Heeft orgaandonatie van hersendode patiënten nog toekomst?

Oorzaken van het dood in hersendode orgaandonoren

Een review van 71 wetenschappelijke publicaties over hersendood laat zien dat twee aandoeningen in 80-85% (n= 6317 patiënten) de hersendood voorafgingen(2). Dit zijn:
1. subarachnoïdale bloeding (SAB) op basis van een intracranieel aneurysma;

2. stomp of penetrerend traumatisch schedel hersenletsel (TSH).

Andere aandoeningen die tot hersendood kunnen leiden zijn een ischemisch herseninfarct al dan niet secundair aan een spontaan intracranieel hematoom, een primair intracranieel neoplasma, infecties van het centraal zenuwstelsel, intoxicaties, encephalopathie als gevolg van primair leverfalen en postanoxische encephalopathie na bijvoorbeeld een circulatiestilstand of een suïcide poging.
 

Subarachnoïdale bloeding

Een beroerte is een verlies van hersenfunctie veroorzaakt door vasculaire aandoening in de hersenen. Een beroerte vind zijn oorzaak in een cerebrale infarcering, een intracerebrale bloeding of een subarachnoïdale bloeding (SAB). Een SAB is een van de meest zeldzame vormen van een beroerte en heeft meerdere vormen van pathologie als oorzaak. Een SAB is een bloeding in de subarachnoïdale ruimte rond de hersenen en het ruggenmerg. In ongeveer 75% van de gevallen is de oorzaak van een SAB een geruptureerd aneurysma van de slagaders die in de subarachnoïdale ruimte liggen(3). Een aneurysma is een dilatatie op een bloedvat, meestal een arterie, die hierdoor de vaatwand verzwakt. De incidentie van een SAB is direct gerelateerd aan de leeftijd en stijgend in waarschijnlijkheid na de vierde decade. Minder dan 10% van de SAB vinden plaats in de eerste drie decaden. De totale incidentie is hoger bij vrouwen dan bij mannen. In de achtste decade is de verhouding vrouw:man met een SAB 10 staat tot 1. Het roken van sigaretten en onbehandelde hyper- tensie zijn de twee meest voorkomende (en als gevolg van preventie voorkombare!) oorzaken van een SAB. In de jaren 60 lag de mortaliteit van een patiënt met een SAB rond de 60% 1 jaar na de bloeding(4, 5). Meer recente mortaliteitscijfers laten een daling van dat getal zien en liggen tussen de 22 tot 50%. Ongeveer 10 tot 20% van de patiënten overlijdt onmiddellijk na een subarachnoïdale bloeding als gevolg van circulatiestilstand en apneu. Deze patiënten bereiken het ziekenhuis niet levend en zullen niet bijdragen aan het potentieel van hersendode orgaandonoren. Een SAB is in vrijwel alle westerse landen de meest voorkomende aanleiding tot hersendood. Vroege detectie en adequate behandeling van hypertensie en de ontmoediging van roken zijn de belangrijkste preventieve maatregelen voor het voorkomen van een SAB. Daarnaast zijn er verbeterde behandelmethoden voor patiënten die worden opgenomen met een subarachnoïdale bloeding. Bestond de behandeling vroeger alleen uit het neurochirurgisch clippen, nu kan daar ook het endovasculaire coilen aan het medisch behandelpalet worden toegevoegd. Een elegante methode met beduidend minder morbiditeit en mortaliteit (6,7). Dit alles heeft uit- eindelijk, zoals wij in dit artikel zullen betogen gevolgen voor het absolute aantal hersendode patiënten in Nederland. In deze verbetering en in preventie en behandeling ligt de belangrijkste reden van een afname in van hersendode patiënten in de wereld.
 

Traumatisch schedelhersenletsel

Fataal traumatisch schedelhersenletsel (TSHL) is wereldwijd, na een SAB, de tweede aan hersendood ten grondslag liggende aandoening. Het stereotype slachtoffer met TSHL is jong, en van het mannelijk geslacht en heeft het letsel opgelopen door een verkeersongeval. In 2002 waren er wereldwijd ongeveer 400.000 dodelijke verkeersslachtoffers te betreuren waarvan meer dan helft in Afrika en de zuidoostelijke gebieden in Azië(8). Slechts een klein aantal verkeersslachtoffers met uiteindelijke fatale af- loop bereiken het ziekenhuis levend. Vaak overlijden zij binnen een paar uur na het ongeval op de spoedeisende hulp of op een Intensive Care. Zij raken dan vaak hersendood. Deze patiënten kunnen, bij geschiktheid en na toestemming, dienen als orgaandonor. In een recente studie uit Noorwegen, wat gezien kan worden als representatief voor de Westerse Europese landen, is een analyse gemaakt van 260 trauma slachtoffers met fatale afloop(9). Tweeënvijftig procent van de gevallen overleed op de plek van het ongeval. De primaire reden van overlijden in deze serie was schedel hersenletsel, in het bijzonder de patiënten die overlijden voordat zij het ziekenhuis hebben bereikt. In een Nederlandse studie was 65% van de TSHL-patiënten die hersendood werden verklaard veroorzaakt door een verkeersongeluk(10). Men kan stellen dat een typische TSHL gerelateerde hersendode patiënt een jonge man is die overlijdt in de eerste uren na opname in een traumacentrum als gevolg van een verkeersongeval. Deze patiënten vormen ongeveer 10-15% van alle patiënten die overlijden na een trauma. Sinds vroege jaren zeventig is het aantal verkeersgerelateerde traumaslachtoffers dalende in vrijwel alle Europese landen. Als men kijkt naar het aantal verkeersdoden in Nederland dan heeft er een enorme daling plaatsgevonden. In 1972 werd het hoogste aantal geregistreerd qua verkeersdoden van 3264 verkeersslachtoffers. Sindsdien, zoals in Figuur 1 te zien is, is er sprake van een dalende trend met in 2008 750 verkeersslachtoffers.

Orgaan_donatie_figuur_1.png


In Duitsland zijn trauma gerelateerde doden gedaald van 20.000 doden in de begin jaren zeventig tot ongeveer 5300 in 2005(11). Naast een aantal strategieën ter verbetering van verkeersveiligheid zoals wetgeving, kwaliteitsverbetering van automobielen en een verbeterde infrastructuur aan wegen hebben er een groot aantal interventies plaatsgevonden zoals airbags, veiligheidsgordels en een mediacampagnes met als doel mensen bewust maken van de gevaren van het verkeer. Deze maatregelen hebben ertoe geleid dat het aantal hersendode patiënten als gevolg van een TSH significant is gedaald met als ultieme conclusie dat het absolute aantal hersendode patiënten is afgenomen.



Epidemiologie van de hersendood

Als gevolg van de toegenomen en verbeterende preventieve maatregelen, de toegenomen algehele verkeersveiligheid en de verbeterde therapeutische maatregelen en is hersendood sinds de jaren 70 een steeds zeldzamere uitkomst in de Intensive Care geneeskunde. Van de 4248 patiënten die tussen 1 januari 1999 en 30 juni 2000 overleden op een Europese Intensive Care werden slechts 330 (7,8%) hersendood verklaard(12). De auteurs van dat betreffende artikel vonden grote verschillen per regio in Europa. In Noord-Europese landen werd hersendood in 3,2% van de 1505 overleden IC-patiënten vastgesteld, in centraal Europa bedroeg dit percentage 7,6% van 1209 overleden IC-patiënten en tot slot vond men in de Zuid-Europese landen een percentage van 12,4% van de 1534 overleden IC-patiënten. Een mogelijke verklaring voor deze toename in hersendood in de zuidelijkere landen is het hogere aantal dodelijke verkeersongevallen per 100.000.


Conclusie

Hersendood is een ongewenste uitkomst van de Intensive Care geneeskunde die steeds beter voorkomen kan worden. Het adagium ?voorkomen is beter dan genezen? gaat zeker in het specifieke geval van de hersendood op. De hersendode patiënt is echter nog steeds de ?ideale? postmortale orgaandonor en enige donor van hart en longen. Door een hoge standaard van preventie en onze verbeterde behandelingsmethoden van aandoeningen die tot hersendood kunnen leiden moeten we constateren dat hersendood een zeldzaamheid aan het worden in vele westerse landen. Dit alles heeft wel effect op de transplantatiegeneeskunde. Deze vorm van geneeskunde is vaak nog enige mogelijkheid voor patiënten met eindstadium orgaan falen. De oplopende wachtlijsten worden niet geholpen met de deze dalende trend. Het verschijnsel hersendood Het is daarom dan ook zaak om op zoek te gaan naar alternatieven met inachtneming van de ethische moraal. Een zoektocht die de komende decennia nog een grote rol gaat spelen in deze tak van de geneeskunde. 

 

Literatuur

1. A definition of irreversible coma. Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Me- dical School to Examine the Definition of Brain Death. JAMA 1968;205(6):337-340.

2. Kompanje EJO. Organ Donation from Brain-dead Donors: A Dead End Street. In: Ex- ter Ad, editor. Human Rights and Biomedicine. Apeldoorn: Maklu Publishers; 2010. p. 237-253.

3. Weir B. Subarachnoid Hemorrhage: Causes and Cures. New York: Oxford University Press; 1998.

4. Freytag E. Fatal rupture of intracranial aneurysms. Survey of 250 medicolegal cases. Arch Pathol 1966;81(5):418-424.

5. Mount L, et al. Intracranial Aneurysms and subarachnoid hemorrhage: a cooperative study. Philadelphia: Lippincott; 1969. p. 276-280. 

6. Molyneux AJ, Kerr RS, Birks J, et al. Risk of recurrent subarachnoid haemorrhage, death, or dependence and standardised mortality ratios after clipping or coiling of an intracranial aneurysm in the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT): long- term follow-up. Lancet Neurol 2009;8(5):427-433.

7. Nieuwkamp DJ, Setz LE, Algra A, et al. Changes in case fatality of aneurysmal sub- arachnoid haemorrhage over time, according to age, sex, and region: a meta-analysis. Lancet Neurol 2009;8(7):635-642.

8. World Health Organization. Global status report on road safety: time for action. Gene- va: World Health Organization; 2009.

9. Soreide K, Kruger AJ, Vardal AL, et al. Epidemiology and contemporary patterns of trauma deaths: changing place, similar pace, older face. World J Surg 2007;31(11):2092-2103.

10. Kompanje EJ, Bakker J, Slieker FJ, et al. Organ donations and unused potential dona- tions in traumatic brain injury, subarachnoid haemorrhage and intracerebral haemor- rhage. Intensive Care Med 2006;32(2):217-222.

11. Kiening K, Unterberg A. Trauma care in Germany: a European perspective. Clin Neurosurg 2007;54:206-208.

12. Sprung CL, Cohen SL, Sjokvist P, et al. End-of-life practices in European intensive care units: the Ethicus Study. JAMA 2003;290(6):790-797.

 

Thoraxdrainage
Er is meer neurologie op de IC dan je denkt 2