Meld je aan voor onze nieuwsbrief
Bij het aanmelden ga je akkoord met onze Privacy Policy
Werking MDMA
MDMA oefent zijn invloed uit via het serotonerge systeem door het stimuleren van serotonineafgifte, remmen van serotoninesynthese en blokkeren van heropname van het hormoon in het neuron(7). Daarnaast wordt de afgifte van dopamine gestimuleerd en de heropname van noradrenaline geremd(7). Deze neurotransmitters zijn onder andere betrokken bij de regulering van stemming, slaap, temperatuur, eetlust en het autonome zenuwstelsel(2,7). Daarnaast veroorzaakt MDMA een toename van spiegels van cortisol, prolactine, adrenocorticotroop hormoon (ACTH) en antidiuretisch hormoon (ADH)(2). De hogere prolactinespiegel zou de verklaring kunnen zijn voor gevoelens van verliefdheid die ontstaan na inname van ecstasy(2). Het effect van MDMA treedt op binnen 30 minuten en bereikt zijn hoogtepunt 1 tot 3 uur na inname(8). De halfwaardetijd van ecstasy is 7 uur. MDMA wordt door de lever omgezet in methyleendioxyamfetamine (MDA); deze metaboliet is ook farmacologisch actief en heeft een veel langere halveringstijd (16 tot 38 uur), zodat het uiteindelijke effect lang kan aanhouden(8). De drug wordt via twee wegen in de lever gemetaboliseerd. Bij een van deze twee is het cytochroom P450 isoenzym CYP2D6 betrokken. Onder de bevolking komen meerdere varianten van dit enzym voor waardoor er mensen bestaan die zogenaamde ?slow metabolizers? zijn. Deze mensen hebben bij een lagere dosis een hogere plas- maspiegel en er wordt gedacht dat zij gevoeliger zijn voor toxiciteit van MDMA(9). Het is echter gebleken dat er een enzym-metaboliet complex wordt gevormd dat er voor zorgt dat iedereen een ?slow metabolizer? wordt na inname van meer dan een dosis(9). Met andere woorden: de kans op toxiciteit stijgt naar mate er meerdere pillen worden ingenomen. Doordat de werking van het isoenzym CYP2D6 ook wordt beïnvloed door veel andere medicijnen kan gebruik van andere middelen de spiegel van ecstasy verder verhogen(2,10).
Ecstasy geassocieerde klinische syndromen
Serotonerg syndroom
Het potentieel levensbedreigende serotonerg syndroom wordt veroorzaakt door verschillende psychofarmaca (waaronder MDMA) die de serotonine spiegel verhogen. De klassieke trias van symptomen bestaat uit bewustzijnsstoornissen, autonome dysfunctie en neuromusculaire verschijnselen (Tabel 1)(2,9).
De uitgesproken hyperthermie die kan ontstaan is het gevolg van een combinatie van gestoorde thermoregulatie door het serotonine overschot en verhoogde hitteproduktie door langdurig, energiek dansen in een warme omgeving. Secundair hieraan kan een ernstige rhabdomyolisis ontstaan wat zelfs gepaard kan gaan met multiorgaan falen (waaronder acute nierinsufficiëntie, leverfalen, insulten, hersenoedeem en diffuse intravasale stolling)(2,11). De behandeling van het syndroom is symptomatisch, waarbij het met name van belang is te koelen en de circulatie en gaswisseling te optimaliseren. Spierverslapping kan nodig zijn, mede gezien het feit dat de hyperthermie een direct gevolg is van de overmatige spieractiviteit. Dantroleen is een spierverslapper die direct op de skeletspier werkt. Het middel wordt met name gebruikt bij de behandeling van maligne hyperthermie. Dit is een zeldzame genetische aandoening waarbij, na toediening van anaesthetica, een ongecontroleerde afgifte van calcium in de skeletspier optreedt(12). Hoewel het middel bij de behandeling van hyperthermie na een MDMA intoxicatie controversieel is, wordt het in de praktijk vaak met succes toegepast(2). Daarnaast dienen hypoglycaemie en elektrolytstoornissen te worden gecorrigeerd. Alkaliniseren van de urine kan acute nierinsufficiëntie door myoglobinurie voorkomen, maar heeft als nadeel dat de halfwaardetijd van MDMA kan worden verlengd(12). Mildere vormen van een serotenerg syndroom kunnen, naast actief koelen en strikte monitoring, worden behandeld met benzodiazepines.
Hyponatriemie en cerebraal oedeem
Het gebruik van MDMA kan op meerdere manieren leiden tot hyponatriemie. Ten eerste wordt de afgifte van ADH door de hypofyse achterkwab bevorderd waardoor een syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH) ontstaat(10). De ADH secretie wordt versterkt door de verhoogde serotoninespiegel, overmatige fysieke activiteit en nicotine gebruik. ADH, ook wel vasopressine genoemd, is een hormoon dat een belangrijke rol speelt bij terugresorptie van water in de verzamelbuizen van de nier. Een overschot aan ADH leidt tot waterretentie en een verdunningshyponatriemie, die ernstiger wordt naarmate meer wordt gedronken (wat op de meeste dansfeesten wordt gestimuleerd). Een andere oorzaak van hyponatriemie bij ecstasy gebruik is het zoutverlies als gevolg van overmatig transpireren veroorzaakt door intensief dan- sen in een warme omgeving. Het is mogelijk dat vrouwen gevoeliger zijn voor het ontwikkelen van hyponatriemie na MDMA gebruik dan mannen(13). Bovendien is bij vrouwen met hyponatriemisch hersenoedeem de kans op overlijden en op slecht neurologisch herstel groter(14). Waarschijnlijk spelen geslachtshormonen een rol bij deze hogere gevoeligheid. Daarnaast hebben vrouwen een lager lichaamspercentage water (50%) dan mannen (60%) waardoor ze sneller een verdunningshyponatriemie ontwikkelen(14).
Patiënten met een acute hyponatriëmie presenteren zich meestal met hoofdpijn, nausea, vertigo, algemene malaise, apathie en in ernstigere gevallen epileptische insulten, coma en dood. De symptomen zijn het gevolg van gestegen intracraniële druk door hersenoedeem dat ontstaat doordat de osmotische gradiënt water de hersencellen in drijft. De behandeling bestaat uit snelle correctie van het serum natrium door toediening van hypertoon zout. Eventueel kan bij patiënten met longoedeem of nierfalen een lisdiureticum worden toegediend.
Acute nierinsufficiëntie
Rhabdomyolysis, veroorzaakt door toegenomen motorische activiteit, in combinatie met hyperthermie en dehydratie is een veel voorkomende oorzaak van acute nierinsufficiëntie bij MDMA gebruik(10). Daarnaast is nierfalen beschreven als gevolg van maligne hypertensie, necrotiserende vasculitis en obstructieve nefropathie bij blaashalsdysfunctie(10).
Leverfalen
Leverinsufficiëntie als gevolg van ecstasy gebruik is gerapporteerd als onderdeel van multipel orgaanfalen bij hyperthermie, maar kan ook geïsoleerd voorkomen(2,15). In een serie van 62 patiënten met acuut leverfalen bleek 8% MDMA geïnduceerd te zijn(15). Bij de meeste patiënten is het leverfalen reversibel, maar in een enkel geval was een levertransplantatie noodzakelijk(2).
Neurotoxiciteit
Uit meerdere dierexperimentele onderzoeken is gebleken dat MDMA permanente schade kan veroorzaken aan serotonine producerende zenuwcellen(16). Deze neurotoxiciteit is recentelijk ook aangetoond bij mensen die zwaar ecstasy (gedefinieerd als >50 pillen ooit ingenomen) gebruik- ten, waarbij vrouwen gevoeliger waren voor het ontstaan van schade dan mannen(17). De schade aan de serotonine producerende cellen was, bij recente gebruikers en bij ex-gebruikers, gerelateerd aan geheugenstoornissen. Hierbij dient wel opgemerkt te worden dat de groepen in het onderzoek klein waren en dat in de XTC-groep meer cocaïne en andere amfetamines werden gebruikt. Toekomstige studies zullen moeten uitwijzen in hoeverre chronisch ecstasygebruik inderdaad schadelijk is voor het menselijk brein.
Conclusie
Ecstasy staat onder gebruikers bekend als een relatief onschuldig middel en wordt nog steeds veelvuldig gebruikt op grote dansfeesten en festivals. Complicaties komen niet vaak voor maar kunnen levensbedreigend zijn. Bovendien zou regelmatig gebruik van MDMA op lange termijn kunnen leiden tot neurotoxiciteit. Goede voorlichting over deze verschijnselen is van groot belang. Tot slot dient men bij een intoxicatie met ecstasy altijd te denken aan eventuele co-intoxicaties met bijvoorbeeld cocaïne, GHB of ketamine.
Literatuur
1. McDowell DM, Kleber HB. MDMA. Its history and pharmacology. Psychiatr Ann 1994;24;127-130.
2. Hall AP, Henry JA. Acute toxic effects of ?Ecstasy? (MDMA) and related compounds: overview of pathophysiology and clinical management. Br J Anaesth 2006;96(6):678- 685.
3. Gore SM. Fatal uncertainty: death-rate from use of ecstasy or heroin. Lancet 1999;354:1265-1266.
4. http://www.trimbos.nl/onderwerpen/alcohol-en-drugs/xtc.
5. Trimbos instituut. Nationale Drug Monitor. Jaarbericht 2007.
6. Bericht: Rapportage Europees drugsgebruik. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;47(47).
7. Pennings EJM, Konijn KZ, Wolff FA de. Klinische en toxicologische aspecten van ecstasygebruik. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:1942-1946.
8. Doyon S. The many faces of ecstasy. Curr Opin Pediatr 2001;3:170-176.
9. Torre R de la, Farre M, Roset PM, Pizarro N, Abanades S,Segura M, et al J. Human pharmacology of MDMA: pharmacokinetics, metabolism and disposition. Ther Drug Monit 2004;26:137-144.
10. Campell GA, Rosner MH. The Agony of Ecstasy: MDMA (3,4-methylenedioxymet- hamphetamine) and the Kidney. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:1852-1860.
11. Boyer EW, Shannon M. The Serotonin Syndrome. N Engl J Med 2005;352(11):1112- 1120.
12. Strobbe L, Jager CPC de, Louwers ES, Rozendaal FW. Ecstasy-intoxicatie met fatale afloop bij een 22-jarige man. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:1690-1694.
13. Rosenson J, Smollin C, Sporer KA, Blanc P, Olson KR. Patterns of ecstasy-associated hyponatremia in California. Ann Emerg Med 2007;49:164-171.
14. Niemeijer ND, Guldener C van, Wijngaarden P van. Symptomatische hyponatriëmie na gebruik van ecstasy. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:B90.
15. AndueV, Mas A, Bruguera M, Salmeron JM, Moreno V, et al. Ecstasy: a common cause of severe acute hepatotoxicity. J Hepatol 1998;29:394-397.
16. Ricaurte GA, Yuan J, McCann UD. + 3,4-Methylenedioxymethamphetamine (?Ecstasy?)-induced serotonin neurotoxicity: Studies in animals. Neuropsychobiology 2000;42:5-10.
17. Reneman L, Booij J, Bruin K de, Reitsma JB, Wollf FA de, Gunning WB, et al. Effects of dose, sex, and long-term abstention from use on toxic effects of MDMA (ecstasy) on brain serotonin neurons. Lancet 2001;358:1864-1869.
