De uitwendige pacemaker

Doel uitwendige pacemaker

Patiënten na een hartinfarct of hartchirurgie kunnen op basis van ischemie of oedeem geleidingsstoornissen ontwikkelen (1ste, 2de of 3de graads AV-block). Wanneer deze geleidingsstoornissen gepaard gaan met hemodynamische instabiliteit, kan een tijdelijk uitwendige pacemaker uitkomst bieden (2). Met de uitwendige pacemaker (afhankelijk van type) kan je (3):

1.de PQ-tijd optimaliseren;

2.de hartfrequentie beïnvloeden (atriaal-ventriculair);

3.de totale prikkelgeleiding overnemen.

 

Instelmogelijkheden van de pacemaker, coderingssysteem

De uitwendige pacemaker kan op diverse manieren worden aangesloten, het hart stimuleren of een interactie met een onderliggend ritme aangaan. In 1974 is door de Intersociety College for Heart Disease (ICHD) een universele drie letter code ontwikkeld om de werking van de pacemaker aan te duiden. Later zijn de pacemakers echter verder ontwikkeld en voldeed deze drie letter code niet meer. De North American Society of Pacing and Electrophysiology (NASPE) heeft samen met de British Pacing and Electrophysiology Group (BPEG) een vijf letter code ontwikkeld, welke aanvullend is op de drie letter code. 

Letter 1: plaats van pacen;

Letter 2: plaats van sensen;

Letter 3: reactie op het sensen;

Letter 4: programmeerbaarheid;

Letter 5: anti tachycardie functies.

 

Voor de uitwendige pacemaker zijn echter de eerste drie letters van belang (Tabel 1).

Voorbeeld: bij een VVI-pacemaker paced de pacemaker in de ventrikel (eerste ?V?) sensed in de ventrikel (2de ?V?) en zal inhiberen als er een pacemakerslag wordt gesensed.

 

Plaats van pacenPlaats van sensenReactie op sensenVerklaring letters

 

 

 

Tabel 1. Voor de uitwendige pacemaker zijn echter de eerste drie letters van belang.

 

De sensitivity functie

Om er zorg voor te dragen dat de pacemaker geen impuls geeft op het moment dat er eigen hartritme aanwezig is, is er op de pacemaker een ?sense mechanisme? ingebouwd. Deze ?kijkt? of er eigen slagen zijn. Als er een eigen slag ?gesensed? wordt, zal de pacemaker geen impuls geven (inhiberen). In het ?sense mechanisme? zit een filter welke er zorg voor draagt dat niet iedere spieractiviteit of P-top wordt gezien als eigen activiteit. Dit filter kan vergeleken worden met een muur. Hoe lager de muur (weinig mV) des te meer activiteit zichtbaar is, hoe hoger de muur (veel mV) des te minder activiteit zichtbaar is (Figuur 1).

Een normale sensitivity voor de ventriculaire output is rond de 2 mV, een normale atriale sensitivity is 0.5 mV.
 

 

Figuur 1. De blauw, groen en rode balk zijn de verschillende hoogtes van de ?muur?.

 

Drempelen van de output

Het begrip ?drempelen? betekent het zoeken naar de minimale hoeveelheid energie die de pacemaker moet geven om het hart te laten contraheren. Deze handeling is nodig om de functionaliteit en de betrouwbaarheid van de pacemaker te controleren. De pacemaker kan zowel ventriculair als atriaal worden gedrempeld. Handelingen voor het ventriculair drempelen:

1.zet de pacemakerdetectie van de patiëntenmonitor aan; 

2.zorg dat de pacemakerfrequentie sneller is dan de hartfrequentie van de patiënt door de frequentie (rate) knop omhoog te draaien; 

3.als de pacemakerfrequentie al hoger is dan de eigen frequentie van de patiënt zal het onderliggend ritme gecontroleerd moeten worden. Dit kan op diverse manieren (afhankelijk van het soort pacemaker):

a.de pauzeknop indrukken;

b.de ventriculaire stekker uit pacemaker halen;

c.de frequentieknop terugdraaien.

4.verlaag de output, door de output knop langzaam terug te draaien, totdat de pacemaker complexen verdwijnen en eigen ritme zichtbaar wordt;

5.draai de output iets op totdat de pacemaker complexen weer zichtbaar worden. Dit is de drempel;

6.stel de output in met twee à driemaal;

7.de drempelwaarde, met een minimum van 3 mA. 

 

Handelingen voor het atriaal drempele

Het atriaal drempelen kan alleen als de patiënt hierbij een eigen onderliggend ritme heeft. 

1.zet de pacemakerdetectie van de patiëntenmonitor aan; 

2.zet de pacemakerfrequentie hoger dan de hartfrequentie van de patiënt. Zorg hierbij dat er een duidelijk verschil is tussen eigen frequentie van de patiënt en de pacemakerfrequentie. Hierdoor is de drempel makkelijker te beoordelen (Figuur 2); 

3.verlaag de output totdat spikes niet meer gevolgd worden door P-toppen + QRS-complexen;

4.draai de output iets op totdat P-toppen + QRS-complexen weer worden gevolgd. Dit is de drempel;

5.stel de output in met twee- à driemaal de drempelwaarde, met een minimum van 3 mA. 

Figuur 2. Duidelijke overgang van pacemakerritme (AAI) naar eigen ritme (AV-Junction time).

 

Drempelen sensitivity

Naast het drempelen van de output, kan ook de sensitivity worden gedrempeld. De stappen voor het drempelen bestaan uit de volgende handelingen:

1.zet de pacemakerfrequentie lager dan de hartfrequentie van de patiënt; (als de patiënt geen eigen ritme heeft, kan de sensitivity niet worden gedrempeld);

2.zet de ventriculaire sense op 20 mV (= a-synchroom) (wat gebeurt er?);

3.draai de ventriculaire sense langzaam terug van 20 mV naar 2,0 mV totdat het LED-lampje van de sensitivity begint te knipperen. Dit is de drempel;

4.zet de sensitivity onder deze drempel.

 

Het gevaar van het drempelen van de sensitivity is dat er een spike op een T-top kan vallen, met de kans op ventrikelfibrilleren. Om deze kans te verkleinen kan de output teruggedraaid worden tot de drempelwaarde.

 

Pacemaker problemen herkennen en verhelpen

De meest voorkomende problemen bij de uitwendige pacemaker zijn:

1.pace problemen (mal pacen). De pacemaker geeft dan wel een impuls (spike) af, maar deze wordt niet gevolgd door een complex (P-top of QRS-complex);

2.sense probleem (mal sensen). Dit kan twee oorzaken hebben: 

a.oversensen, waarbij de pacemaker eigen slagen ziet die er niet zijn;

b.ondersensen, waarbij de pacemaker de eigen slagen die er wel zijn niet ziet (Figuur 3).

 

Figuur 3. Disfunctioneren pacemaker.

 

Indien de pacemaker een mal pacing probleem heeft, zal dit verholpen kunnen worden door:

1. de output van de pacemaker op te draaien;

2. de aansluiting tussen de pacedraden te controleren.

 

Wanneer beide oplossingen niet het gewenste resultaat opleveren, is het nog mogelijk dat het contact tussen pacedraad en myocard onvoldoende is. In dat geval zal er bekeken moeten worden of het mogelijk is de pacedraad te repositioneren. Bij een pacemaker die ?oversensed?, zal deze spieractiviteit of P-toppen aanzien als QRS-complexen en de pacemaker zal inhiberen. Bij oversensen zal de sensitivity ongevoeliger, dus omhoog gedraaid, moeten worden (richting de 20 mV). Bij een pacemaker die ?undersensed?, zal deze eigen slagen niet zien, omdat de sensitivity te ongevoelig staat (muur te hoog). De sensitivity zal omlaag (gevoeliger) gezet moeten worden (richting de 0 mV).

 

Test

Op de website: http://icverpleegkundige.com/pacemaker.html staat een PowerPoint presentatie: ?Pacemaker interactief?. Met deze PowerPoint presentatie is het mogelijk om het drempelen van de uitwendige pacemaker op een interactieve manier te oefenen. 
 

Hieronder zie je een drietal ritmestroken van een pacemaker die niet goed functioneert. Welk probleem zie je en welke actie onderneem je (antwoorden aan het eind van dit artikel)?
 

Strook 1. 

Strook 2.

 

Strook 3.

 

Antwoorden

Strook 1. Over sensen, de P-toppen wordt gezien als een QRS-complexen. De sense-knop staat te gevoelig en zal omhoog (richting de 20 mV) gedraaid moeten worden.

Strook 2. Mal pacen, de pacemaker impulsen (spikes) worden niet gevolgd door QRS-omplexen. De output zal omhoog gedraaid moeten worden.

Strook 3. Under sensen, de QRS-complexen worden niet gezien door de pacemaker en deze paced door het eigen ritme heen. Wanneer deze in een T-top valt (3de spike), kan deze niet gevolgd worden. De sense knop moet gevoeliger, omlaag gedraaid worden (richting de 0 mV).

 

Literatuur

1.Lindsen F, Melker R de. Leerboek Intensive-Care-verpleegkunde deel 1. Elsevier Gezondheidszorg, vierde druk (2006).

2.Scheffer GJ. Intensieve Geneeskunde. Een klinische wegwijzer. Elsevier Gezondheidszorg (2000).

3.Lindsen F. Leerboek Intensive-Care-verpleegkunde deel 1. De tijdstroom +(1991).