Delirium op de ICU

Inleiding

Delirium is een belangrijk probleem in de ziekenhuizen. Afhankelijk van de gebruikte meetmethode(1-5) ontwikkelt 10 tot 90% van de ziekenhuispatiënten een delirium tijdens hun opname. De laatste jaren wordt het belang van delirium steeds meer onderkend. Artsen en verpleegkundigen hebben weinig kennis over delirium en onderschatten het voorkomen van delirium(6), bleek uit een rapport van de Inspectie van Gezondheidszorg(7). Vanaf 2007 wordt het implementeren van een ziekenhuisbreedbeleid gericht op het voorkomen en behandelen van delirium een prestatie-indicator.

Wat is een delirium?

In het verleden werden allerlei verschillende benamingen gebruikt voor wat nu als delirium wordt aangeduid: IC-psychose, IC-syndroom, acute verwardheid, acute encephalopathie, acuut hersenfalen en dergelijke. Er bestaan wel 25 benamingen voor delirium. De DSM-IV geeft als definitie voor delirium: ?een acute, voorbijgaande en wisselend verlopende organisch-psychiatrische stoornis tengevolge van het falen van het cerebrale metabolisme als gevolg van een lichamelijke aandoening?(8). Een delirium wordt dan ook gekenmerkt door een in korte tijd (uren tot dagen) ontstane stoornis van bewustzijn en cognitie, die voorbijgaand is en kan fluctueren. Het betreft primair een aandachtstoornis, vaak met een verlaagd bewustzijn. Men kan de aandacht niet concentreren, vasthouden of verplaatsen. Desoriëntatie, waarnemingsstoornissen en hallucinaties (meestal visueel) komen voor. Soms zijn de patiënten met delirium motorisch onrustig, ontremd of zelfs agressief. Maar ook kunnen ze apathisch zijn, veel slapen of in een stuporeuze toestand zijn. Periodes van symptoomvrij functioneren en het aanwezig zijn van deze psychiatrische verschijnselen wisselen elkaar af. Vaak hebben patiënten met een delirium ook een gestoord slaapwaakritme, maar allerlei combinaties van stoornissen kunnen voorkomen. Er kunnen drie verschillende motorische types van delirium worden onderscheiden. Als eerste het hyperactieve delirium; dit type delirium is erg kenmerkend en is het type delirium dat het meest wordt opgemerkt. Het tweede type delirium is het stille of hypoactieve delirium, dit wordt soms ook gezien als acute encephalopathie. Dit type delirium is een lastige vorm en wordt daarom niet snel herkend. Het laatste type is een mix van deze twee eerder beschreven typen delirium(9). Bij de patiënten die een delirium ontwikkelden kwam de hyperactieve vorm het minste voor; <5%. De hypoactieve vorm en de gemengde vorm komen vaker voor; hypoactief ~45% en gemengd ~45% (10). Er kunnen ook voortekenen optreden van een zich ontwikkelend delirium zoals desoriëntatie, angst, rusteloosheid, slapeloosheid, nachtmerries, agitatie, verhoogde gevoeligheid voor licht en geluid en moeite hebben met wat er gebeurt en wat er wordt gezegd.

Waarom is een delirium belangrijk?

Delirium komt vaak voor en kan leiden tot een langere beademingsduur, verlenging van het Intensive Care- en ziekenhuisverblijf met geassocieerde hogere kosten en zelfs sterfte (11,12). Delirium kan worden beschouwd als een frequent voorkomende vorm van orgaanfalen. Het is een uiting van de ernst van de ziekte van de patiënt. Gezien de sterke associatie met morbiditeit en mortaliteit is het van belang een delirium vroegtijdig te herkennen en adequaat te behandelen. Thomason et al. toonden aan dat patiënten met een delirium gemiddeld 1 dag langer werden beademd en 2 dagen langer in het ziekenhuis waren opgenomen dan patiënten zonder delirium(13). In de zeer recente studie van Ouimet et al. verbleven patiënten met een delirium zelfs ongeveer 6 dagen langer op de Intensive Care dan patiënten zonder(5). Ook de totale opnameduur in het ziekenhuis was 4-5 dagen langer bij de patiënten met een delirium(5). Hoewel delirium per definitie een reversibele aandoening is, functioneert binnen de eerste 6 maanden na het ontstaan van een delirium slechts 17 tot 26% van de patiënten op hun voormalige niveau(14). Ander recent onderzoek suggereert dat delirium ook geassocieerd is met een toegenomen risico op de- mentie na langere tijd(15). Daarnaast is het doormaken van een delirium geassocieerd met een hogere sterftekans. De mortaliteit van patiënten met een delirium op de Intensive Care ligt bijna 10% hoger dan van patiënten zonder delirium, terwijl de ziekenhuissterfte van patiënten met een delirium bijna 6% hoger is dan van patiënten zonder delirium(16,12). Zelfs als de zesmaandsoverleving wordt geanalyseerd blijkt delirium geassocieerd te zijn met een drievoudig groter risico op overlijden(16).

Herkennen van delirium

Delirium blijft vaak onopgemerkt door artsen en verpleegkundigen in het ziekenhuis. Als het wel wordt opgemerkt, wordt het vaak aan dementie of depressie toegeschreven of aan ?iets? wat er gewoon bij hoort(6,17). Omdat herkenning van een delirium bij Intensive Care patiënten lastig blijkt, maakt men gebruik van screeningsmethodes. Er zijn verschillende methodes om delirium mee vast te stellen of te herkennen. De enige methode die gevalideerd is voor gebruik bij beademde Intensive Care patiënten is de Intensive Care versie van de Confusion Assessment Method (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit, afgekort de CAM-ICU)(18). Met de CAM-ICU kan de aanwezigheid van een delirium worden getest bij patiënten die een relatief laag sedatieniveau hebben. Het sedatieniveau komt dan overeen met die van de Richmond Agitation Scale (RASS) >-3(19). Wat wel van belang is dat je meet op meerder tijdstip- pen van de dag en/of bij verandering van het sedatieniveau. Omdat het delirium een fluctuerend karakter heeft zouden symptomen gemist kunnen worden als deze net voor of na de deliriumscreening optreden. Dit kan dan weer leiden tot onderschatting van de werkelijke incidentie van delirium. Screening op delirium met de CAM-ICU in combinatie met een gestandaardiseerde check van de status op deliriumkenmerken leidt tot een sterke verhoging van het aantal herkende diagnoses delirium bij Intensive Care patiënten(4). Vaststellen delirium met behulp van CAM-ICU

Er zijn meerdere instrumenten voor screening, diagnostiek en bepaling van de ernst van een delirium. Als screeningsmethode is de CAM (Confusion assessment method) een gebruikte methode. Voor diagnostiek en schatting van de ernst van een delirium wordt de Delirium Rating Scale (DRS-R-98) gebruikt(20). Een nadeel van deze beide instrumenten is dat zij lastig te gebruiken zijn bij patiënten op de Intensive Care, omdat zij niet verbaal kunnen communiceren ten gevolge van beademing. Daarom is de CAM aangepast voor de Intensive Care (CAM-ICU). Een andere methode die speciaal is ontwikkeld voor gebruik op de Intensive Care is de ?Intensive care delirium screening?-checklist (ICDSC). Ook de ICDSC is een screeningsinstrument met acht items gebaseerd op DSM-IV- criteria(21). De CAM-ICU lijkt de voorkeur te hebben vanwege een betere sensitiviteit en specificiteit voor de diagnose delirium(22). De CAM-ICU werd ontwikkeld en gevalideerd in Nashville in de USA,. Met behulp van de CAM-ICU blijken verpleegkundigen even goed in staat een delirium vast te stellen als na psychiatrisch consult conform internationaal geaccepteerde diagnostische criteria. De CAM-ICU is een eenvoudig instrument om te gebruiken en ook makkelijk aan te leren aan de gebruikers er- van. Met de CAM ICU test je 4 kenmerken. Je kijkt of er een acute verandering of fluctuerend verloop aanwezig is. Je test of er een aandachtstoornis aanwezig is. Je test ook het georganiseerd denken en je kijkt naar het bewustzijnsniveau. Deze kenmerken scoor je dan positief of negatief en scoor je wel of geen delirium (Figuur 1).

Een regelmatige screening van het sedatieniveau, bijvoorbeeld door middel van de RASS (Richmond Agitation and Sedation Score), is een vereiste bij gebruik van de CAM-ICU. De CAM-ICU kan namelijk alleen betrouwbaar worden gescoord bij een RASS van minstens -2. De CAM-ICU screening neemt ongeveer 3 tot 5 minuten per patiënt in beslag. Soms ben je al in 1 minuut klaar, dit komt omdat je bij de ene patiënt alle kenmerken langs moet lopen en bij de andere patiënt maar 2 of 3.

Implementatie van de CAM-ICU

Implementatie van de CAM-ICU op de ICU vergt veel inspanning. Er werd op onze ICU eerst een deliriumwerkgroep opgericht. Deze groep maakte een Nederlands vertaling van de CAM ICU. Deze werkgroep werd getraind in het afnemen van de CAM-ICU. Dit gebeurde door video?s te bekijken uit Amerika van Dr. Ely. Alsmede door zich goed te verdiepen in de literatuur rondom delirium en de CAM ICU. Ook door vragen te stellen aan de delirium-groep in Amerika; eerst via de email, later door een werkbezoek aan Dr. Ely door een van de leden van de werk- groep. Bij elk Intensive Care bed werden kaartjes gehangen waarop de CAM-ICU in zijn geheel op stond, met de benodigde vragen en figuren. Na deze voorbereidende maatregelen werden alle Intensive Care collega?s geschoold in de afname van de CAM-ICU door middel van een workshop. In deze workshop kwamen alle aspecten aan bod rondom delirium en werd de CAM-ICU door middel van casuïstiek geoefend. Ook werden video?s bekeken met daarin de verschillende vormen van delirium uitgebeeld. Tevens werd tijdens en na invoer van de dagelijkse CAM-ICU ingegaan op praktische problemen en vragen door verpleegkundigen over interpretatie van de CAM-ICU(23). Gezien onze ervaring kunnen we zeggen dat de ontwikkeling en implementatie van structurele screening op delirium ongeveer 12 maanden duurde(24). 

Preventie

Als de vele factoren worden bezien die van invloed zijn op het ontstaan van een delirium dan lijkt het ontwikkelen van een delirium bijna onmogelijk te voorkomen op de Intensive Care afdeling. Toch kunnen sommige van de beschreven risicofactoren beïnvloed worden. Niet farmacologische factoren, zoals verstoring van het slaapwaakritme, immobiliteit en visus- en gehoorstoornissen zijn te verbeteren. Dit kan door hulpverleners op een geprotocolleerde manier met dergelijke problemen te laten omgaan. Er is maar 1 goede studie bekend welke gericht was op de preventie van delirium, maar die werd uitgevoerd bij niet Intensive Care patiënten. Wel bleek hieruit dat een structurele benadering van delirium de kans om delirium te ontwikkelen met 40% afnam(25). De niet medicamenteuze behandeling was hierbij gebaseerd op de optimalisering van de risicofactoren door een pakket van maatregelen. De patiënt werd onder andere frequent opnieuw geholpen zijn oriëntatie te optimaliseren. Ook werden voorzieningen gecreëerd om het cognitieve functioneren te stimuleren en werd een niet farmacologisch slaapprotocol toegepast om het slaap-waakritme te normaliseren. Er is slechts een klein aantal onderzoeken verricht die specifiek als doel hadden een delirium te voorkomen bij Intensive Care patiënten. Momenteel wordt in veel ziekenhuizen onderzoek gedaan naar dergelijke vraagstellingen.

Behandeling

Zoals gezegd wordt de incidentie van een delirium bij Intensive Care patiënten sterk onderschat(1,26,27). Daarom is het van belang een goed instrument zoals de CAM-ICU te gebruiken om de aanwezigheid van een delirium te kunnen vaststellen. Als een delirium wordt vastgesteld kan zo snel mogelijk worden gestart met de behandeling. Het is aannemelijk dat hierdoor de ernst en duur van het delirium afneemt, hoewel dit nooit goed is onderzocht. Een behandeling zoals het trachten te minimaliseren of elimineren van de predisponerende (al voor opname aanwezige factoren die de vatbaarheid voor delirium bepalen) en uitlokkende factoren (factoren die in principe tijdelijk van aard zijn en een delirium kunnen uitlokken). De doelstelling daarbij moet zijn de psychische toestand van de patiënt te verbeteren en de veiligheidsrisico?s te verminderen(28). Dit betekent dat bij de behandeling van een delirium een multidisciplinair team zich dient bezig te houden met de optimalisering van de patiënten situatie. Dat multidisciplinaire team zou kunnen bestaan uit een intensivist, een Intensive Care verpleegkundige, een geriater, een fysiotherapeut, een diëtiste, een beademingsdeskundige en een klinisch farmacoloog.

Bij een behandelplan van een patiënt met een delirium dient onderscheid te worden gemaakt in de niet-medicamenteuze behandeling zoals beschreven in de vorige paragraaf en de medicamenteuze behandeling. In deze paragraaf wordt alleen ingegaan op de medicamenteuze behandeling. De beoordeling of een patiënt medicatie gebruikt die een delirium zou kunnen uitlokken of onderhouden zou de eerste stap van de behandeling kunnen zijn. Indien ook maar enigszins mogelijk (want vanzelfsprekend is dat niet) dient dat middel dan gestaakt te worden. Daarbij dient bedacht te worden dat vrijwel elk geneesmiddel een delirium kan veroorzaken. Zelfs bij therapeutische doseringen bij ouderen en ernstig zieke patiënten kan dit optreden. Een verminderde lever- en nierfunctie kunnen belangrijke factoren zijn voor een delirium door gebruik van geneesmiddelen. Ook interacties door polyfarmacie, alcohol- of drugsmisbruik en met de leeftijd samenhangende veranderingen in farmacodynamiek en -kinetiek spelen een rol. Bij patiënten die verdacht worden van een delirium moet ook specifiek worden nagegaan of er sprake kan zijn van een maligne neuroleptica syndroom, een serotoninesyndroom of een centraal anticholinerg syndroom. Deze beelden vereisen een specifieke aanpak waarvoor medebehandeling door internist, neuroloog of klinisch geriater gewenst is en zijn niet gemakkelijk te onderscheiden. Zowel de onttrekking van als de intoxicatie met alcohol, hypnotica, sedativa en opioïden kunnen een delirium veroorzaken. Benzodiazepines en narcotica worden op de Intensive Care vaak gebruikt tijdens de behandeling van een ernstige ziekte. Deze medicamenten vergroten echter de kans op het ontstaan van een delirium. Naar de medicamenteuze behandeling van patiënten met een delirium is nog maar weinig onderzoek gedaan(28). Vaak wordt haloperidol aanbevolen, hoewel deze aanbeveling is gebaseerd op nog maar weinig onderzoeken. Haloperidol wordt voornamelijk gebruikt bij symptomen van hallucinaties en ongestructureerd denken. Vaak heeft het ook in een sedatief effect waardoor het hyperactieve delirium overgaat in de hypoactieve vorm(29). Toch blijkt het gebruik van Haloperidol geassocieerd te zijn met een lagere sterfte bij Intensive Care patiënten die langer dan 48 uur werden beademd(30). 

Conclusie

Delirium is een frequent voorkomende ernstige aandoening die vaak niet goed onderkend wordt. Iedere Intensive Care patiënt dient dagelijks meerdere keren geëvalueerd te worden met behulp van de CAM-ICU. Hiervoor is tevens het gebruik van een gevalideerde sedatiescore noodzakelijk. Verder onderzoek zal moeten aantonen of een betere bewustwording van delirium zal leiden tot een meer adequate behandeling, een kortere Intensive Care behandelduur en verbetering van de overleving. Op termijn zal in het geheel van de patiënten behandeling, ook de preventie van delirium mogelijk moeten maken, bijvoorbeeld door integratie van delirium risicoprofilering tijdens het preoperatieve spreekuur.

Literatuur

1. Inouye SK. The dilemma of delirium: clinical and research controversies regarding di- agnosis and evaluation of delirium in hospitalized elderly medical patients. Am J Med 1994;97:278-288.

2. Lipowski ZJ. Delirium (acute confusional states). JAMA 1987;258:1789-1792.

3. Francis J, Kapoor WN. Prognosis after hospital discharge of older medical patients

with delirium. J Am Geriatr Soc 1992;40:601-606.

4. Pisani MA, Araujo KL, Van Ness PH, Zhang Y, Ely EW, Inouye SK. A research algo-

rithm to improve detection of delirium in the intensive care unit. Crit Care 2006;10:R121.

5. Ouimet S, Kavanagh BP, Gottfried SB, Skrobik Y. Incidence, risk factors and conse-

quences of ICU delirium. Intensive Care Med 2007;33:66-73.

6. Spronk PE, Riekerk BW, Elias S, Rommes JH, Hofhuis GMJ. The occurrence of deliri-

um is severely underestimatied by intensivists and intensive care unit nurses during daily ICU care. Crit Care 2007;11:420.

7. http://www.minvws.nl/images/ra-oud-delirium_tcm19 -10096.pdf.

8. http://www.trimbos.nl/default4734.html.

9. Meyer NJ, Hall JB. Brain dysfunction in critically ill patients–the intensive care unit

and beyond. Crit Care 2006;10:223.

10. Peterson JF, Pun BT, Dittus RS, Thomason JW, Jackson JC, Shintani AK, Ely EW. De-

lirium and its motoric subtypes: a study of 614 critically ill patients. J Am Geriatr Soc

2006;54:479-484.

11. Milbrandt EB, Deppen S, Harrison PL, Shintani AK, Speroff T, Stiles RA, et al. Costs

associated with delirium in mechanically ventilated patients. Crit Care Med

2004;32:955-962.

12. Ely EW, Siegel MD, Inouye SK. Delirium in the intensive care unit: an under-recog-

nized syndrome of organ dysfunction. Semin Respir Crit Care Med 2001;22:115-126.

13. Thomason JW, Shintani A, Peterson JF, Pun BT, Jackson JC, Ely EW. Intensive care

unit delirium is an independent predictor of longer hospital stay: a prospective analysis of 261 non-ventilated patients. Crit Care 2005;9:R375-R381.