Medische geschiktheid

Een kleine groep patiënten komt na overlijden in aanmerking voor orgaandonatie. Deze patiënten bevinden zich in principe altijd op een IC, CCU of SEH. Orgaandonatie mag volgens de Nederlandse wet, artikel 14(1) alleen wanneer iemand is overleden. Donatie bij leven wordt in dit artikel buiten beschouwing gelaten. Bij een patiënt met (dreigend) overlijden dient een arts na te gaan of deze patiënt een potentiële orgaan- en/of weefseldonor is. Er kan hierbij sprake zijn van (dreigende) inklemming of een infauste prognose. Voor het meest recente overzicht van leeftijdscriteria en contra-indicaties verwijzen wij naar de website van de Nederlandse transplantatie stichting (NTS). tevens kan er altijd vooroverleg plaatsvinden met de transplantatiecoördinator. Organen worden alleen uitgenomen indien een passende ontvanger is gevonden en er redelijkerwijs vanuit kan worden gegaan dat donatie tot een transplantatie zal leiden.

 

Hersendood

Hersendood is de situatie waarbij de hersenen onherstelbaar beschadigd zijn en leven niet meer mogelijk is. Hierbij valt te denken aan bijvoorbeeld schedel/hersentrauma?s, cva (bloedig of onbloedig) en postanoxische encefalopathie na reanimatie. De patiënt is overleden, maar doordat hij/zij aangesloten ligt aan de beademingsmachine, blijft doorbloeding van de organen mogelijk en kan de arts de procedure in gang zetten die vooraf gaat aan de uitname van organen voor transplantatie. Het officiële tijdstip van overlijden is dan ook het moment dat de hersendood door middel van de wettelijk vereiste onderzoeken(2) is vastgesteld.

 

vaststellen hersendood:

1. uitsluiten prealabele voorwaarden: 

- hypotensie;

- hypothermie;

- metabole stoornissen;

- intoxicaties;

- stoornissen in neuromusculaire overgang.

 

2. klinisch neurologisch onderzoek: 

- pupilreflex;

- corneareflex;

- oculocefaalreflex;

- oculovestibulairreflex;
- hoestreflex;

- spontane ademhaling.

3. EEG;

4. apneutest.

 

Zo nodig aanvullend onderzoek:

1. TCD (transcraniële doppler);

2. CT-angiografie (brein).

 

Hersendood is een moeilijk begrip. In bed ligt een patiënt die lijkt te slapen, hij/zij is warm, de thorax gaat op en neer en op de monitor worden de vitale functies weergegeven. Voor de al zo verdrietige nabestaanden een verwarrende situatie, die vraagt om steeds weer herhaling van informatie en waarbij vooral duidelijkheid noodzaak is. Door intensieve begeleiding kan, naast de eventuele aanwezigheid van de nabestaanden bij de verschillende onderzoeken, acceptatie van dit zo moeilijke begrip worden vergroot.

 

Infauste prognose

Naast de hierboven genoemde ?heartbeating? procedure (HB-procedure), kan er orgaandonatie plaatsvinden middels de zogenaamde ?non-heartbeating? procedure (nHB-procedure). Wanneer het medisch team besluit, op grond van een infauste prognose, de behandeling te staken, kan deze procedure in gang worden gezet. voorbeelden hiervan kunnen zijn dat de patiënt niet voldoet aan de voorwaarden van hersendood of dat de hersendood om bepaalde redenen niet vastgesteld kan worden. De beademing wordt gestaakt en nadat een hartstilstand is opgetreden, kunnen op de OK de organen worden uitgenomen. De transplantatiecoördinator is voorafgaand aan het staken van de behandeling al bezig geweest met het ?in kaart brengen? van de donor en het operatieteam te regelen. Het team moet klaar staan op het moment dat de behandeling wordt gestaakt, omdat na het overlijden zo snel mogelijk moet worden overgegaan tot koeling van de organen. Deze procedure is eveneens vastgelegd in het landelijk protocol(3) waarin specifieke voorwaarden worden gesteld aan de donorcriteria bij deze donatievorm. Dit zeker ook omdat bij een NHB-procedure er sprake zal zijn van zogenaamde warme ischeamie (ischeamische schade die aan organen ontstaan door circulatiestilstand).

 

Toestemmingsprocedure, communicatie rond donatie

De vraag aan nabestaanden om organen en weefsels van hun familielid te doneren na diens overlijden, komt altijd op een ongelukkig moment. Het gesprek met nabestaanden van een potentiële donor is dus ook geen gemakkelijke opgave. Wanneer het onderwerp in familieverband nooit eerder is besproken, en een wilsverklaring in het Donorregister ontbreekt, is het een moeilijke beslissing. Zeker als je bezig bent een (aanstaand) verlies te verwerken. Niet vreemd dat menig professional terugschrikt donatie op een dergelijk moment ter sprake te brengen. Een arts is wettelijk verplicht (bij medische geschiktheid en het niet aantreffen van bezwaar in het Donorregister) de donatievraag te stellen. Het niet stellen van de vraag betekent dat de nabestaanden de keuze over wel of geen donatie wordt onthouden. Door raadpleging van het Donorregister kan inzicht worden verkregen in een eventueel vastgelegde wens betreffende donatie. De Wet op de orgaandonatie (WOD)(1) verplicht de arts na te gaan of de overledene een wilsverklaring heeft ofwel om het Donorregister te raadplegen. Het raadplegen geeft de arts tevens een inleiding tot het stellen van de vraag om donatie of in geval van geregistreerde toestemming, de donorprocedure te bespreken. In geval van niet-natuurlijk overlijden zal ook toestemming moeten worden verkregen van de officier van Justitie. De ervaring is dat dit vrijwel in alle gevallen (ook bij een misdrijf) wordt toegestaan, ook wanneer het lichaam na de orgaanuitname in beslag wordt genomen.

 

De timing

De timing van het donatie gesprek is essentieel en kan verschillend zijn voor een HB- of NHB-procedure. Gewaakt moet worden of dat de vraag niet te vroeg wordt gesteld, bijvoorbeeld als er nog geen sprake is van hersendood. Het proces tot de start van de procedure duurt voor de nabestaanden dan erg lang en kans is dat dit een reden kan worden om de toestemming in te trekken.

 

De Intensive Care fase en donormanagement

Na het vaststellen van de hersendood of de infauste prognose komt de transplantatiecoördinator naar het donorziekenhuis om het vervolg van de procedure te coördineren. De transplantatiecoördinator ondersteunt de arts en de verpleegkundige bij de donorbehandeling en begeleiding van nabestaanden. Daarnaast regelt de transplantatiecoördinator de donormelding bij eurotransplant in Leiden en de logistiek rondom de uitnameoperatie. een adequate behandeling van een orgaandonor is zeer belangrijk. Een optimale behandeling verbetert niet alleen de functie van de te transplanteren organen, maar verhoogt ook het aantal gedoneerde organen per donor. Zie hieronder aanbevelingen(3) ten aanzien van donorbehandeling;
 

Aanbevelingen cardiovasculaire monitoring

1. gebruik standaard cardiovasculaire monitoringbewaking bij orgaandonoren.

Aanbevelingen ten aanzien van vloeistoftherapie

1. bij nierdonoren kan het gebruik van >1500 ml colloïden het best ver- meden worden, in verband met verhoogde kans op nefrotoxiciteit;

2. bij orgaandonoren, in het bijzonder bij longdonoren, kan het gebruik

van colloïden nuttig zijn, ter voorkoming van longoedeem;

3. gemiddelde arteriële bloeddruk (MaP) 70-90 mmHg;

4. diurese 0,5-3 ml/kg/uur;

5. hartfrequentie 60-120/min;

6. scvo2 of svo2 >85%.

 

Aanbevelingen ten aanzien van hemodynamische ondersteuning

1. als de hemodynamische doelen niet gehaald kunnen worden met vloeistoftoediening, dienen vasopressoren en/of inotropica gestart te worden op basis van fysiologische overwegingen volgens het lokale protocol;

2. bij nierdonoren overweeg dopamine 4-10 ?g/kg/min. Gebruik geen

adrenaline bij nierdonoren.

 

Aanbevelingen ten aanzien van aritmieën

1. behandel hemodynamische instabiliteit ten gevolge van tachycardieën met een kortwerkende ?-blokker: bij voorkeur esmolol;

2. behandel een bradycardie met isoprenaline en niet met atropine. isoprenaline 1 ?g intraveneus, elke minuut herhalen tot de hartfrequentie stijgt, of gevolgd door continue infusie getitreerd op de hartfrequentie.

 

Aanbevelingen ten aanzien van de bloeddruk

1. systolische bloeddruk >200 mmHg of MaP >130 mmHg, onafhanke- lijk van duur van de hypertensie behandeling starten.

voorkeur:

- esmolol 100?500 ?g/kg intraveneus bolus gevolgd door 100-300 ?g/kg/min intraveneus

alternatieven:

- nitroprusside 0,5-5,0 ?g/kg/min intraveneus;

- nitroglycerine 10-200 ?g/min intraveneus;

- nicardipine 3-15 mg/uur intraveneus;

- labetalol starten met 2 mg/min intraveneus (niet bij mogelijke hartdonatie).

 

Aanbevelingen ten aanzien van mechanische ventilatie

1. PeeP 5-15 cm H2o;

2. teugvolume 6 ml/kg;

3. plateaudruk maximaal 30 cm H2o;

4. continue druk van 30 cm H2o voor 30-60 seconden is een acceptabele manier van alveolair recruitment. andere methoden zijn ook mogelijk.

 

Aanbevelingen ten aanzien van pulmonale zorg

1. bronchoscopie in geval van atelectase, infiltraten, longcontusie naast de bronchoscopie die nodig is voor beoordeling voor longdonatie;

2. zo mogelijk wisselligging elke 2 uur;

3. elevatie hoofdeinde bed 30 graden;

4. lokale richtlijnen ter voorkoming van ventilator geassocieerde pneumonie aanhouden. 

 

Aanbevelingen ten aanzien van steroïden

1. methylprednison 15 mg/kg intraveneus, elke 24 uur bij alle HB donoren, direct na vaststellen hersendood.

 

Aanbevelingen ten aanzien van preventie en behandeling van infecties

1. bij opname: bloed, sputum, urine en eventueel wondkweken afnemen bij alle donoren, bij koorts zo nodig herhalen na 24 uur;

2. antibiotica die reeds gestart zijn continueren;

3. in geval van bewezen infectie behandelen volgens standaard;

4. profylactische antibiotica (ten behoeve van donatieprocedure) tijdens intensive care opname worden niet aanbevolen;

5. sDD/soD volgens standaard;

6. perioperatieve antibiotische behandeling: eerste generatie cefalosporine.

 

Aanbevelingen ten aanzien van glucosecontrole

1. glucose 6-8 mmol/l.
 

Aanbevelingen ten aanzien van voeding

1. voeding volgens lokaal protocol.

Aanbevelingen ten aanzien van warmteregulatie

1. temperatuur >35 °c houden.

 

Aanbevelingen ten aanzien van hypernatriëmie en diabetes insipidus

1. streef normaalwaarden na van serum natrium. serum natrium van 130 tot 170 mmol/l is geen contra-indicatie voor donatie;

2. DDavP 1-4 ?g intraveneus, eventueel herhalen bij diurese >3 ml/kg/ uur;

3. DDavP bij kinderen onder de 20 kg: 0,5 ?g intraveneus.

 

Aanbevelingen ten aanzien van transfusie

1. Hb >4,3 mmol/l;

2. bij klinische bloeding trombocyten en/of plasmafactoren;

3. perioperatieve correctie van stollingsfactoren in overleg met transplantatieteam.

 

Daarnaast worden er specifieke onderzoeken gedaan om de geschiktheid van de organen voor transplantatie te beoordelen. Het gaat hier bijvoorbeeld om een echo cor bij hartdonatie en een bronchoscopie voor longdonatie. De zorg rondom de donor vraagt veel inspanning van zowel arts als verpleegkundige, zeker wanneer ook de nabestaanden aanwezig blijven op intensive care. tot aan de uitnameoperatie blijft de patiënt op de intensive care en de hier geboden patiëntenzorg is nu vooral gericht op de ontvangers van de organen.

 

De operatie

Ten behoeve van het uitnemen van de abdominale organen komen twee chirurgen vanuit het regionale uitnameteam naar het donorziekenhuis. Hart en longen worden uitgenomen door chirurgen van het ontvangende centrum. Bij een HB-procedure dragen een anesthesist en een anesthesiemedewerker van het donorziekenhuis zorg voor beademing, hemodynamiek en anesthesie. Dit laatste in verband met optreden van spinale reflexen. Tot aan de perfusie en koeling van de organen (ongeveer 1,5 tot 2 uur na start OK) is deze zorg vereist. Bij een NHB-procedure zijn de aanwezigheid van een anesthesist en anesthesiemedewerker noodzakelijk bij longdonatie. Dit omdat de longen in opgeblazen toestand worden uitgenomen. Waar bij een HB-procedure een tijdstip van operatie gepland wordt, wordt bij een NHB-procedure een tijdstip van de switch-off (het abstineren) afgesproken (zie Figuur 1).

Na uitname en het verpakken van de organen worden thorax en abdomen zorgvuldig gesloten. De overledene wordt teruggebracht naar intensive care, waar nabestaanden eventueel nog afscheid kunnen nemen. in het geval van niet-natuurlijk overlijden zal de schouwarts nog naar het ziekenhuis komen om te schouwen, het lichaam (eventueel) vrij te geven en de overlijdensformulieren in te vullen (het invullen van het donatieformulier blijft een taak van de behandelend arts). 

 Figuur 1. Tijdspad NHB-procedure.

 

Nazorg

De transplantatiecoördinator neemt enkele weken na de donatieprocedure contact op met de nabestaanden en kan gewenst anonieme informatie geven over de uitgenomen organen en de toestand van de ontvangers. Tevens worden de betrokken artsen, intensive care- en OK-personeel op de hoogte gesteld van de resultaten.

 

Tot slot

Donatie is een ingrijpende zaak voor alle betrokkenen. Voor nabestaanden is het een ingrijpende beslissing op een heel verdrietig moment. een beslissing die hen mogelijk kan helpen bij het verwerken van dit verdriet. Donatie vereist van de hulpverlener het om kunnen gaan met de situatie waarin de zorg, eerst gericht op genezing van de patiënt, nu gericht is op behoud van organen en weefsels ten behoeve van de ontvanger. een goede samenwerking en heldere communicatie tussen alle betrokken is van groot belang.

 

Literatuur

1. Wet op de orgaandonatie 1996 (WoD).

2. commissie Hersendoodprotocol van de Gezondheidsraad; Hersendoodprotocol 2006.

3. Nederlandse transplantatie stichting; Modelprotocol orgaan- en weefseldonatie, maart 2011.

 

Disclaimer: voor de meeste recente informatie (leeftijden, contra-indicaties en donormanagement) en informatie over communicatie rond Donatie, gaat u naar de website van de Nederlandse transplantatie stichting op www.transplantatiestichting.nl