Citraat CVVH, Veilig en simpel

Eigenschappen van citraat

Citraat (citroenzuur) is een normaal in het lichaam voorkomende stof. Het wordt gevormd uit de acetylgroep van acetyl co-enzym a (acetyl Coa; is een afbraakproduct van onder meer glucose) en oxaalazijnzuur (is het eindproduct van de citroenzuurcyclus). Citroenzuur is het begin van de citroenzuurcyclus. een van de eigenschappen van citraat is dat het vrije Calcium-ionen (Ca2+) en magnesium (mg2+) bindt. Deze eigenschap wordt gebruikt voor de regionale antistolling van de extracorporele circu- latie bij CVVH. Vóór het filter wordt citraat geïnfundeerd. Dit bindt het calcium in het bloed. in het filter ontstaat dan een zéér lage concentratie van het actieve vrije calcium. Calcium is nodig voor de activatie van di- verse stollingsfactoren. Door het wegvangen van het vrije calcium komt de stolling in het filter niet op gang. eenmaal terug in het lichaam wordt het citraat in de lever, de spieren en de nieren binnen zeer korte tijd gemetaboliseerd. Het door citraat gebonden calcium komt weer vrij wanneer het citraat wordt omgezet. De lage concentratie vrij calcium in het relatief kleine bloed volume van het extracorporele circuit heeft, eenmaal terug in het lichaam, uiteindelijk weinig effect op de calciumconcentratie in het relatief grote volume aan centraal veneus bloed. De stolling in het lichaam wordt dus niet beïnvloed. een voorwaarde is wel dat de lever goed moet functioneren en dat de spieren goed doorbloed dienen te zijn. Bij leverinsufficiëntie of zeer slechte perifere circulatie kan de omzetting van citraat afnemen en kan er acidose (citraat-toxiciteit) optreden. De acidose die dan ontstaat komt aan de ene kant door het citraat zelf, maar de belangrijkste oorzaak is waarschijnlijk het feit dat er bicarbonaatver- lies is door ultrafiltratie én er geen compensatie is daarvoor omdat het citraat niet wordt afgebroken tot bicarbonaat. Daarnaast zal bij een verhoogd citraat het vrije calcium in het bloed verlaagd zijn (gebonden door citraat).

Toepassing citraat bij CVVH (post-dilutie)

Op menig intensive Care afdeling wordt citraat CVVH in een post-dilutie setting toegepast. Vlak voordat het bloed door het filter stroomt, wordt hieraan citraat 13% (500 mmol/l) toegevoegd met een snelheid van bijvoorbeeld 70 ml/uur (= 35 mmol/uur), als de bloedflow 200 ml/min is (dit is meestal de stan- daardsituatie). De concentratie aan citraat die men in het filter dient te re- aliseren om voldoende ontstolling te realiseren, is ca. 4 mmol/l. indien er 70 ml citraat per uur wordt gegeven, dient er ook 70 cc extra onttrokken te worden om de nulbalans te behouden. na het filter wordt substitutie- vloeistof geïnfundeerd (post-dilutie = sH 44-Hep Deel i). afhankelijk van de hoeveelheid toegediende substitutievloeistof (en dus van de ultra- filtratie snelheid) zal er méér of minder citraat geklaard worden. Hoe meer substitutievloeistof wordt gegeven, hoe meer citraat er geklaard wordt. Deze verlaagde citraatspiegel leidt tot afname van de ontstollingseigenschappen in het filter én ook tot minder buffer bij de patiënt.

Deze substitutievloeistof is overigens buffervrij, aangezien de citraat die voor het filter wordt toegediend, fungeert als buffer. let op: 1 deel citraat wordt in het lichaam omgezet in 3 delen bicarbonaat. gezien het hoge natriumgehalte van citraat is de natriumconcentratie in deze substitutie-vloeistof verlaagd. Zodra de citraat is gemetaboliseerd, komt ook het natrium vrij waardoor er fysiologische waarden (circa 140 mmol/l) in het lichaam worden bereikt. tevens zit in de substitutievloeistof calcium waardoor het verlies van calcium met het ultrafiltraat, gebonden aan citraat, teniet wordt gedaan. Over het algemeen is deze hoeveelheid calcium voldoende om geen hypocalcïemie te ontwikkelen. indien dit wel het geval is, kan extra calcium aan de patiënt worden toegediend. Veelal wordt de citraat middels een losse pomp toegediend. Hieraan kleven praktische bezwaren vanwege het gevaar dat de citraat doorloopt op het moment dat de bloedpomp van de machine stopt. Het kan ook anders.

Citraat in pre-dilutie opstelling

in deze opstelling zit het citraat reeds in de substitutievloeistof. Deze vloeistof dient altijd in pre-dilutie opstelling toegediend te worden. Ook in deze opstelling zit er een vaste koppeling tussen de bloedflow en de substitutieflow, zie Tabel 1.

Tabel 1. Flow schema pre-dilutie citraat CVVH en calcium glubionate toediening met HF-CIT-PRE vloeistof.

De samenstelling van de vloeistof bevat de nodige elektrolyten, met uit- zondering uiteraard van Calcium, zie Tabel 2. Het Calcium zal, volgens tabel 1, gesuppleerd dienen te worden, afhankelijk van het systemisch ge- meten geïoniseerd Calcium (iCa). 

 
 
Tabel 2. Samenstelling HF-CITPRE in mmol/.

De sterke voorkeur gaat uit om Calcium niet na het filter in het extracorporele circuit te suppleren, maar op een andere (centrale) lijn. suppletie in het extracorporele circuit kan namelijk leiden tot snellere stolling in de veneuze kamer. Of als de katheter enige recirculatie geeft, verhoogt dit de kans op snellere stolling in het filter doordat het calciumgehalte in de arteriële lijn verhoogd kan zijn. gezien de gebalanceerde, isotone samen- stelling van deze pre-dilutie substitutievloeistof kan er geen acidose, alkalose, hypernatriëmie en hyponatriëmie optreden ten gevolge van afwijkingen in het volgen van het protocol. mocht één van deze afwijkingen optreden, zal daar een andere oorzaak aan ten grondslag liggen. tevens bevat de vloeistof de nodige elektrolyten (Kalium, magnesium, glucose), zodat deze veelal niet separaat gesuppleerd hoeven te worden, tenzij de patiënt, mede door zijn ziektebeeld, daar een tekort aan zou hebben. Daar de pre-dilutie citraat vloeistof middels de substitutiepomp wordt toegediend, stopt deze automatisch zodra de bloedpomp stopt. met deze ene vloeistof kan zowel laag als hoog volume CVVH uitgevoerd worden. Dit verhoogt de eenvoud en beperkt theoretisch de kans op fouten in vergelijking tot het systeem waarbij er meerdere vloeistoffen gecombineerd ge- geven worden. Bij zakwissel, waarbij de bloedpomp doorloopt, is het wel belangrijk je te realiseren dat het extracorporele circuit op dat moment loopt zonder antistolling! in de praktijk geeft dat weinig problemen, maar er moet niet té lang worden gewacht met het aanhangen van nieuwe zakken.

Dit pre-dilutie protocol kan op elke CVVH machine toegepast worden op een veilige en eenvoudige manier. een toenemend aantal ziekenhuizen maakt inmiddels van de genoemde pre-dilutie vloeistofgebruik.