De glucose regelt de verpleegkundige zelf

Door de verpleegkundigen geleide, nurse-led IIT

De Intensive Care verpleegkundigen zijn altijd wel betrokken bij IIT-behandeling op een Intensive Care voor zaken als bloedafname, insulinepompen checken enzovoorts. De taken van de verpleegkundige zijn dan niet anders dan bij andere therapieën op de Intensive Care, er kan dan ook niet gesproken worden van een taakverschuiving. Vanaf dit basisniveau is er een traploze toename mogelijk van de taken en verantwoorde- lijkheden van de Intensive Care verpleegkundige tot het punt waarop de IIT volledig door de verpleegkundige geleid (nurse-led) wordt. Een volledig nurse-led IIT kan je omschrijven als een intensieve insuline therapie waarbij de verpleegkundige zelfstandig de insuline start, de insuline do- sering aanpast en de therapie stopt. In veel IIT-onderzoeken in de medische literatuur is er sprake van een verdergaande vorm van nurse-led IIT en indien de behandeling door de verpleegkundige beschreven wordt blijkt er altijd volgens een (verpleegkundig) protocol gewerkt te worden. De complexiteit van de protocollen en de protocollaire vrijheid van de verpleegkundige om zelf beslissingen te nemen wisselen, maar in alle ge- vallen geven de protocollen wel aan wat de marges zijn waarbinnen de verpleegkundigen zelfstandig kunnen werken.

De (nurse-led) IIT protocollen in de literatuur kunnen grofweg in twee typen verdeeld worden:

1. ?statische IIT-protocollen?. Hierbij wordt er een vaste hoeveelheid

insuline gegeven bij een bepaalde glucosewaarde;

2. ?dynamische IIT-protocollen?. De insuline wordt verhoogd of verlaagd op basis van het stijgen en dalen van de glucose.

De statische IIT-protocollen zijn veelal minder complex dan de dynamische IIT-protocollen, maar bij statische protocollen wordt stilzwijgend vanuit gegaan dat iedere patiënt op dezelfde wijze op insuline reageert. Een goed voorbeeld van een statisch protocol wordt gegeven door Krinsley (2). De dynamische IIT-protocollen zijn meestal ingewikkelder om uit te voeren, want er moet gekeken worden naar meer dan één glucosewaarde en dan moet er ook nog gekeken worden naar de tijd tussen de metingen. De dynamische protocollen gaan er niet vanuit dat elke patiënt op dezelfde manier op insuline reageert. Dit lijkt een theoretisch beter uitgangspunt te zijn want de insulinegevoeligheid van de weefsels blijkt bij gezonde mensen al sterk te kunnen wisselen. Een dynamisch protocol wordt gebruikt door Van den Berghe (3).

Met een ruime keuze aan protocollen die ook nog zo sterk kunnen verschillen komt de vraag naar voren: hoe goed zijn ze en welke is het beste. 

Het beoordelen van een IIT-protocol

Er zijn meerdere aspecten die van belang (kunnen) zijn voor het beoordelen van een IIT-protocol. Een groot deel van medische onderzoeken betreffende IIT kijken naar de voordelen die een patiënt, met name op langere termijn van IIT heeft. Er wordt dan onder andere gekeken naar: mortaliteit, meer of minder complicaties en de verblijfsduur op de Intensive Care. Er wordt geprobeerd een relatie te leggen tussen de bereikte regulering van de glucose en deze voordelen voor de patiënt. Dat de regulatie van de glucose goed is voor de patiënt is een voorwaarde om aan een IIT te beginnen, maar voor de Intensive Care verpleegkundigen is dit eigenlijk ook niet meer dan achtergrondinformatie. Belangrijker voor de Intensive Care verpleegkunde zijn vooral dat met een IIT-protocol een bepaalde maat van glucoseregulatie bereikt kan worden, het protocol op een acceptabele manier uitgevoerd kan worden, het protocol goed ingevoerd kan worden en dat het protocol ook veilig is. Het is belangrijk dat bij het beginnen met een IIT ook deze aspecten van een IIT in de gaten gehouden worden en dit kan gebeuren door naar de volgende zaken te kijken.

De maat van glucoseregulatie

Hierbij kan gekeken worden naar direct meetbare uitkomstparameters op patiënt niveau: ?glucose-uitkomsten?. Vooral die glucose-uitkomsten waarvan bewezen is dat ze een directe relatie hebben met de langetermijn voordelen voor de patiënt zijn hierbij van belang. Dit zijn momenteel: de gemiddelde glucosewaarde bij een patiënt, de tijd die verstrijkt tussen de opname op de Intensive Care en het normaal worden van de glucosewaarde bij de patiënt, het percentage van glucosewaarden binnen het normale bereik of target range en de incidentie van hypoglycemische waarden. Belangrijk voor de Intensive Care verpleegkundigen bij deze glucose uitkomsten is de vraag of de streefwaarden die gehanteerd worden ook bereikt worden en hoe deze glucose uitkomsten zich verhouden met ?vroeger?. Er zal rekening gehouden moeten worden dat de streefwaarden kunnen veranderen als door nieuwe mortaliteit- en morbiditeitsonderzoeken het inzicht in de ideale glucoseregulatie bij de Intensive Care patiënt verandert. 

Een acceptabele uitvoering

Om te beoordelen of het IIT-protocol op een acceptabele manier uitgevoerd kan worden zijn meerdere zaken van belang:

1. kan het protocol door de Intensive Care verpleegkundigen zo uitgevoerd worden zoals bedoeld?

2. worden andere werkzaamheden op de Intensive Care niet nodeloos

door het protocol verstoord?

3. is het protocol ook acceptabel voor de Intensive Care verpleegkundigen?

Ad 1. Om te zien of een IIT-protocol ook zo uitgevoerd wordt als de bedoeling is, kan er gekeken worden naar de compliantie. Deze maat van overeenkomst tussen wat er gedaan wordt en wat de bedoeling is, laat vooral zien of een protocol ook op een bepaalde IC goed toegepast wordt/kan worden, onafhankelijk van wat dit protocol maximaal zou kunnen bereiken. 

Ad 2. Een inventarisatie van werkzaamheden die door het IIT-protocol bemoeilijkt worden geeft met name inzicht of een protocol te bewerkelijk is voor de IC. 

Ad 3. Het is ook gewenst om te inventariseren hoe het werken met een bepaald IIT-protocol ervaren wordt door de Intensive Care verpleegkundigen. Een nurse-led IIT-protocol kan als een verbetering van het werken als Intensive Care verpleegkundige ge- zien worden, bijvoorbeeld doordat er minder gebeld hoeft te worden naar de arts. Maar het is ook mogelijk dat het ervaren wordt als een extra belasting waar men zich niet zo tegenop gewassen voelt.

Een goede invoering van een IIT-protocol

De invoering van een IIT-protocol mislukt met enige regelmaat, hierover wordt niet veel gepubliceerd. Maar de nogal eens voorkomende omschrijvingen als ?herintroductie van een IIT? doen vermoeden dat het mislukken van een introductie toch gezien wordt als een belangrijk probleem. In een onderzoek van Dubose et al. werd een gemodificeerde IIT ?geherintroduceerd?(4). Tevens werd er aangetoond dat betrokkenheid van de Intensive Care verpleegkundigen bij het opstellen van een IIT-protocol voor de eigen Intensive Care en meer verantwoordelijkheid van de Intensive Care verpleegkundigen bij het uitvoeren van het protocol gunstig kunnen zijn voor de glucose uitkomsten voor de patiënt. De resultaten van dit onderzoek duiden erop dat het onveranderd overnemen van een IIT-protocol uit de literatuur of van een ander ziekenhuis niet altijd de beste optie is. Een eigen IIT-protocol is vaak noodzakelijk. Een nurse-led protocol houdt vaak in een andere manier van werken dan voorheen. Afhankelijk van het protocol wordt van de verpleegkundigen verwacht dat ze zelf meer klinische beslissingen nemen. Deze grotere zelfstandigheid van de Intensive Care verpleegkundigen is vaak gewenst, maar vereist ook een bereidheid om de verantwoordelijkheid te nemen. In het onderzoek van Dubose bleek dat er extra aandacht gegeven moest worden voor een goede wijze van introduceren van het IIT-protocol op de Intensive Care, de andere wijze van werken werd gezien als één van de hoofdredenen hiervoor (4). Om te beoordelen of de invoering succesvol verloopt is het goed om tijdens de invoering enkele keren de glucose uitkomsten te meten en de ervaring van de verpleegkundigen met het protocol te peilen. Aan de hand van deze tussentijds metingen kan de invoeringsmethode aangepast worden.

De veiligheid van het protocol

Het is gedurende de invoering maar ook nadat een IIT een vaste behandelingswijze op de Intensive Care is geworden noodzakelijk te kijken of er geen onveilige situaties optreden. Dit kan gebeuren aan de hand van vragen en opmerkingen die de verpleegkundigen naar voren brengen en met behulp van aan de IIT-gerelateerde MIP-meldingen.

Een praktijkvoorbeeld

Voor de Intensive Care van het St Antonius Ziekenhuis werd in 2004 een dynamisch nurse led protocol gemaakt gebaseerd op meerdere protocol voorstellen uit de literatuur. Dit protocol had een specifieke target voor de glucosewaarden van 4,5 tot 8,0 mmol/l. In 2008 werd een aangepast protocol geïntroduceerd met een target voor de glucosewaarden van 4,0 tot 6,5 mmol/l, een target voor de tijd tot normaliseren van de glucose- waarden van 6-7 uur en een streefwaarde voor het gemiddelde glucose van 6,1 mmol/l. Tijdens de invoering van het protocol werd telkens tussentijds gekeken naar de glucoseresultaten en de ervaringen van de verpleegkundigen. De invoeringswijze werd aangepast aan de hand van deze bevindingen.

Figuur 1. De verdeling van de glucosewaarden voor en na de introductie van het aangepaste door de verpleegkundigen geleide protocol.
 

Uiteindelijk werd een gemiddelde glucose bereikt van 6,4 mmol/l, lag 53,9% van alle glucosemetingen binnen het target bereik van 4,5 tot 6,0 mmol/l; waren 0,28 % van alle glucosemetingen onder de 2,5 mmol/l (hypoglycemieën) en was de gemiddelde tijd tot normaliseren van de glucose 6-7 uur. De compliantie werd berekend als het percentage veilige insulinebijstellingen en was 91,3%. De ervaring van de verpleegkundige met de introductiewijze van het tweede protocol en het werken ermee werd beoordeeld. Participatie in de vormgeving van het uiteindelijke protocol werd erg gewaardeerd door de verpleegkundigen. Het uiteindelijke protocol werd gewaardeerd door de verpleegkundigen vanwege de tijdwinst doordat de noodzaak om telkens de arts te bellen verviel en de vrijheid van handelen die het protocol leverde. Figuur 1 laat de verdeling van de glucosewaarde metingen zien, van voor en na de invoering van het aangepaste protocol. In beide gevallen betrof het een door de verpleegkundigen geleid IIT-protocol. De grafiek laat ook zien dat een glucoseprotocol die door de verpleegkundige geleid wordt ook niet star hoeft te zijn, een aanpassing van de streefwaarden is zeer wel mogelijk.

Conclusie

Een door de Intensive Care verpleegkundigen geleide IIT is goed mogelijk. Ten aanzien van een door de verpleegkundigen geleid protocol gelden voor de Intensive Care verpleegkundigen specifieke eisen met betrekking tot streefwaarden voor de glucose-uitkomsten en het acceptabel zijn van de uitvoering. De wijze van invoeren van het protocol verdient extra aandacht en betrokkenheid van de Intensive Care verpleegkundigen bij de vormgeving van het uiteindelijke protocol lijkt bij te dragen aan de resultaten. Goede resultaten zijn mogelijk, Het is een uitdaging voor de verpleegkundigen want deze IIT is vaak een nieuwe manier van werken. Wel is het vaak noodzakelijk om een IIT-protocol te maken die bij de Intensive Care past.

Literatuur

1. Roodbol PF. Dwaallichten, struikeltochten, tolwegen en zangsporen. Onderzoek naar taakherschikking tussen verpleging en artsen. Groningen: Proefschrift; 2005.

2. Krinsley JS. Effect of an intensive glucose management protocol on the mortality of critically ill adult patients. Mayo Clin Proc, Aug 2004;79(8): 992-1000.

3. Berghe G van den, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients N Engl J M 2001;345(19)1359-1367.

4. Dubose JJ, Nomoto S, Higa L, Paolim R, Teixeira P, Inaba K, et al. Nursing involvement improves compliance with tigh blood glucose control in the trauma ICU: a prospective observational study. Int and Crit Care Nurs 2009;25:101-107.