Winkelmand

Jouw winkelmand is leeg

Artikelen

Citraat CVVH, Veilig en simpel

Redactie

Auteur

Redactie

16 mei 2013

Meer artikelen

Meld je aan voor onze nieuwsbrief

Bij het aanmelden ga je akkoord met onze Privacy Policy

Eigenschappen van citraat

Citraat (citroenzuur) is een normaal in het lichaam voorkomende stof. Het wordt gevormd uit de acetylgroep van acetyl co-enzym a (acetyl Coa; is een afbraakproduct van onder meer glucose) en oxaalazijnzuur (is het eindproduct van de citroenzuurcyclus). Citroenzuur is het begin van de citroenzuurcyclus. een van de eigenschappen van citraat is dat het vrije Calcium-ionen (Ca2+) en magnesium (mg2+) bindt. Deze eigenschap wordt gebruikt voor de regionale antistolling van de extracorporele circu- latie bij CVVH. Vóór het filter wordt citraat geïnfundeerd. Dit bindt het calcium in het bloed. in het filter ontstaat dan een zéér lage concentratie van het actieve vrije calcium. Calcium is nodig voor de activatie van di- verse stollingsfactoren. Door het wegvangen van het vrije calcium komt de stolling in het filter niet op gang. eenmaal terug in het lichaam wordt het citraat in de lever, de spieren en de nieren binnen zeer korte tijd gemetaboliseerd. Het door citraat gebonden calcium komt weer vrij wanneer het citraat wordt omgezet. De lage concentratie vrij calcium in het relatief kleine bloed volume van het extracorporele circuit heeft, eenmaal terug in het lichaam, uiteindelijk weinig effect op de calciumconcentratie in het relatief grote volume aan centraal veneus bloed. De stolling in het lichaam wordt dus niet beïnvloed. een voorwaarde is wel dat de lever goed moet functioneren en dat de spieren goed doorbloed dienen te zijn. Bij leverinsufficiëntie of zeer slechte perifere circulatie kan de omzetting van citraat afnemen en kan er acidose (citraat-toxiciteit) optreden. De acidose die dan ontstaat komt aan de ene kant door het citraat zelf, maar de belangrijkste oorzaak is waarschijnlijk het feit dat er bicarbonaatver- lies is door ultrafiltratie én er geen compensatie is daarvoor omdat het citraat niet wordt afgebroken tot bicarbonaat. Daarnaast zal bij een verhoogd citraat het vrije calcium in het bloed verlaagd zijn (gebonden door citraat).

Toepassing citraat bij CVVH (post-dilutie)

Op menig intensive Care afdeling wordt citraat CVVH in een post-dilutie setting toegepast. Vlak voordat het bloed door het filter stroomt, wordt hieraan citraat 13% (500 mmol/l) toegevoegd met een snelheid van bijvoorbeeld 70 ml/uur (= 35 mmol/uur), als de bloedflow 200 ml/min is (dit is meestal de stan- daardsituatie). De concentratie aan citraat die men in het filter dient te re- aliseren om voldoende ontstolling te realiseren, is ca. 4 mmol/l. indien er 70 ml citraat per uur wordt gegeven, dient er ook 70 cc extra onttrokken te worden om de nulbalans te behouden. na het filter wordt substitutie- vloeistof geïnfundeerd (post-dilutie = sH 44-Hep Deel i). afhankelijk van de hoeveelheid toegediende substitutievloeistof (en dus van de ultra- filtratie snelheid) zal er méér of minder citraat geklaard worden. Hoe meer substitutievloeistof wordt gegeven, hoe meer citraat er geklaard wordt. Deze verlaagde citraatspiegel leidt tot afname van de ontstollingseigenschappen in het filter én ook tot minder buffer bij de patiënt.

Deze substitutievloeistof is overigens buffervrij, aangezien de citraat die voor het filter wordt toegediend, fungeert als buffer. let op: 1 deel citraat wordt in het lichaam omgezet in 3 delen bicarbonaat. gezien het hoge natriumgehalte van citraat is de natriumconcentratie in deze substitutie-vloeistof verlaagd. Zodra de citraat is gemetaboliseerd, komt ook het natrium vrij waardoor er fysiologische waarden (circa 140 mmol/l) in het lichaam worden bereikt. tevens zit in de substitutievloeistof calcium waardoor het verlies van calcium met het ultrafiltraat, gebonden aan citraat, teniet wordt gedaan. Over het algemeen is deze hoeveelheid calcium voldoende om geen hypocalcïemie te ontwikkelen. indien dit wel het geval is, kan extra calcium aan de patiënt worden toegediend. Veelal wordt de citraat middels een losse pomp toegediend. Hieraan kleven praktische bezwaren vanwege het gevaar dat de citraat doorloopt op het moment dat de bloedpomp van de machine stopt. Het kan ook anders.

 

Citraat in pre-dilutie opstelling

in deze opstelling zit het citraat reeds in de substitutievloeistof. Deze vloeistof dient altijd in pre-dilutie opstelling toegediend te worden. Ook in deze opstelling zit er een vaste koppeling tussen de bloedflow en de substitutieflow, zie Tabel 1.

Citraat_CVVH_afbeelding_1.png 

Tabel 1. Flow schema pre-dilutie citraat CVVH en calcium glubionate toediening met HF-CIT-PRE vloeistof.

 

De samenstelling van de vloeistof bevat de nodige elektrolyten, met uit- zondering uiteraard van Calcium, zie Tabel 2. Het Calcium zal, volgens tabel 1, gesuppleerd dienen te worden, afhankelijk van het systemisch ge- meten geïoniseerd Calcium (iCa). 

 
Citraat_CVVH_afbeelding_2.png 
Tabel 2. Samenstelling HF-CITPRE in mmol/.


De sterke voorkeur gaat uit om Calcium niet na het filter in het extracorporele circuit te suppleren, maar op een andere (centrale) lijn. suppletie in het extracorporele circuit kan namelijk leiden tot snellere stolling in de veneuze kamer. Of als de katheter enige recirculatie geeft, verhoogt dit de kans op snellere stolling in het filter doordat het calciumgehalte in de arteriële lijn verhoogd kan zijn. gezien de gebalanceerde, isotone samen- stelling van deze pre-dilutie substitutievloeistof kan er geen acidose, alkalose, hypernatriëmie en hyponatriëmie optreden ten gevolge van afwijkingen in het volgen van het protocol. mocht één van deze afwijkingen optreden, zal daar een andere oorzaak aan ten grondslag liggen. tevens bevat de vloeistof de nodige elektrolyten (Kalium, magnesium, glucose), zodat deze veelal niet separaat gesuppleerd hoeven te worden, tenzij de patiënt, mede door zijn ziektebeeld, daar een tekort aan zou hebben. Daar de pre-dilutie citraat vloeistof middels de substitutiepomp wordt toegediend, stopt deze automatisch zodra de bloedpomp stopt. met deze ene vloeistof kan zowel laag als hoog volume CVVH uitgevoerd worden. Dit verhoogt de eenvoud en beperkt theoretisch de kans op fouten in vergelijking tot het systeem waarbij er meerdere vloeistoffen gecombineerd ge- geven worden. Bij zakwissel, waarbij de bloedpomp doorloopt, is het wel belangrijk je te realiseren dat het extracorporele circuit op dat moment loopt zonder antistolling! in de praktijk geeft dat weinig problemen, maar er moet niet té lang worden gewacht met het aanhangen van nieuwe zakken.

Dit pre-dilutie protocol kan op elke CVVH machine toegepast worden op een veilige en eenvoudige manier. een toenemend aantal ziekenhuizen maakt inmiddels van de genoemde pre-dilutie vloeistofgebruik. 

 

Complicaties

patiënten met ernstig leverfalen (cirrhose, shock-lever) hebben meer kans op toxiciteit als gevolg van verminderd metabolisme. Hierdoor kan citraat-toxiciteit optreden, met een ernstige hypocalciëmie. indien er hypocalciëmie optreedt, kan bij de post-dilutie techniek een spuitenpomp met een calciumoplossing aangesloten worden (Calcium sandoz®: 10 ml = 2,25 mmol, 5 ml/uur) bij uitsluiting van toxiciteit. Bij citraat toxiciteit dient overwogen te worden om of minder citraat toe te dienen of om de behandeling met citraat te staken. metabole acidose kan ontstaan ten gevolge van een te lage dosis citraat bij de post-dilutie techniek of ten ge- volge van citraat toxiciteit. metabole alkalose kan ontstaan ten gevolge van een te hoge dosis citraat bij de post-dilutie techniek. Hypomagnesiëmie kan ontstaan door binden van magnesium aan citraat. Hypernatrië- mie kan ontstaan ten gevolge van een te hoge dosis citraat bij de post-di- lutie techniek, daar de citraatoplossing veel natrium bevat. Hyponatriëmie kan ontstaan wanneer te weinig citraatoplossing wordt gegeven. een en ander is afhankelijk van welk citraat protocol er toegepast wordt tijdens de behandeling. Hét grote voordeel van de pre-dilutie vloeistof is, dat er geen schommelingen in pH en serumnatrium kunnen optreden aan- gezien het een isotone vloeistof betreft.

Conclusies

Citraat CVVH kan op diverse manieren worden uitgevoerd. Welk protocol het ziekenhuis uiteindelijk verkiest, is een medisch besluit. Van groot belang is dat een ieder die er mee werkt goed geschoold is in de uitvoering. Het pre-dilutie concept kenmerkt zich door eenvoud en veiligheid wat is ingebakken in de samenstelling van de vloeistof, waardoor de kans op metabole ontregelingen zeer klein is. immers als toxiciteit niet wordt herkend, kunnen er wel degelijk metabole ontregelingen voorkomen. nieuwe ontwikkelingen op het gebied van CVVH apparatuur maken het nog simpeler en leiden tot minder werklast.

Literatuur

1. monchi m, et al. Citrate vs. heparin for anticoagulation in continuous venovenous hemofiltration: a prospective randomized study. intensive Care med 2004;30:260-265.

2. nurmohamed sa, et al. Continuous Venovenous Hemofiltration with or without predilution regional Citrate anticoagulation: a prospective study. Blood purification 2007;25:316-323.

3. aman J, et al. metabolic effects of citrate vs bicarbonate-based substitution fluid in continuous venovenous hemofiltration: a prospective sequential cohort study. Journal of Critical Care: 2009.

4. Oudemans Hm, et al. Citrate anticoagulation for continuous venovenous hemofiltration. Critical Care med 2009;37:545-552. 

5. Oudemans Hm, et al. Clinical review: anticoagulation for continuous renal replacement therapy ? heparin or citrate? Critical Care 2011;15:202-211.

6. Oudemans Hm. review and guidelines for regional anticoagulation with citrate in continuous hemofiltration. april 2007: www.nvic.nl.

 
Meld je aan voor onze nieuwsbrief
Blijf op de hoogte van je vak.