Evidence-based practice: hoe werken we op ons best?

Wat verantwoordelijkheid betreft hebben we veel geleerd van de aandacht voor patiëntveiligheid. De opvattingen over het maken van fouten zijn sterk veranderd, met name de verschuiving van >blaming and shaming= die een verpleegkundige ten deel viel als zij een fout maakte naar het besef dat fouten of incidenten een gevolg zijn van falende barrières tegen fouten(3,6). Falende barrières zijn bijna altijd het gevolg van de vaak verborgen invloeden van de organisatie(18). Bijvoorbeeld, bij het in gebruik nemen van een nieuw type beademingsmachine wordt geen tijd vrij gemaakt voor bijscholing en idealiter certificering. In de periode daarna treden er verschillende incidenten op door verkeerde beademingsinstellingen. Verpleegkundigen en anderen die zorg organiseren staan vaak aan het begin van de oorzaken van incidenten die later in de uitvoering optreden. Door ontwikkelingen in techniek en wetenschap op het gebied van de Intensive Care wordt de zorg complexer(12). Hierdoor moeten IC-verpleegkundigen vaker bijgeschoold worden om het noodzakelijke kennis en vaardigheidsniveau te houden. De toename van complexiteit gaat ook gepaard met een taakuitbreiding voor IC-verpleegkundigen. Veel taken worden overgenomen uit het taakdomein van de medische discipline. Het gaat vaak om taken waarbij de continue aanwezigheid bij de patiënt vereist is. Illustratief is hoe het domein van de patiënt – machine interacties een verpleegkundige taak is geworden. Het is de vraag of deze taakverschuiving ook heeft geleid tot meer verpleegkundige invloed en/of autonomie(16).

Professies onderscheiden zich van gewone beroepen door hun wetenschappelijke basis. Deze wetenschappelijke basis maakt het mogelijk om evidence based protocollen en richtlijnen te ontwikkelen. Door vervolgens de resultaten van het gebruik van deze protocollen en richtlijnen te meten wordt de uitvoering van de zorg onderdeel van de wetenschap waarmee deze zorg verbeterd kan worden. De mate waarin het vak beschreven is in protocollen en richtlijnen zegt wel iets over de degelijkheid van het vakgebied. Het gebruik van protocollen en meetinstrumenten zoals checklists en kwaliteitsaudits maakt het vakgebied rationeler. De noodzaak voor meer zorgprotocollen om de toename van de complexiteit hanteerbaar te houden ligt voor de hand. Protocollen en richtlijnen geven ook inzicht in de professionaliteit van de verpleegkunde aan buitenstaanders. Waar professionaliteit eerder vooral een beeld opriep van exclusieve rechten verbonden aan een beroep, dokter, notaris et cetera en aan de ondoorzichtigheid (het magische) van deze vakgebieden, is nu het tegenovergestelde belangrijk, namelijk openheid en inzicht geven in wat je doet en het afleggen van verantwoordelijk juist omdat je exclusieve rechten hebt. Verantwoordelijkheid afleggen kan alleen als je weet wat je doet. 

Weten wat je doet, het formaliseren van zorg
In de verpleegkunde vindt voortdurende formalisering van het werk plaats. Met formaliseren wordt bedoeld dat zorghandelingen en zorgprocessen worden vastgelegd en gestandaardiseerd. Buiten de praktische voordelen van gedocumenteerde zorg is de gedachte dat professionalisering van de verpleegkunde niet mogelijk is zonder het inzichtelijk en meetbaar maken (dus documenteren) van de inhoud van het beroep. De manier waarop wij zorg vastleggen kent een aantal vormen, iedere vorm dient een specifiek doel. Verpleegkundigen ontwikkelen richtlijnen ter ondersteuning van besluitvorming in de zorg. Een richtlijn is gedefinieerd door de auteurs van het boek: >Evidence-based richtlijnontwikkeling=(13) als: >Een richtlijn is een document met aanbevelingen, adviezen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de besluitvorming van professionals en patiënten, berustend op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek, met daarop gebaseerde discussie en aansluitend meningsvorming, gericht op het expliciteren van doeltreffend en doelmatig medisch handelen=. Hoewel de richtlijn idealiter gebaseerd is op de best beschikbare wetenschap, dat wil zeggen de resultaten van klinisch onderzoek wordt in de definitie ook verwezen naar het belang van meningsvorming, discussie, klinische ervaring en de inbreng van patiënten. In de dagelijkse praktijk werken verpleegkundigen meer met, en volgens protocollen dan met richtlijnen.

Hoewel protocollen idealiter ook gebaseerd zijn op >evidence= zijn zij praktischer van aard, zij geven instructies over hoe wij een zorghandeling of proces moeten uitvoeren, de handelingen staan in duidelijke stappen beschreven. De verzameling protocollen van een Intensive Care afdeling zijn in feite een standaard voor de kwaliteit die geleverd zou kunnen worden. Omdat je het verschil tussen de werkelijke uitvoering van zorg en het protocol kan observeren kun je kwaliteit meten en uitdrukken op een meetschaal(4). Het kunnen toepassen van complexe zorgprotocollen vereist op voorhand een kennisbasis, deskundigheid en een legitieme autonomie van handelen, met andere woorden alleen IC-verpleegkundigen kunnen verpleegkundige Intensive Care protocollen gebruiken. Afwijken van een protocol kan (niet alle patiënten passen in hetzelfde protocol), indien met rede en gedocumenteerd. Het zonder reden afwijken van een protocol is slechte zorg. Hoewel een richtlijn en een protocol verschillend gedefinieerd zijn, groeien zij in de praktijk in vorm naar elkaar toe. Protocollen bevatten steeds vaker elementen die je in richtlijnen vindt.

Een richtlijn toepassen impliceert het nemen van een beslissing ten aanzien van een zorgvraag. De richtlijn biedt de gebruiker de juiste wetenschappelijke basis en verwoord overwegingen waarmee op basis van de juiste >wetenschappelijke= argumenten een beslissing genomen kan worden. Een protocol is strikt genomen een handelingsinstructie waarvoor de beslissing om deze toe te passen buiten het protocol ligt. In de zogenaamde nurse driven protocollen worden beslissingen ten aanzien van bepaalde zorginterventies gestructureerd. In het protocol wordt beschreven onder welke condities verschillende zorginterventies van toepassing zijn. Afhankelijk van de conditie kan het protocol instrueren een bepaalde vorm van mobilisatie toe te passen of een bepaalde voedingstechniek. Een bekend voorbeeld is het titreren van vasoactieve medicatie door verpleegkundigen op geleide van een algoritme waarin de verschillende condities beschreven worden die tot verschillende aanpassingen in de medicatie leiden.

Een belangrijk punt is dat het een medische beslissing is om een dergelijk zorgproces te starten en dat de verpleegkundige vervolgens binnen de grenzen van dat proces op basis van het >nurse-driven-protocol= beslissingen neemt. Je kan verwachten dat de >span of control= van deze nurse driven protocollen geleidelijk zal toenemen. In een protocol kun je er van uitgaan dat standaarden er impliciet onderdeel van zijn. Standaarden beschrijven verpleegkunde waar geen variatie in uitvoering toegestaan is (wij wassen onze handen voor en na een patiëntencontact). Het aantal IC-protocollen is groot en groeit nog steeds. Op de IC-volwassenen van het AMC wordt er met meer dan 300 protocollen gewerkt. Voor één specifiek zorgprobleem bij een patiënt kunnen verschillende protocollen tegelijkertijd van toepassing zijn. In richtlijnen, protocollen en standaarden staat zorg in relatie tot de werkelijke zorgbehoefte van de patiënt gefragmenteerd beschreven. Een antwoord hierop zijn de zorgbundels waarin samenhangende >evidence based= zorghandelingen zijn beschreven met de patiënt of een specifiek zorgprobleem als uitgangspunt.

De indruk kan ontstaan dat de omvang van protocollering en het meten van de kwaliteit van zorg op basis van deze protocollen de verpleegkundige reduceert tot een uitvoerder van regels en het invullen van checklisten en evaluatieformulieren. Het tegendeel is waar, door variatie in zorg te reduceren ontstaat er meer ruimte voor het begrijpen van de patiënt en zijn zorgvragen die veel verder gaan dan waar de protocollen in kunnen voorzien en waar alleen het werk van een inventieve en creatieve verpleegkundigen de antwoorden op kunnen geven. Het reduceren van variatie, het werken volgens protocollen creëert ruimte voor excellent verplegen. 
 

Voor de meerderheid van de huidige zorgprotocollen ontbreekt een wetenschappelijke basis. Protocollen worden vaak gemaakt op basis van jarenlange ervaring en aangepast aan de (on)mogelijkheden van de omgeving. De beschikbaarheid van bruikbare onderzoeksresultaten voor het ontwikkelen van verpleegkundige protocollen is niet altijd optimaal. De basis voor richtlijnen is echter ook niet altijd even solide. Richtlijnen maken gebruik van het best beschikbare bewijs. Dat kan onderzoek zijn dat minder van kwaliteit is dan je zou willen. Een belangrijk instrument voor het maken van richtlijnen zijn de systematic reviews. Door verschillende studies met gelijke onderzoeksvragen (vaak kleine studies) samen te vatten kun je een beter beeld krijgen van de werkzaamheid van een bepaalde interventie. Over deze techniek kun je alles vinden op de site van Cochrane library(9). Het gebruik maken van de Cochrane library is erg belangrijk voor het vinden van evidence. Niemand is in staat om alle vakliteratuur uit de vele vakbladen te lezen en te beoordelen op de kwaliteit en bruikbaarheid. De systematische samenvattingen van de literatuur zoals de Cochrane ze aanbiedt zijn daarom van groot belang. 

Wanneer maak je een protocol 
Een simpel model als hulpmiddel om te bepalen of je een protocol zou moeten maken voor een zorghandeling is gebaseerd op de combinatie van beschikbare evidence en variatie in de uitvoering(5). Een zorghandeling die door IC-verpleegkundigen verschillend wordt uitgevoerd is geen optimale situatie. Een deel van de variatie in de zorg kan worden verklaard door dat verpleegkundigen hun handelen aanpassen aan specifieke patiëntenbehoeften en kenmerken. Dit is echter gedocumenteerd in de rapportage en kan onderscheiden worden van ongewenste variatie.Variatie is een indicatie van suboptimale zorg. Het is makkelijker om variatie te vermijden als er overtuigend en helder evidence bestaat over hoe te handelen bij een bepaald zorgprobleem. Als er variatie in de zorg is terwijl dergelijk evidence bekend is ontbreekt het aan een goede implementatie (Figuur 1, cel C).

Figuur 1

De aanwezigheid van variatie en een gebrek aan bewijs (het bewijs bestaat niet of men is onbekend met het bestaan ervan)(1) wijst op de noodzaak om actie te ondernemen. Als je niet in staat bent om direct de evidence zichtbaar te krijgen moet je in ieder geval de variatie reduceren. Als een zorghandeling zonder variatie wordt uitgevoerd biedt deze een eenduidig zicht op de resultaten en de noodzaak om hier iets aan te doen als deze niet goed zijn. Zolang er variatie bestaat heb je dat zicht niet. In het schema staan de cellen C en D dus voor actie, implementeren of protocolleren. Cel A is de optimale situatie in termen van variatie en evidence terwijl cel B staat voor zorg waar iedereen mee bekend is en die zonder variatie wordt uitgevoerd. In cel B ontbreekt het echter aan de onderbouwing met evidence. Het kan nuttig zijn om de ingeslepen praktijk kritisch te evalueren ten opzichte van de recente literatuur. Een goede reden is het reduceren van kosten. 

Hoe wordt een evidence based richtlijn gemaakt

Het besluit om een richtlijn te maken komt voort uit een probleem in de uitvoering van zorg waarvan men verwacht dat een richtlijn verbetering zal brengen. Het ontwikkelen van een richtlijn stelt het team voor een grote opgaaf. Allereerst kun je zoeken naar bestaande richtlijnen. Als er al richtlijnen ontwikkelt zijn die je kunt gebruiken moet je ze wel eerst beoordelen op de kwaliteit. Hiervoor gebruik je het AGREE II instrument(7). The Adapte collaboration heeft methoden beschikbaar die je helpen om richtlijnen aan te passen aan je eigen situatie(14). Blijken er geen bruikbare richtlijnen te bestaan moet je zelf aan de slag. 

Een richtlijn ontwikkelen doe je in een werkgroep. Bij voorkeur met leden uit alle betrokken disciplines en de ondersteuning van een klinisch epidemioloog. Als de werkgroep heeft vastgesteld wat het doel en de doelgroep is (de specifieke patiëntengroep waarop de richtlijn van toepassing zal zijn) worden de vragen opgesteld die dienen als leidraad bij het zoeken naar literatuur. Vanwege de omvang en complexiteit van de verschillende elektronische databanken met onderzoeksliteratuur is het belangrijk om een zoekstrategie op te stellen, een protocol om op de juiste manier de literatuur te doorzoeken. In dit protocol worden ook regels vastgelegd waarmee bepaald wordt welke artikelen een rol kunnen spelen in het opstellen van de richtlijn. Alle artikelen moeten beoordeeld worden op de kwaliteit. Het Dutch Cochrane Centre heeft voor de meest voorkomende studiedesigns beoordelingsformulieren beschikbaar op hun site(11). Met behulp van deze formulieren krijg je ook inzicht in de mate van bewijskracht van de studies. Een observationele studie heeft minder bewijskracht dan een gerandomiseerd vergelijkend onderzoek. De mate van bewijskracht van studies is ingedeeld in een graderingssysteem, de zogenaamde >levels of evidence=. Een uitgebreide beschrijving van deze >levels of evidence= vindt je op het Centre for Evidence Based Medicine(8) of in het boek Evidence Based Richtlijnontwikkeling(13). De kwaliteit en de mate van evidence bepalen hoe sterk de aanbeveling zal zijn in de richtlijn. Om de mate van evidence inzichtelijk te maken voor de gebruikers van de richtlijn wordt in de richtlijn vermeld welke publicaties hebben bijgedragen aan het opstellen van de richtlijn. Het werk is niet klaar als de richtlijn opgesteld is. Het moeilijkste deel van het werk is hoe krijg ik mijn collega=s zo ver dat ze de richtlijn gaan gebruiken. Tijdens het opstellen van de richtlijn moet je hier al rekening mee houden door de richtlijn toegankelijk te maken. Maak goede samenvattingen van de aanbevelingen, gebruik van flowcharts en andere schematechnieken waar dat helpt. Alvorens een volledige implementatie kan plaatsvinden moet de richtlijn getest worden. In deze testfase worden de knelpunten zichtbaar en kan een verbeterde versie geïmplementeerd worden. Een richtlijn die in gebruik is genomen vereist onderhoud, nieuwe inzichten gepaard gaand met nieuw bewijs kan aanpassing van de richtlijn noodzakelijk maken. 

Literatuur

1. Altman DG, Bland JM. Absence of evidence is not evidence of absence. BMJ 1995;311:485.

2. Aiken LH, Clarke SP, Cheung RB, et al. Educational Levels of Hospital Nurses and Surgical Patient Mortality. JAMA 2003;290(12):1617-1623.

3. Beuzekom M, Boer F, Akerboom S, et al. Patient safety: latent risk factors. Br. J. Anaesth.2010;105(1):52-59.

4. Binnekade JM, Mol BA de, Kesecioglu J, Haan RJ de. The Critical Nursing Situation Index for safety assessment in intensive care. Intensive Care Med 2001;27(6):1022-1028.

5. Binnekade JM. Issues of daily ICU nursing care: safety, nutrition and sedation. 2005. Academisch proefschrift. Universiteit van Amsterdam. 

6. Binnekade JM. Incidenten in de zorg. A&I 2011/2012;3(4).

7. Brouwers M, Kho ME, Browman GP, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Hanna S, Makarski J on behalf of the AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: Advancing guideline development, reporting and evaluation in healthcare. Can Med Assoc J Dec 2010;182:E839-842;doi:10.1503/cmaj.090449.

8. Centre of Evidence Based Medicine (28-02-2013) (CEBM): http://www.cebm.net.

9. Cochrane library (28-02-2013) http://www.thecochranelibrary.com/view/0/index.html.

10. Coulter A. After Bristol: putting patients at the centre. BMJ 2002;16;324(7338):648-651.

11. Dutch Cochrane Centre (28-02-2013) http://dcc.cochrane.org/beoordelingsformulieren-en-andere-downloads.

12. Ebright, P. “The Complex Work of RNs: Implications for Healthy Work Environments” OJIN: The Online Journal of Issues in Nursing. 2010;15(1), Manuscript 4.

13. Everdingen JJE van, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence based richtlijnontwikkeling. Een leidraad voor de praktijk. Bohn Stafleu Van Loghum, 2004.

14. Graham ID, Harrison MB, Brouwers M. Evaluating and adapting practice guidelines for local use: a conceptual framework. In: Pickering S, Thompson J, editors. Clinical governance in practice. London: Harcourt, 2003:213-229.

15. Kane RL, Shamliyan T, Mueller C, Duval S, Wilt T. Nursing Staffing and Quality of Patient Care. Evidence Report/Technology Assessment No. 151 (Prepared by the Minnesota Evidencebased Practice Center under Contract No. 290-02-0009.) AHRQ Publication No. 07-E005. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. March 2007.

16. Kramer M, Schmalenberg C. The Practice of Clinical Autonomy in Hospitals: 20 000 Nurses Tell Their Story. Crit Care Nurse 2008;28:58-71.

17. Needleman J, Buerhaus P, Mattke S, et al. Nursing staffing levels and the quality of care in hospitals. NEJM 2002;346 (22):1715-1722.

18. Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000;18;320(7237):768-770.

19. Thompson C, Dalgleish L, Bucknall T, Estabrooks C, Hutchinson AM, Fraser K, Vos R de, Binnekade J, Barrett G, Saunders J. The effects of time pressure and experience on nurses’ risk assessment decisions: a signal detection analysis. Nurs Res 2008;57(5):302-311.