutief verhoogde natriumconcentratie met behulp van een chemieanalyzer [2].

Voor de bepaling van de elektrolyten wordt het plasma afhankelijk van het type chemieanalyzer 6 tot 46x verdund. Vervolgens wordt de concentratie van de elektrolyten gemeten en wordt er voor de verdunning gecorrigeerd. Bij de correctie voor de verdunning wordt er rekening gehouden met de het verdelingsvolume waarin het natrium en kalium wordt teruggevonden: gemiddeld bestaat 7% van het volume uit eiwitten, in de overige 93% van het plasma bevinden zich de elektrolyten.  Wanneer er sprake is van ondervoeding is het percentage eiwit echter fors lager dan 7% en  is het volume waarin de elektrolyten worden teruggevonden groter dan 93%. In de correctiefactor op de analyzers wordt geen rekening gehouden met een afwijkende eiwitconcentratie.  Voor het kalium (met normaal waarden 3,5 en 4,5 mmol/l) leidt deze correctiefout tot een absoluut klein verschil, echter voor het natrium met normaalwaarden van 135-145mmol/l kan een verschil van enkele procenten een groot absoluut verschil opleveren.  In het geval van een verhoogde eiwitconcentratie wordt er verlaagde elektrolytconcentratie doorgegeven, er is sprake van een pseudohyponatriëmie. Het omgekeerde is in de  klinische praktijk veel minder bekend: bij een ondervoede patiënt geeft  de chemie analyzer een foutief verhoogde uitslag van de  elektrolyten door:  in dit geval wordt er gesproken van een pseudohypernatriëmie [3].

Om het effect van ondervoeding op de natriumbepaling te onderzoeken hebben we in 2336 patiënten retrospectief de natriumuitslagen op de chemieanalyzers (na een 1:31 verdunning) teruggekeken en vergeleken met de natriumconcentratie gemeten op een bloedgasanalyzer. Een bloedgasanalyzer maakt geen verdunning en meet het natrium direct.

In 198 patiënten werden meer dan 4 mmol/l hogere uitslagen gevonden met de chemieanalyzer dan met de bloedgasanalyzer. Dit verschil was sterk geassocieerd met de concentratie albumine en totaal eiwit.  Bij 80 van deze 198 patiënten (40%) betekende dit dat er op basis van de chemieanalyzer een hypernatriëmie of normatriëmie werd gevonden, terwijl de uitslagen op de bloedgasanalyzer respectievelijk binnen de referentiewaarden vielen of onder de referentiewaarden. Wat verder opviel is dat deze verschillen niet alleen bij ernstig zieke patiënten op de intensive care werden gevonden, maar ook bij patiënten op de eerste hulp (43% van de uitslagen) en verpleegafdelingen (36% van de uitslagen). Het instellen en monitoren van een optimale vochtbalans is prognostisch van groot belang [4]. Het meten van het natrium op een bloedgasanalyzer kan daarbij onderschatting van het natrium voorkomen. Echter worden er bij bloedgasanalyzers pre-analytische fouten minder goed ondervangen: een hoog kalium door hemolyse kan worden gemist en positief geladen elektrolyten kunnen door heparine overschot worden onderschat  [5].  

Concluderend: bij ernstig ondervoede  patiënten kan de mate van hyponatriëmie worden onderschat wanneer het natrium wordt bepaald op een chemieanalyzer, dit probleem kan worden ondervangen door het natrium op een bloedgasanalyzer te bepalen. Bekendheid met het fenomeen pseudohypernatriëmie draagt daarmee bij aan het optimaal instellen van de vochtbalans van de patiënt. 

Referenties

1. Spasovski G, Vanholder R, Allolio B et al (2014) Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Intensive Care Med. 40:320-331
2. Joosen AM, Boonen K, Hulsman N et al (2014) Hypernatraemia in disguise. Clin.Chem.Lab Med. 52:e231-e234
3. Dimeski G, Morgan TJ, Presneill JJ et al (2012) Disagreement between ion selective electrode direct and indirect sodium measurements: estimation of the problem in a tertiary referral hospital. J.Crit Care 27:326-16
4. Antonelli M, Bonten M, Chastre J et al (2012) Year in review in Intensive Care Medicine 2011. II. Cardiovascular, infections, pneumonia and sepsis, critical care organization and outcome, education, ultrasonography, metabolism and coagulation. Intensive Care Med. 38:345-358
5. van Berkel M, Scharnhorst V (2011) Electrolyte-balanced heparin in blood gas syringes can introduce a significant bias in the measurement of positively charged electrolytes. Clin.Chem.Lab Med. 49:249-252