De intra-aortale ballonpomp op de ICU

De normale bloeddrukcurve

De normale bloeddrukcurve uitgezet tegen de tijd (Figuur 1) wordt gekenmerkt door een oplopende druk vanaf het begin van de systole (?up-stroke?). De steilheid van de curve is een maat voor de contractiliteit van het hart. op de top van de curve is er een maximale drukopbouw en uitdrijving van bloed uit de linker ventrikel in de aorta. tijdens het afnemen van de druk gaat op een goed moment de aortaklep dicht. Dit is te zien in de bloeddrukcurve als een hobbel (?notch?). op dat moment is de systole afgelopen en begint de diastole. De bloeddruk in de aorta neemt tijdens de diastole geleidelijk verder af tot een nieuwe systole aanvangt.

Figuur 1. Normale bloeddrukcurve.
 

De bloeddrukcurve tijdens intra-aortale ballon tegenpulsatie

Het is de bedoeling dat de intra-aortale ballonpomp opblaast in de diastole en op die manier het bloed enerzijds voortstuwt naar distaal en anderzijds terugstuwt naar de carotiden en naar de coronairen. omdat de diastole begint bij het sluiten van de aortaklep, moet de ballon opblazen op het moment dat de notch in de aortacurve ontstaat (Figuur 2). Door opblazen van de ballon (insufflatie) neemt dan de druk in de aorta toe tijdens diastole. bij een goed ingestelde intra-aortale ballonpomp ledigt de ballon zich weer (desufflatie) zodanig dat bij het begin van de systole de ballon leeg is (Figuur 2). 

Figuur 2. Bloeddrukcurve tijdens een goed ingestelde intra-aortale ballonpomp (goede insufflatie en desufflatie).

De maximale druk die ontstaat ten tijde van de ballon insufflatie wordt de systolische augmentatie genoemd. aan het eind van de diastole ontstaat een daling in de bloeddrukcurve ten opzichte van een curve zonder balloninsufflatie. Deze daling is een uiting van een afgenomen afterload. Dit punt wordt de diastolische augmentatie genoemd.
 

Onderdelen

De katheter wordt via de lies arterie ingebracht en opgevoerd tot aan de aortaboog. Dit kan na afmeten aan de buitenkant van de patiënt en na plaatsen gecontroleerd worden met een thoraxfoto. De intra-aortale ballonpomp kan ook onder doorlichting geplaatst worden. De katheter heeft een langwerpige ballon om zich heen van 30, 40 of 50 cm. een te lange ballon kan problemen geven met de perfusie van de darm en nierarteriën. bovendien kan een te kleine ballon onvoldoende de aorta opvullen. De ballon wordt gevuld met helium, een gas met een lage viscositeit zodat de ballon zich snel kan vullen en ontledigen. aan de tip van de katheter, dus voorbij de ballon, zit in de moderne versies een fiberoptische sensor om de druk te meten. Het systeem kan geflushed worden met een heparine oplossing. Het apparaat bevat de heliumtank, een motor om de ballon te vullen, software en een scherm. op het scherm worden de gemeten drukken getoond plus de curves van aortadruk en ook de ballondruk.

De ballon kent een triggering (moment waarop de ballon wordt opgeblazen) en een timing (duur van het opgeblazen zijn). De triggering kan plaats vinden op geleide van het ECG of op geleide van de aortadrukcurve. De triggering op geleide van het ECG geniet de voorkeur omdat dat nog iets nauwkeuriger blijkt.
 

Drukcurve van de ballon

De druk die in de ballon ontwikkeld wordt bij het opblazen vertoont een snelle ?upstroke? en vervolgens een plateau. Daarna een snelle daling. Het niveau van het plateau kan wisselen afhankelijk van de grootte van de ballon ten opzichte van de aorta maar wordt ook beïnvloed door de bloeddruk van de patiënt (Figuren 3). in Figuur 3b wordt een balloncurve getoond die kan ontstaan bij een te kleine ballon die de aorta niet genoeg afsluit. ook kan deze curve ontstaan bij een heliumlekkage. De curve in Figuur 3c kan ontstaan bij een hoge bloeddruk van de patiënt of een te grote ballon. 

 Figuur 3. a) normale drukcurve in de ballon, b) te lage plateaudruk, c) te hoge plateaudruk.

Indicaties en contra-indicaties

De belangrijkste indicatie voor de intra-aortale ballonpomp is cardiogene shock veroorzaakt door coronairlijden met een ischaemisch myocard. Hierbij kan al dan niet infarcering zijn opgetreden. Door de toegenomen coronaire perfusie ten tijde van de behandeling met intra-aortale ballonpomp wordt de myocardschade beperkt en neemt de eventueel aanwezige ?stunning? hopelijk sneller af. in het algemeen blijft de intra-aortale ballonpomp in het lichaam tot de myocardischaemie voorbij is, zich uitend in bijvoorbeeld afnemende creatine-kinase spiegels in het bloed. De intra-aortale ballonpomp kan ook ingezet worden om de afterload te verminderen bij een ernstige mitralisinsufficientie of ventrikel septum defect.

of de intra-aortale ballonpomp zin heeft bij arteria carotis dysfunctie en cerebrale ischaemie is nog onderwerp van studie.

De belangrijkste contra-indicatie is het bestaan van een aortaklep insufficiëntie. immers, bij een aortaklep insufficiëntie stroomt in de diastole bloed terug in de linker kamer. een intra-aortale ballonpomp zal dit effect versterken en hartfalen doen toenemen. verder is terughoudendheid geboden bij ziekten van de aortawand, zoals dissectie en bekende plaquevorming en/of vernauwingen. 

Effecten op het hart en de circulatie

De coronair arteriën vinden hun oorsprong in de aorta, net boven de aortaklep. Door het opblazen van de ballon in de aorta in de diastole ontstaat er een toegenomen bloedstroom door de coronair arteriën. in geval van een kritische coronairdoorbloeding, kan deze door de intra-aortale ballonpomp toenemen en kan achterliggende ischaemie afnemen. Het is van belang dat de intra-aortale ballon pas opblaast na sluiten van de aortaklep, dus wanneer de systole voorbij is. Wanneer de ballon eerder opblaast dan contraheert het hart tegen een toenemende aortale druk waardoor de arbeid van de linker ventrikel toeneemt en het zuurstof verbruik eveneens.

De bloeddruk daalt in diastole bij de behandeling met een intra-aortale ballonpomp tot een lagere waarde door dan zonder intra-aortale ballonpomp. De systolische bloeddruk daalt. vaak daalt de gemiddelde bloeddruk eveneens. Dit betekent dat de linkerventrikel minder energie nodig heeft om het ejectievolume uit te pompen. Daarmee neemt de wandspanning en het zuurstof verbruik af. Dit effect, gecombineerd met de toegenomen coronaire perfusie heeft een erg gunstig effect op de balans zuurstof aanbodzuurstof verbruik van het myocard. Door deze effecten neemt het hartminuutvolume (cardiac output) toe en daarmee de orgaanperfusie.

Het effect van een intra-aortale ballonpomp bij rechter ventrikel falen is beperkt: immers de afterload van de linkerventrikel neemt af maar niet direct die van de rechterkamer. echter, indirect kan de intra-aortale ballonpomp wel bijdragen aan een verbeterde rechterventrikel functie. Dit kan enerzijds door een verbeterde coronaire perfusie van de rechter coronair, anderzijds zal een afterload verlaging van de linker kamer kunnen leiden tot lagere wiggedrukken en lagere drukken in de arteria pulmonalis. verder kan een betere uitdrijving van het einddiastolische volume van de linkerkamer meer ruimte geven aan de rechterkamer om uit te pompen.

Problemen

er kunnen zich tal van problemen voordoen tijdens het gebruik van de intra-aortale ballonpomp, hoewel de huidige katheters en apparaten zeer betrouwbaar zijn. Desondanks is een adequate scholing en beschikbare expertise (waaronder een vaatchirurg) van essentieel belang om de veiligheid van de patiënt te borgen. De doorbloeding van het been waarin de intra-aortale ballonpomp geplaatst is moet routinematig gecontroleerd worden. De belangrijkste problemen zijn samengevat in Tabel 1. 

 Tabel 1. Belangrijkste problemen tijdens behandeling met de intra-aortale ballonpomp.

Conclusie

De intra-aortale ballonpomp wordt gebruikt ter behandeling van cardiaal falen met of zonder shock. een gedegen kennis van functie, indicaties, contra-indicaties en complicaties is noodzakelijk om een veilig en optimaal gebruik te borgen.