Meld je aan voor onze nieuwsbrief
Bij het aanmelden ga je akkoord met onze Privacy Policy
Introductie
Patiënten met ernstige cerebrale aan- doeningen worden doorgaans opge- nomen, bewaakt en verpleegd op de intensive care-afdelingen van acade- mische ziekenhuizen. Verbetering en verslechtering van de neurologische toestand wordt daarbij vervolgd met behulp van invasieve en niet-invasieve monitoring. Bewaking van de intracra- niële druk en hemodynamiek worden invasief gemeten. De diepte van het coma, het bewustzijn, de hersenstam- reflexen (zoals de pupilreacties) en de kracht aan armen en benen worden non-invasief door observaties van de patient bewaakt en in kaart gebracht. De Glasgow Coma Score (GCS) is, on- danks zijn beperkingen, wereldwijd de meeste toegepaste score om het bewustzijn van een patiënt met al dan niet verlaagd bewustzijn te scoren. Met behulp van de GCS kijken hulp- verleners naar drie componenten: het openen van de ogen (van spontaan, na aanspreken, toegediende pijnprik-
kels tot niet openen); de motorische reacties van de armen (op verzoek of na toegediende pijnprikkels) en de verbale reacties (van geen geluid, een enkel woord tot georiënteerd). De beperkingen in de GCS-score worden vooral zichtbaar bij geïntubeerde, mechanisch beademde en medicamenteus gesedeerde patiënten met ernstige cerebrale aandoeningen. De verbale reacties kunnen bij deze patiënten niet adequaat worden gescoord en ook het verloop kan niet worden vervolgd. Hierdoor scoren geïntubeerde patiënten altijd een ?Vtube? op het scoreformulier of in het elektronisch patiënteninformatiesysteem. Ook kan het voorkomen dat bij patiënten met een traumatisch schedelhersenletsel de oogleden zodanig gezwollen zijn dat de oogreacties niet te scoren zijn. Deze beperkingen kunnen leiden tot een inadequate bewaking en, in het slechtste geval, tot onopgemerkte neurologische verslechtering. Daarnaast worden sommige pathofysiologische verschijnselen niet vervolgd en in kaart gebracht bij de bewaking van de neurologische patiënt. Neurologische schade kan aanleiding geven tot verandering in de ademhaling, waarvan het verloop belangrijke informatie kan geven over de neurologische toestand van de patiënt. Deze veranderingen in de ademhaling worden doorgaans niet systematisch in kaart gebracht. Verder zijn de reacties van de hersenstamreflexen belangrijk. Deze worden bij de GCS niet in overweging genomen (naast de GCS worden de pupilreacties meestal wel gecontroleerd).
Een alternatief voor de GCS, de FOUR- score (Full Outline of UnResponsiveness), vult deze lacunes op. Deze score heeft veel overeenkomsten met de GCS, maar is onder andere niet afhankelijk van de verbale score. Ook laat de score een betere betrouwbaarheid zien tussen de verschillende afnemers van de score (inter observer agreement). In dit artikel wordt een overzicht gegeven over de toepasbaarheid van de FOUR-score aan de hand van vijf literatuurstudies, gepubliceerd tussen 2007 en 2011.
De glasgow Coma score
De GCS is in 1974 door de Schotse neurotraumatologen Teasdale en Jen- nett ontwikkeld, en wordt sindsdien wereldwijd toegepast.(1) De GCS is al- lereerst ontworpen om tussen artsen en verpleegkundigen consensus te bereiken over de staat van bewustzijn bij de patiënt (of bij patiënten) met een verlaagd bewustzijn. De GCS is met name ontwikkeld om het bewust- zijn te meten bij patiënten met een traumatisch schedelhersenletsel in de acute fase. Voorafgaande aan de GCS werd gebruik gemaakt van moeilijk te duiden omschrijvingen als somnolent, soporeus, subcomateus en comateus. Met de GCS kon met meer precisie en onderlinge overeenstemming tussen hulpverleners (intra observer agreement) worden geduid hoe het bewustzijn van de patiënt al dan niet verstoord was. Sinds de introductie in 1974 wordt de GCS gebruikt om iets te kunnen zeggen over het niveau van bewustzijn, dat een indicatie voor de prognose en de behandeling is die no- dig wordt geacht.
Vandaag de dag wordt de GCS ook ge- bruikt bij neurologische patiënten buiten zijn originele intentie (patiënten met traumatisch schedelhersenletsel in de acute fase). De GCS toonde de praktische en con- sistente werkzaamheid waar het ging om de monitoring van het bewustzijn, ondanks dat er in de score tekortko- mingen zitten.
De FOUR-score
De FOUR-score is in 2005 door Eelco Wijdicks, hoogleraar neurologie en hoofd divisie Critical Care van de Mayo kliniek in Rochester in de Verenigde Staten, bedacht en ontwikkeld. De FOUR is een 16-punts schaal welke bestaat uit scores van nul tot vier in vier onderdelen: oogrespons, motore respons, hersenstamreflexen en ademhaling. Een score van zestien betekent normale functie in elke categorie, terwijl een score van nul een indicatie is voor niet functioneren. Een daling in de scores van de FOUR betekent verslechtering in de neurologische toe- stand van de patiënt. De FOUR-score vult de lacunes van de GCS op en is inmiddels getest en gevalideerd voor toepassing op intensive care-afdelingen en spoedeisende hulp-afdelingen. De schaal blijkt, in vergelijking met de GCS, ook beter om te bepalen hoe diep het coma is, en onderscheidt de verschillende comateuze toestanden beter. Er werken inmiddels meerdere neuro intensive care-afdelingen in Amerika met de score. Op de intensive care volwassenen van het Erasmus MC te Rotterdam loopt er een pilotstudie onder IC-verpleegkundigen om te onderzoeken of de FOUR- score toepasbaar is op een algemene IC.
Hersenstamzenuwen
Een van de onderdelen van de FOUR- score, waar deze afwijkt van de GCS, is het testen van drie hersenstam- zenuwfuncties waarbij drie gebieden in de hersenstam (mesencephalon, pons en verlengde merg) worden getest:
1 de derde hersenstamzenuw (nervus oculomotorius), voor het testen van de pupilreflex op licht;
2 de vijfde en zevende hersenstam- zenuw (nervus trigeminus, en nervus facialis) voor de corneareflex;
3 de negende zenuw en tiende hersenstamzenuw (nervus glosso- pharyngus, nervus vagus) voor het testen van de hoestreflex.
Ademhaling
Het systematisch beoordelen van de ademhaling is nieuw ten opzichte van de GCS. Buiten de observatie van de ademhalingfrequentie zijn er speci- fieke patronen te herkennen bij pa- tiënten met een hersenletsel:
? Cheyne-Stokes-ademhaling komt meestal voor bij een letsel in een cerebrale hemisfeer;
? neurogene hyperventilatie als teken van letsel van het mesencephalon en het bovenste deel van de pons; onregelmatige ademhaling met apnoe?s als teken van letsel van de pons;
? de zogenaamde Biot-ademhaling of atactische ademhaling is een zeer onregelmatig ademhalingspatroon met wisselende variatiebreedte en pauzes en ontstaat bij letsel ter hoogte van het verlengde merg.
Motore reacties
Het beoordelen van de motore reactie van de armen lijkt erg op het testen hiervan in de GCS. Uitzondering is dat bij een score van één bij de GCS er geen enkele motore reactie zichtbaar mag zijn, maar bij de nul-score bij de FOUR mag er ook sprake zijn van een gegeneraliseerde myoclonus. Dit laatste kan een uiting zijn van ernstige postanoxische encefalopathie, bijvoorbeeld na ernstig zuurstoftekort van de hersenen. Ook is er bij de FOUR-score alleen sprake van buigen en is er geen verschil meer tussen gewoon buigen en pathologisch buigen zoals bij de GCS. Iets wat nogal voor verwarring kan zorgen bij de afnemers van de GCS.
Figuur: De FOUR-score-kaart van het Erasmus MC
Oogreacties
Wordt er bij de GCS alleen gekeken naar het spontaan, op aanroepen of op pijnprikkels openen van de ogen, bij de FOUR-score wordt ook naar het volgen van de ogen gekeken. Hoe ziet de opbouw van de FOUR-score eruit?
De FOUR-score wordt uitgedrukt in de EMBR:
E Eye
M Motor
B Brainstem (hersenstam)
R Respiration
De FOUR-score is als volgt opgebouwd:
Eye response
4 Ogen open en volgt of knippert de ogen op vragen
3 Ogen open maar volgt niet
2 Ogen gesloten maar open op vragen
1 Ogen gesloten maar open op pijnprikkel
0 Ogen blijven gesloten bij pijnprikkel
Motor respons
4 Steekt duim omhoog of maakt een vuist
3 Lokaliseert op pijnprikkel 2 Flexie op pijnprikkel
1 Extensie op pijnprikkel
0 Geen reactie op pijnprikkel
Hersenstam reflex
4 Pupil- en corneareflex aanwezig
3 Een pupil wijd en stijf
2 Pupil- of corneareflex afwezig
1 Pupil- en corneareflex afwezig
0 Afwezigheid van pupil-, cornea- en hoestreflex
Respiratie
4 Niet geïntubeerd, regelmatig ademhalingspatroon
3 Niet geïntubeerd, Cheyne-Stokes- ademhaling
2 Niet geïntubeerd, irregulaire adem- haling
1 Ademt spontaan of triggert het be- ademingsapparaat
0 Volledige beademing of apneu
In tegenstelling tot de GCS heeft de FOUR-score voor alle vier de parameters dezelfde score. Hiermee verkrijgt men een maximale score van zestien en een minimale score van nul. Litera- tuurstudies laten de volgende resultaten zien:
? Er wordt grote meerwaarde toegekend bij de FOUR-score waar het gaat over de geïntubeerde patiënt. Hierdoor zijn alle items van de FOUR-score te testen(3).
? Een eventueel potentiële orgaandonor kan beter vastgesteld worden door gebruik te maken van de FOUR-score(4).
? De mortaliteit bij patiënten met een FOUR-score van nul ligt hoger dan bij patiënten met de laagste GCS-score van drie(5).
? Bij afname van de GCS-score en de FOUR-score zijn de overeenkomsten tussen de verschillende afnemers bij de FOUR-score meer gelijkgestemd dan die bij de GCS-score(6).
Als conclusie kan worden gesteld dat:
– bij de FOUR- score alle onderdelen in de score getest kunnen worden ongeacht of de patiënt is geïntubeerd;
– de FOUR-score een adequater beeld geeft van de neurologische toestand van de patiënt bij ernstige cerebrale aandoeningen dan de GCS;
– de FOUR-score een grotere over- eenkomst heeft tussen de verschillende afnemers dan de GCS;
– de FOUR-score gebruikt kan worden als voorspeller ten aanzien van hersendood; de FOUR-score gebruikt kan worden bij een vroegtijdige herkenning van een patiënt met een Locked-in-syndroom.
Iedere score van het bewustzijn en de neurologische toestand van de patiënt heeft zijn tekortkomingen. Deze tekortkomingen komen voort uit het feit dat een score-systeem zich altijd beperkt tot een bepaald aspect van
de bewustzijnsituatie. Toch lijken deze beperkingen bij de FOUR-score aanzienlijk minder te zijn dan bij de GCS.
Literatuur
1 Teasdale G. Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: a practical Scale. lancet 1974;2(7872):81-84.
2 Akavipat P. Endorsement of the for consciousness assessment in neurosurgical patients. Neurol Med Chir 2009;49(12):565-71.
3 Fischer M, Rüegg S, Czaplinski A, Strohmeier M, lehmann A, Tschan F, Hunziker PR, Marsch SC. Inter-rater reliability of the Full Outline of UnRes- ponsiveness score and the Glasgow Coma Scale in critically ill patients: a prospective observational study. Crit Care 2010;14(2).
4 De Groot YJ, Bakker J, Wijdicks EF, Kompanje EJ. Imminent brain death and brain death are not the same. Intensive Care Med 2011;37(1):174.
5 Iyer VN, Mandrekar JN, Danielson RD, Zubkov AY, Elmer Jl, Wijdicks EF. Validity of the FOUR score coma scale in the medical intensive care unit. Mayo Clin Proc 2009;84(8):694-701.
6 Wolf CA, Wijdicks EF, Bamlet WR, McClelland Rl. Further validation of the FOUR score coma scale by intensive care nurses. Mayo Clin Proc 2007;82(4):435-8.
