Allerlei

Indicatie

Protocollair wordt er op de tweede en de vijfde dag na open hart chirurgie een x-thorax gemaakt. daarnaast wordt op indicatie een x-thorax gemaakt. Wanneer op indicatie een x-thorax aangevraagd wordt, is dit veelal bij klachten van dyspneu bij de patiënt. Als de negatieve druk in de thorax verstoord is, dus wanneer een pneumothorax of een aanzienlijke hoeveelheid effusie op de x-thorax te zien is, is er altijd een indicatie voor drainage. Het doel van deze drainage is evacuatie van het vocht of het bereiken van een normale druk intrathoracaal. de locatie van de drain is afhankelijk van het doel van de drainage. Wanneer een pneumothorax ontlast wordt, wordt de drain in de tweede intercostaalruimte, midclaviculair geplaatst. Bij pleurale effusie kan de drain op verschillende locaties geplaatst worden. als richtlijn op de afdeling cardiothoracale chirurgie wordt ongeveer twee vingers onder de scapulapunt gemeten. Punctie kan dan meer of minder lateraal gedaan worden. Een patiënt heeft zo minder klachten bij liggende houding wanneer de drain lateraal geplaatst wordt.

Anatomie

Voor het plaatsen van de drain, is het belangrijk globaal de anatomie voor ogen te hebben. dit geeft een beeld bij wat er mis kan gaan tijdens het plaatsen van een thoraxdrain. de thoraxwand wordt gevormd door oppervlakkige spieren en botten, caudaal is de thorax naar de buikholte toe begrensd door het diafragma. de botten, voornamelijk sternum, ribben en wervels, vormen een beschermende ?thoracale kooi? voor de belangrijke structuren in de thorax. De intercostaalruimten zijn verbonden door intercostaal spieren (musculus intercostalis internus en de musculus intercostalis externus). De buitenste tussenribspieren vergroten de thoracale capaciteit. de binnenste tussenribspieren verkleinen deze weer bij een ademhaling. Wanneer het diafragma wordt gestimuleerd, beweegt deze naar beneden (= inademing). Tegelijkertijd zorgen de buitenste tussenribspieren voor een vergroting van de thorax. hierdoor zal de intrapulmonale druk verkleinen, waardoor lucht de long in stroomt. Bij ontspannen van het diafragma en de buitenste tussenribspieren zal lucht weer buiten het lichaam worden verplaatst (= uitademing). De thorax is onder te verdelen in drie grote onderdelen, namelijk de beide longen en het mediastinum. Het mediastinum (de ruimte tussen de beide longen) bestaat uit het hart, de grote vaten, delen van de trachea en de slokdarm. de longen bestaan uit luchtwegen (de trachea en bronchi). Deze splitsen zich in kleiner en kleiner wordende takken, welke uiteindelijk eindigen in de aveoli. Hier vindt de uitwisseling van ademhalingsgassen plaats. De pleura is een vochtafscheidend membraan dat de afscheiding vormt tussen de longen de borstholte. De viscerale pleura bekleedt het oppervlak van de long (longvlies), de pariëtale pleura is een bindweefsel dat vast zit aan de binnenkant van de thoraxwand (borstvlies). De pleurale ruimte bevat een dunne laag pleuravocht wat als ?smeermiddel? wordt gebruikt bij ademhaling. Door een continue negatieve druk in de pleurale ruimte blijven de longen ontplooid en blijft de long tegen de thorax geplakt.

Pathologie

Bij een pneumothorax is er vrij lucht in de borstholte aanwezig en is de negatieve druk in de pleurale ruimte verstoord. Vrij lucht kan komen door zowel een gat in de pleura visceralis als in de pleura pariëtalis. Een pneumothorax kan verschillende oorzaken hebben, echter op de afdeling cardiothoracale chirurgie is deze vrijwel altijd iatrogeen van aard. Een andere oorzaak is trauma. Een intern trauma door bijvoorbeeld een ribfractuur of een extern trauma als een schotwond of steekverwonding (een open pneumothorax). Een pneumothorax kan ook spontaan ontstaan, ideopatisch of secundair aan bijvoorbeeld longziekten. Pleuravocht is vocht in de pleurale ruimte. dit vocht kan lymfevocht (chylothorax), pus (empyeem), bloed of stolsels (hematothorax), of niet specifiek sereus vocht zijn. Met name bij een hematothorax en empyeem is het verstandig de overweging te maken een dikkere thoraxdrain te plaatsen. Bij het ontlasten van een pneumothorax is drainage met een dunnere thoraxdrain of pleurakatheter voldoende.

Het drainagesysteem

De oorsprong van het drainagesysteem ligt bij het gebruik van verschillende potten (flessen). Het basissysteem bestaat uit het gebruik van één pot. De drain van de patiënt is gekoppeld aan een buis in de pot welke tot twee centimeter onder het waterniveau doorloopt. Dit is te vergelijken met een rietje in een glas. Lucht is wel door het rietje in het glas te blazen, maar kan niet terug lopen. Dit systeem werkt echter alleen bij een pneumothorax. Wanneer ook vocht via de drain ontlast wordt, wordt de vochtspiegel te hoog. Lucht zal minder gemakkelijk de pleurale ruimte via de drain verlaten. Voor drainage van pleuravocht wordt dan ook een tweede fles toegevoegd. De eerste fles vangt het vocht op (de zogenaam- de opvangpot), de tweede fles is het waterslot. Van zuigdrainage is bewezen dat het niet altijd de goede therapie bij een pneumothorax is, omdat door actieve zuiging het lek in de pleura onderhouden kan worden. Een waterslot is dan een betere optie. Wanneer echter wel gekozen wordt voor zuigdrainage, wordt een derde fles toegevoegd aan het drainagesysteem. Deze derde fles limiteert de hoeveelheid zuiging die gegeven wordt middels een buis in deze fles, waarbij de diepte van het water de hoeveelheid zuiging reguleert (Figuur 1). 

Figuur 1. Het drainagesysteem.

Het flessensysteem is een goed systeem, maar bestaat uit veel losse onderdelen. Tegenwoordig wordt gewerkt met een all-in-one disposable plastic box. Belangrijk bij de disposable plastic box is dat het systeem lager staat dan de patiënt, zodat vocht en/of lucht van de hoge druk in de thorax zich kunnen verplaatsen naar de lage druk in het drainage systeem. natuurlijk kan ook het moderne systeem, net als het oude pottensysteem, op een actieve zuigdrainage gezet worden. Bij het nieuwste systeem bestaat de zogenaamde ?droge zuigdrainage?, waarbij de patiënt niet continu het borrelen van de pot (het klassieke water- slot) hoort. Dit systeem werkt met behulp van een ?éénwegklep?, waarbij lucht slechts het drainage systeem in kan en niet andersom. Tevens heeft deze éénwegklep de functie van een overdrukventiel. De patiënt kan zo geen spanningspneumothorax ontwikkelen.

De Medela Thopaz is het nieuwste, digitale thoraxdrainage-systeem. Deze drain reguleert zelf de drukken van de zuigdrainage in de thorax. Groot voordeel van dit systeem is dat de patiënt niet beperkt is in zijn mobiliteit door het drainagesysteem.

Complicaties

Bij het inbrengen van de drain bestaat er een kleine kans op complicaties. Het is belangrijk om de drain over de rib heen in te brengen in de thorax. Dit omdat onder de rib intercostaal arteriën lopen die beschadigd kunnen raken, waardoor er kans is op een bloeding/hematothorax. Verder bestaat er een kleine kans de long aan te prikken en een pneumothorax te veroorzaken, wanneer er onvoldoende pleuravocht is of de pneumothorax klein is. Daarnaast is het belangrijk bij gebruik van een pleurakatheter die al in de thoraxholte is opgevoerd, deze nooit terug te trekken uit de punctienaald. Wanneer het terughalen van de drain noodzakelijk is, moeten zowel de pleurakatheter als ook de naald teruggetrokken worden. Dit om te voorkomen dat de pleurakatheter afgesneden wordt door de punctienaald waardoor de pleurakatheter opgevoerd is.

Wanneer de drain reeds geplaatst is, is het voor de verpleegkundige belangrijk de drain goed te controleren. Een grote complicatie kan een spanningspneumothorax zijn, wanneer de drain geoccludeerd is. De insteekopening van de drain moet altijd gecontroleerd worden, zeker wanneer het een patiënt betreft, waarbij de drain een langere tijd in blijft. Controle moet plaats vinden op roodheid en zwelling om infectie te voorkomen, maar ook op subcutaan emfyseem rondom de insteekopening van de drain. Dit is een teken van lekkage van lucht uit de thorax langs de drainsteekopening. Verder is het belangrijk dat de verpleegkundige controleert of de drain nog goed gefixeerd is en of er geen valse lucht aangezogen kan worden door het systeem. Een pneumothorax kan hierdoor onderhouden worden of zelfs toenemen. Ook knikken in het systeem moeten voorkomen worden, zodat de drain blijft functioneren. Controle van goede functie van het systeem zelf is ook van groot belang. Let op dat bij gebruik van een pleurakatheter het verbindende drieweg-kraantje goed open blijft, anders is het gehele systeem niet meer functioneel. in het systeem is het belangrijk de aard van het vocht te kunnen beoordelen. Is het sereus, bloed, pus of lymfevocht? De productiehoeveelheid is van belang. Wanneer een drain niet meer produceert (minder dan ongeveer 200 ml per 24 uur) en er wordt geen luchtlekkage gezien, zou een drain verwijderd kunnen worden.

Zorg voor de patiënt

Het inbrengen van de drain gebeurt onder locale anesthesie en is daardoor vaak niet pijnlijk, maar eerder gevoelig voor de patiënt. Neem daarom de tijd om de patiënt stap voor stap uit te leggen wat er gebeurt, omdat de patiënt niet zelf kan zien wat er gebeurt. Een onverwachte handeling kan schrik en onrust veroorzaken. Zorg ook dat je niet bezuinigd op de verdoving. Verdoof met voldoende lokaal anestheticum en verdoof ook het gehele traject wat de pleurakatheter/ thoraxdrain moet afleggen. Let erop dat je ook infiltreert tot in de thoraxholte, omdat je dan lokaal de pleura pariëtalis kan verdoven. Na het inbrengen van de drain komen lucht en/of vocht uit de thorax vrij in het drainage systeem. De viserale pleura en pariëtale pleura komen naar elkaar toe, terwijl de drain nog in situ zit. Met name bij de ademhaling kan dit erg pijnlijk zijn voor de patiënt. adequate pijnstilling is dan van groot belang. niet alleen voor het comfort van de patiënt, maar ook om atelectase en een pneumonie te voorkomen bij een gering mobiele patiënt die slecht doorademt.

Literatuur

1. Barendrecht WB, Maat aPWM, ruinemans gMF, Smit hJM. richtlijn thoraxdrainage 2011.

2. www.atriummed.com 3. www.teleflex.com