Meld je aan voor onze nieuwsbrief
Bij het aanmelden ga je akkoord met onze Privacy Policy
Introductie
Op intensive care- en medium care- afdelingen en in mindere mate de gewone verpleegafdelingen liggen veel patiënten met een tracheacanule. In het algemeen is het de bedoeling dat de patiënt op termijn kan worden gedecanuleerd, doch een enkele patiënt zal met een canule naar een verpleeghuis of naar huis worden overgeplaatst. Kennis over canules en canulezorg inclusief de gevolgen voor spreken en slikken, is daarom niet alleen van belang voor IC-verpleegkundigen, maar ook voor andere verpleegkundigen die in aanraking komen met patiënten met een tracheostoma.
Indicaties
Tracheotomie is een vast onderdeel geworden van het luchtwegmanagement op ntensivecareafdelingen.(1) De voornaamste indicatie voor een tracheotomie is tegenwoordig langdurige ontwenning van mechanische beademing.(2) Dit kan zijn op basis van ernstige spierzwakte, post-multiorgaanfalen, glasgowcomascore lager dan acht en/of een sterk verminderde slik- en hoestfunctie, sterk verminderde longfunctie vóór opname of noodzaak tot reïntubatie op basis van sputumretentie. Een andere belangrijke indicatie voor een tracheotomie ? meestal buiten intensive care ? is een bovenste luchtwegobstructie.
Voor- en nadelen van tracheotomie
De meeste tracheotomieën op de intensive care worden percutaan verricht. Pas aan het eind van de vorige eeuw is de percutane tracheotomie breed geïntroduceerd op intensive care-afdelingen door gebruik te maken van de seldingertechniek.(3,4). Een tracheotomie heeft enkele belangrijke voordelen ten opzichte van endotracheale intubatie. Er is geen risico op beschadiging van de stembanden en andere delen van de larynx en de patiënt kan zijn hoofd vrijer bewegen, waardoor minder sedatie nodig is. Mondverzorging en bronchiaal toilet zijn eenvoudiger te verrichten en omdat het sputum een kortere weg aflegt kan de patiënt makkelijker ophoesten. Tijdens de beademing is de ademwegweerstand lager en de ademarbeid minder, waardoor ontwennen van de beademing gemakkelijker zal verlopen bij patiënten met een marginale pulmonale reserve. Ook is de luchtweg beter beveiligd, omdat een tracheacanule in het algemeen makkelijker kan worden vervangen dan een endotracheale tube. En tenslotte heeft de patiënt ? wanneer de cuff leeg is ? meer mogelijkheden om te spreken en te eten en drinken.
Bij de niet-beademde patiënt is het tracheostoma niet afhankelijk van IC-zorg, zodat deze patiënten sneller overgeplaatst kunnen worden naar de medium care-afdeling of verpleegafdeling, afhankelijk van lokale afspraken. In het algemeen kunnen patiënten met een tracheostoma worden overgeplaatst als ze zelf kunnen ademen met behoud van voldoende zuurstofsaturatie, redelijk kunnen ophoesten en niet vaker dan twee keer per dienst hoeven te worden uitgezogen. Tevens moeten de verpleegkundigen vertrouwd zijn met het verzorgen van tracheacanules, inclusief diep tracheaal uitzuigen. In geval van nood dient adequate nazorg gewaarborgd te worden vanuit de intensive care-afdeling, bijvoorbeeld door een consulterend intensive care- verpleegkundige. Bij overplaatsing naar een onbewaakte afdeling heeft een kleinere maat canule met binnencanule de voorkeur.
Het nadeel van een tracheotomie is dat het een procedure is met risico op complicaties (zie verder). De percutane tracheotomie geeft in het algemeen minder weefselschade en is een snellere en goedkopere procedure dan de chirurgische tracheotomie die op een operatiekamer moet worden uitgevoerd. Verschillende percutane technieken zijn mogelijk, maar geen van deze technieken heeft duidelijke voordelen, zelfs niet voor high-risk- patiënten, hoewel in Nederland de conische dilatatie-techniek het meest wordt gebruikt.
Slikken en spreken met een tracheacanule
Tijdens het doorslikken van voeding kruist de voedselweg de luchtweg en kan voedsel in de trachea komen in plaats van in de slokdarm (verslikken of aspiratie). Als geaspireerd materiaal niet goed wordt opgehoest en de patiënt weinig weerstand heeft dreigt een aspiratiepneumonie. Tijdens het slikken gaat de larynx omhoog om de luchtweg af te sluiten en tegelijk de slokdarm te openen. Zonder deze ?larynxheffing? is efficiënt en veilig slikken niet mogelijk.
Slikstoornissen komen veel voor op intensive care-afdelingen, bij niet-neurologische patiënten tot wel 38%.(5) Ook kan sprake zijn van al bestaande slikstoornissen, bijvoorbeeld bij neurologische patiënten na een CVA of bij een spierziekte. Bij oudere patiënten kunnen latente slikstoornissen door de combinatie van krachtsverlies, ondervoeding en traag postoperatief herstel op de IC manifest worden, waardoor het weanen en decanuleren bemoeilijkt kan worden. Bij gezonde mensen zonder slikstoornissen heeft een canule geen invloed op de efficiëntie van het slikken, net zo min als overigens een voedingssonde. Er zijn echter aanwijzingen dat een canule met opgeblazen cuff (zie figuur 1) de larynxheffing kan tegenhouden. Bij patiënten met een al bestaande of latente slikstoornis kan dit mede een factor zijn die de slikstoornis in stand houdt.(6,7)
Omdat de canule onder de stembanden wordt ingebracht en hierna de cuff wordt opgeblazen, kan een gecanuleerde patiënt niet praten. Dat moet tijdens voorlichting aan de patiënt en de familie uiteraard zorgvuldig uitgelegd worden. De patiënt moet het spreken dan tijdelijk vervangen door schrijven, typen of aanwijzen op een letter- of woordbord, afhankelijk van zijn motorische en cognitieve mogelijkheden. De logopedist kan daarin adviseren en een andere ma- nier van communiceren zo nodig met de patiënt oefenen.
Figuur 1 Tracheacanule met opgeblazen cuff.
Complicaties
Complicaties van een tracheotomie kunnen als volgt ingedeeld worden (zie ook tabel 1).(8) Perioperatieve complicaties zijn complicaties die optreden in de eerste 24 uur na de procedure. Postoperatieve complicaties kunnen verdeeld worden in complicaties tijdens canulatie en late complicaties. Complicaties tijdens canulatie zijn complicaties die optreden na de eerste 24 uur tot aan het verwijderen van de canule. Late complicaties treden op na het verwijderen van de canule. De complicaties worden verder onderverdeeld in gering, matig en ernstig. Ernstige complicaties vergroten morbiditeit en/of mortaliteit. De mortaliteit is bij de percutane techniek minder dan 0,5%.(9) De meest voorkomende complicaties zijn:
Bloeding
Met name bij patiënten met stollingsstoornissen kunnen bloedingen optreden. Hierbij is van belang dat de cuff van de canule is opgeblazen, zodat aspiratie van bloed kan worden voorkomen en de bloeding getamponneerd wordt. Fatale bloedingen zijn zeldzaam en in het algemeen het gevolg van een tracheo-arteriële of veneuze fistel door een te lage plaatsing.
Subcutaan emfyseem
Dit komt voor wanneer de operatiewond te groot is, wanneer in eerste instantie een gevensterde canule (zie verder) gebruikt wordt of wanneer de canule verkeerd is geplaatst, een zogenaamde fausse route. In dit laatste geval kan de patiënt niet worden beademd. Subcutaan emfyseem kan worden gevoeld door op de omliggende huid van het tracheostoma te drukken. Er zal een verdikking voelbaar zijn die crepiteert bij aanraking.
Verstopping tracheacanule
Door een bloeding kunnen er bloedstolsels ontstaan in de canule. Tevens kan door het indikken van mucus de canule worden afgesloten door mucusproppen. De meest voorkomende oorzaak van sterfte is een canuleobstructie en/of dislocatie zonder de mogelijkheid om een veilige luchtweg te herstellen. Zie verder bij Canulezorg.
Ritmestoornissen
Ook bij de tracheacanule kunnen bij manipulaties en uitzuigen ritmestoornissen optreden door vagale prikkeling.
Infectie
Het gebied rondom het tracheostoma kan geïnfecteerd raken. Gebruikelijke behandeling met antibiotica en eventueel chirurgie is dan geïndiceerd.
Tracheacanules
Een tracheacanule is een kleine gekromde buis die uit verschillende materialen kan worden vervaardigd (zie figuur 2). De meest gangbare canules zijn van polyvinylchloride of polyurethaan. Dit type canule is thermoplastisch, dat wil zeggen stijf bij kamertemperatuur en daarom gemakkelijk in te brengen, maar zachter op lichaamstemperatuur, waardoor comfortabeler voor de patiënt. Aan het einde van de canule zit, net zoals bij de endotracheale tubes, veelal een op- blaasbare cuff. Hierbij wordt meestal gebruikgemaakt van zogenaamde high volume low pressure cuffs. De meeste canules bezitten een binnencanule die kan worden verwijderd om gereinigd te worden. Om het losschieten van de binnencanule uit de buitencanule te voorkomen, zit aan het externe uiteinde een bajonetsluiting. Door de binnencanule iets te draaien komt hij vast te zitten in de buitencanule. Het uitwendige uiteinde heeft vaak een 15 mm ISO-connector, waarmee de canule kan worden verbonden met een beademingsmachine of een self inflating ballon. Wanneer de patiënt een cuffloze canule heeft en er ook geen noodzaak tot beademing te verwachten valt, kan ook de connector weggelaten worden, waardoor de canule nog minder opvalt. Een tracheacanule kan worden ingebracht met een obturator, die standaard in iedere verpakking zit. Na het inbrengen wordt de obturator verwijderd en kan de binnencanule worden geplaatst.
Figuur 2 Trachecanule
Speciale canules
De lengte en de diameter kunnen varieren, afhankelijk van leeftijd, geslacht en specifieke anatomie van de patiënt. Ook zijn er cuffloze tracheacanules, canules met een overdrukventiel voor de cuff, canules zonder binnencanule en canules met twee cuffs. Bij deze laatste canule moeten de cuffs om de beurt worden opgeblazen om zodoende de druk van de cuff op de tracheawand over twee plaatsen te verdelen. Het nut van deze handel- wijze wordt sterk in twijfel getrokken, omdat bij het verkeerd hanteren van deze canule op twee plekken druknecrose kan ontstaan. Voorbeelden van speciale canules:
siliconen canule
Deze canules zijn geschikt voor langdurige beademing, onder andere omdat ze steriliseerbaar zijn. Het materiaal is inert, waardoor secreet zich nauwelijks tot niet zal hechten aan de wand. Een binnencanule is daar- door niet strikt noodzakelijk. Door de flexibiliteit zijn deze canules zeer tracheavriendelijk, doch de aanschaf- prijs is een stuk hoger. Meest bekende fabrikant is Bivona.
Gewapende canule met verstelbare flens
Dit is een tracheacanule waarvan de flens verstelbaar is, waardoor de proximale afstand kan worden aangepast. Dit kan van nut zijn bij patiënten met een diepliggende trachea. Een belangrijk nadeel is dat deze canules (met uitzondering van UniPerc) geen binnencanule bevatten, waardoor ze niet geschikt zijn voor gebruik op de gewone verpleegafdeling. Voorbeelden zijn TracheoSoft, Tracoe vario XL, UniPerc.
Extra lange tracheacanules
Dit zijn tracheacanules met binnencanule, waarvan de afstand van huid tot trachea of de afstand van de Jacksoncurve tot het distale einde langer is dan normaal. Deze type canules zijn geïndiceerd voor patiënten met een afwijkende anatomie, zoals door struma of acromegalie. Soms is een tracheomalacie een indicatie om een canule te plaatsen met een grotere distale lengte. Voorbeelden zijn Tracoe Twist Plus en Shiley XLT.
Zilveren canule
Dit type cuffloze canule is bedoeld voor patiënten die geen beademing nodig hebben maar wel langdurig afhankelijk zijn van een canule. Voordeel is een minimale uitwendige diameter in relatie tot de binnendiameter en weinig huid- en slijmvliesirritatie. Een zilveren canule is jarenlang te gebruiken.
Canulezorg direct na inbrengen tracheacanule
Bij de verpleging van een patiënt met een tracheacanule aan de beademing moet bij positieve rukbeademing altijd op subcutaan emfyseem en beademingsdrukken gelet worden. Wanneer de drukken veel hoger zijn of de teugvolumes kleiner dan voorheen, dan zit de canule waarschijnlijk niet goed of is er een obstructie als gevolg van bijvoorbeeld een stolsel of sputumplug. Als de canule goed zit, is de zorg in de regel als volgt. Het eerste uur na inbrengen van een tracheacanule wordt ieder kwartier tracheaal gezogen. Daarbij wordt zo nodig gespoeld met fysiologisch zout om eventuele stolsels te verwijderen.
Bij bloedingen wordt ook subglottische drainage verricht om te voorkomen dat bloed zich ophoopt boven de cuff. Het tweede en derde uur wordt ieder half uur gezogen en vervolgens naar gelang de klinische toestand. Bloederig secreet na een tracheotomie is normaal, maar dat moet in de loop van de eerste uren afnemen.
Als het secreet bloederig blijft is een tracheoscopie nodig om eventuele intratracheale problemen te vinden en te behandelen.
De patiënt wordt aangesloten op een beademingscircuit met bevochtigde lucht, om te voorkomen dat secreet teveel indroogt. Bij de verzorging en met name bij positieveranderingen van de patiënt (wisselligging, röntgenopname) wordt de beademingsconnectie met extra aandacht begeleid of even losgekoppeld, om mogelijke beschadiging van de trachea of disconnectie te voorkomen.
Dagelijkse canulezorg
Als de patiënt niet meer met een beademingsmachine is verbonden, dan vindt bevochtiging van inademinglucht plaats door middel van frequent druppelen tijdens de uitzuigprocedure, door aquapack of met behulp van een tracheostomiemasker.(10) Bij een opgeblazen cuff wordt altijd een kunstneus gebruikt ofwel een heat/moisture exchanger (HME): in een plastic omhulsel bevindt zich een opgevouwen papieren of aluminium strook, die bij uitademing een deel van de uitgeademde waterdamp passief opvangt om die bij de inademing weer terug te geven. Het filtermedium verwarmt en bevochtigt de lucht. De binnencanule wordt in een stabiele fase tweemaal per dag gereinigd, het fixatiemateriaal eenmaal per dag, of indien nodig vaker. Bij een (acute) obstructie van de tracheacanule, moet de binnencanule direct worden verwijderd.
Canule wisselen
Indien de patiënt in staat is om te spreken, dan kan overwogen worden om een gevensterde canule in te brengen en het gebruik hiervan te combineren met een spreekklepje (zie verder). Ook kan besloten worden om een kleinere maat canule in te brengen (downsizen). Dit vergemakkelijkt het spreken, omdat de patiënt met een kleinere canule meer ruimte heeft om uit te ademen langs de canule. Bijkomend voordeel is dat het stoma fraaier dicht zal groeien. Bij het wisselen kan een obturator gebruikt worden, maar zeker bij een vroege canulewissel of accidentele decanulatie verdient het de voorkeur om te wisselen over een voersonde, omdat daarmee de kans op een fausse route (onjuiste route) geminimaliseerd wordt. Een electieve canulewissel kan pas minimaal vijf dagen na het plaatsen van het tracheostoma plaatsvinden, omdat gedurende de eerste dagen het wondgebied nog te vers is, waardoor er een verhoogd risico is op het verlies van de luchtweg door verschuiving van de huid ten opzichte van de trachea en het ontstaan van subcutaan emfyseem. Tenslotte kan de intensivist besluiten om te decanuleren en dus geen canule meer terug te plaatsen.
Canuledislocatie en accidentele decanulatie
Accidentele decanulatie in de eerste week na inbrengen is potentieel gevaarlijk, omdat het stoma dan nog onvoldoende gevormd is. Bij de behandeling wordt vooral gelet op het behoud van oxygenatie en ventilatie, desnoods met endotracheale intubatie. Recanulatie kan soms bijzonder lastig zijn en de kans op een fausse route is verhoogd. Daarom heeft inbrengen over een voersonde de voorkeur boven inbrengen met behulp van een obturator. Na een week is recanulatie vaak eenvoudiger, zeker als een kleinere maat canule gebruikt wordt. Granulatieweefsel in en om het stomakanaal komt vaak in meer of mindere mate voor.(11) Zichtbaar granulatieweefsel rondom het stoma is goed te behandelen met zilvernitraat. Granulatieweefsel in de trachea kan aanleiding geven tot tracheastenose, waarvoor laserbehandeling is geïndiceerd.
Herstel van slikken en spreken
De logopedist heeft als taak om het herstel van het slikken en spreken te ondersteunen en zo nodig te oefenen.(7,12) Dat heeft enkel zin als tegelijk de cuff even leeg kan. Een patiënt die een opgeblazen cuff nodig heeft, heeft weinig kans om het slikken onder controle te krijgen, omdat er geen hoorbare en voelbare lucht langs de stembanden kan en de patiënt niet kan reageren op ?iets in zijn keel? of materiaal op zijn stembanden door te kuchen. Die feedback en stemfunctie zijn nodig om beter te gaan slikken en direct te kunnen reageren als de patiënt zich dreigt te verslikken. Het slikken is alleen te verbeteren door actiever te slikken met behulp van normale feedback. Tenzij de slikfunctie zeer ernstig is aangedaan, zal de logopedist daarvoor gewoon water gebruiken of juist iets wat dikker vloeibaar is, afhankelijk van waar de patiënt het beste op reageert. Zodra er enige vooruitgang is zal de logopedist snel vragen om een gevensterde tracheacanule met een spreekventiel, als volgende stap naar een meer gewone fysiologie (zie verder). Wanneer een patiënt wordt ontwend van de beademing kan al geprobeerd worden of het spreken weer lukt tijdens periodes van losliggen, terwijl tevens de cuff wordt leeg gemaakten de canule tijdens de expiratie wordt afgesloten met een vinger. De volgende stap is het wisselen van een ongevensterde naar een gevensterde canule. Deze canule heeft openingen, enkel- of meervoudig, in zowel de buiten- als de binnencanule. Als het spreken lukt is het makkelijker om een zogenaamd spreekventiel op de buitencanule te plaatsen geplaatst, dat wil zeggen een ventiel waardoor kan worden ingeademd via de canule, maar uitgeademd langs de canule en door het venster van de canule via de larynx. Veelal heeft een spreekventiel een zuurstofpoort, om extra zuurstof- toediening mogelijk te maken.
Is de patiënt weer volledig in staat zelf te ademen, dan kan de uitwendige canule worden afgesloten met een speciale stop. Wel moet er dan voldoende ruimte zijn om langs en via het venster van de canule te ademen. Indien problemen ontstaan, kan de ongevensterde binnencanule weer worden ingevoerd en kan de patiënt weer worden beademd.
Decanuleren
Een gecuffte canule met binnencanule wordt in de regel elke twee maanden gewisseld. Als de canule niet meer nodig is, kan de patiënt worden gedecanuleerd.(13) Dat kan als de patiënt:
1) stabiel is met een glasgowcoma- score van acht of meer,
2) adequaat kan hoesten en slikken en
3) goed kan ademen met een lege cuff gedurende minstens 24 uur en bovendien het spreekventiel enkele uren achtereen kan verdragen met behoud van adequate zuurstofsaturatie. Saturatiemonitoring is in deze fase nog steeds essentieel.
Na decanuleren
Na verwijderen van de tracheacanule wordt de wond geapproximeerd met Steristrips en wordt Duoderm op de huid aangebracht. Daarna wordt de wond afgedekt met een steriel gaas en dakpansgewijs met bruine pleisters afgeplakt. Controle op luchtlekkage en van de wond dient de eerste dagen eenmaal daags plaats te vinden, daarna zo vaak als nodig. De patiënt wordt geïnstrueerd dat hij bij hoesten tegendruk moet geven op het stoma, eventueel met hulp van de verpleegkundige.
Canuleteam in de praktijk
De afbouw naar decanuleren vraagt goede afstemming tussen behandelend arts, verpleegkundige, logopedist en patiënt.(14,15) Het UMC St Radboud in Nijmegen heeft sinds 2010 een zogenaamd canuleteam, een multidisciplinair team bestaande uit een verpleegkundig specialist, een logopedist en de behandelend arts. Alle patiënten met een tracheocanule worden aangemeld bij dit canuleteam en worden na ontslag van de IC dagelijks, van maandag tot en met vrijdag, door leden van het canuleteam bezocht, om de canulezorg en het decanuleren af te stemmen. Tijdens deze visite wordt gekeken of een lege cuff goed getolereerd wordt, of de patiënt kan hoesten en/of slikken en of de indicatie voor het tracheostoma nog aanwezig is. De aanname is dat door de verbeterde zorg de tijdsduur tot decanulatie en de totale ligduur kunnen worden bekort. Wekelijks vindt een bespreking plaats over alle patiënten met een canule die geplaatst is op de IC en om de twee maanden worden specifieke en logistieke problemen in een groter verband, in aanwezigheid van intensivist, neuroloog en KNO- arts, besproken. Dit wordt de canulecommissie genoemd. De canulecommissie biedt ook begeleiding aan in de vorm van scholingen, protocolontwikkelingen en advisering, ook tot buiten het ziekenhuis.
Indien de canulezorg een spoedbehandeling vereist of behandeling buiten kantooruren, dan kan een consulterend IC-verpleegkundige, een Medical Emergency Team of eventueel een reanimatieteam geconsulteerd worden.
Conclusies
Tracheotomie is een vast onderdeel geworden van het luchtwegmanagement op intensive care-afdelingen. Ondanks het feit dat de percutane tracheotomie beschouwd kan worden als een veilige procedure, is het van groot belang dat het team dat zich met de procedure bezighoudt bestaat uit ervaren artsen die in staat zijn om eventuele complicaties op te lossen en die ervaring hebben met luchtwegmanagement. Van IC/MC-verpleegkundigen wordt adequate canulezorg verwacht en de logopedist kan bijdragen aan het herstel van normaal slikken en spreken. Ook hebben patiënten met een tracheacanule na ontslag van de IC gespecialiseerde zorg nodig, bijvoorbeeld in de vorm van een canuleteam.
Literatuur
1 Durbin CG, Jr. Tracheostomy: why, when, and how? Respir Care 2010;55(8):1056-68.
2 Fikkers BG, Breedveld P, Dongelmans DA, van der Hoeven J.G., schultz MJ, de Wit R. Tracheostomy on the intensive care unit for adult patients. Neth J Crit Care 2010;11:324-7.
3 Fikkers BG, staatsen M, van den Hoogen FJ, van der Hoeven JG. Early and late outcome after single step dilatational tracheostomy versus the guide wire dilating forceps technique: a prospec- tive randomized clinical trial. Intensive Care Med 2011;37(7):1103-9.
4 De lP, Bedert l, Delcroix M, Depuydt P, lau- wers G, sokolov Y, et al. Tracheotomy: clinical review and guidelines. Eur J Cardiothorac surg 2007;32(3):412-21.
5 Romero CM, Marambio A, larrondo J, Walker k, lira MT, Tobar E, et al. swallowing dysfunction in nonneurologic critically ill patients who require percutaneous dilatational tracheostomy. Chest 2010;137(6):1278-82.
6 kalf JG. slikstoornissen op Intensive Care: drie misverstanden opgehelderd. In: Bakker J, de lange B, Rommes JH, editors. Intensive Care Capita selecta 2004. Utrecht: stichting Venticare; 2004.
7 Dikeman kJ, kazandjian Ms. Communication and swallowing management of tracheostomized and ventilator-dependend adults. New York: Thomson Delmar learning; 2003.
8 Fikkers BG, van der Hoeven J.G. Complications of percutaneous dilating tracheostomy. Reply to Dongelmans, DA; van der lely, AJ; Tepaske, R; schultz, MJ. Crit Care 2004;8(5):397-8.
9 Higgins kM, Punthakee X. Meta-analysis compa- rison of open versus percutaneous tracheostomy. laryngoscope 2007;117(3):447-54.
10 Brink van den GTWJ, lindsen F, Uffink Th. leer- boek Intensive Care Verpleegkunde / II. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2007.
11 Yaremchuk k. Regular tracheostomy tube changes to prevent formation of granulation tissue. laryn- goscope 2003;113(1):1-10.
12 kalf H, van keeken P., Dicke H, Rood B. slikstoor- nissen bij volwassenen. Een interdisciplinaire benadering. Houten: Bohn stafleu Van loghum; 2008.
13 Choate k, Barbetti J, Currey J. Tracheostomy decannulation failure rate following critical illness: a prospective descriptive study. Aust Crit Care 2009;22(1):8-15.
14 Yu M. Tracheostomy patients on the ward: multi- ple benefits from a multidisciplinary team? Crit Care 2010;14(1):109.
15 Tobin AE, santamaria JD. An intensivist-led tra- cheostomy review team is associated with shorter decannulation time and length of stay: a prospec- tive cohort study. Crit Care 2008;12(2):R48.
