Het gebruik van dwang bij kinderen op de SEH

Het toepassen van dwang bij kinderen op een SEH is een situatie die geregeld voorkomt. Maar is het nodig dat dwang wordt toegepast? Zijn er andere technieken die gebruikt kunnen worden zonder dat dwang moet worden ingezet? Kortom; mag dwang toegepast worden bij kinderen op de SEH? 

Auteur Henriëtte Keijl-Kok, SEH-verpleegkundige, St Jansdal Ziekenhuis, Harderwijk

De definitie van pijn is een onplezierige sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging. Het kan niet objectief worden beoordeeld, is daarom een subjectieve ervaring en betekent voor iedereen wat anders. Het kind beleeft pijn op een andere manier dan een volwassene en zal zich ook anders gedragen. Op het moment dat handelingen worden verricht die onplezierig en pijnlijk zijn, zullen kinderen zich verzetten. Angst en pijn kunnen niet los van elkaar gezien worden. Afhankelijk van de leeftijd, nemen angst en pijn toe. Hoe jonger het kind; hoe erger de mate van angst en pijn. Het is dus van belang te realiseren dat bij pijnlijke procedures angst en pijn toenemen ondanks dat het kind gewend is aan de procedure. Kinderen ervaren dwang traumatischer dan de pijn, wat het gebruik van dwang in de hand werkt omdat kinderen zich nog meer gaan verzetten. Het gebruik van dwang kan leiden tot PTSS of PTSS-symptomen, zeker als er niet gezorgd was voor adequate sedatie of analgesie. 

Juridische en ethische aspecten
Er zijn verschillende argumenten waarom dwang zou moeten worden toegepast tijdens medische procedures. De meest voor de hand liggende is die van de mogelijkheid dat de procedure mislukt omdat het kind tegenwerkt wanneer de procedure pijnlijk of beangstigend is. Andere argumenten zijn dat het kind niet of onvoldoende kan begrijpen waarom het onderzoek of de behandeling moet plaatsvinden. Het kind kan zichzelf verwonden tijdens het onderzoek omdat de procedure langer duurt of pijnlijker is dan het kind kan begrijpen. Het kind heeft recht op informatie. Als de patiënt nog geen twaalf jaar is, moet de hulpverlener de informatie aanpassen zodat de patiënt dit wel begrijpt. Binnen de Wet Geneeskundige Behandel Overeenkomst (WGBO) wordt aangegeven dat, als een patiënt zich verzet tegen een verrichting waartoe in eerste instantie toestemming is verleend, de verrichting alleen mag worden uitgevoerd als zij nodig is om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen. Naast het recht op informatie heeft het kind recht op goede zorg. In het VN Kinderrechtenverdrag staat beschreven dat elk kind recht heeft op de best mogelijke gezondheid en gezondheidszorg en dat het van belang is om te luisteren naar het kind in kwestie rond gezondheid, lichamelijke integriteit en medische behandeling. Er staat beschreven dat de mening van het kind belangrijk is en, ongeacht de leeftijd, serieus genomen dient te worden. Ook komt naar voren dat kinderen moeten worden beschermd tegen alle vormen van geweld, mishandeling en verwaarlozing. In de richtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA) op locaties buiten de operatiekamer, staat dat het ontoelaatbaar is om in niet levensbedreigende situaties het kind door middel van stevig vasthouden/ immobiliseren te dwingen een handeling te ondergaan waarbij het zich verzet

Voorkomen van angst en pijn
Goede zorg is in deze situatie dat onderzoek en behandeling kunnen plaatsvinden, zonder dat dwang moet worden toegepast. Maar hoe bereik je dat dan? Voor het voorkomen van angst en pijn kunnen verschillende technieken gebruikt worden. Onder niet farmacologische toepassingen is afleiding is de meest effectieve methode. Hieronder vallen speelgoed, tablets, computers, virtual reality brillen en headsets. Een koude spray is minder toepasselijk omdat kinderen het koude gevoel als onplezierig ervaren. Een Buzzy, een trillend apparaatje dat over een mini-cool pack proximaal van de insteekopening of injectieplaats wordt aangebracht, wordt als effectief gezien. Bij korte, pijnlijke procedures is het gebruik van orale sucrose bij neonaten effectief als pijnbestrijding. Borstvoeding, zowel met fles als aan de borst, zou even effectief zijn. Gesprekstechnieken waarbij er minder focus op het negatieve wordt gelegd door andere woordkeuze, leidt tot 40% minder onderbrekingen van MRI’s door angst en paniek. Pijn kan worden tegengegaan met topicale anesthesie zoals Emla en Rapydan pleisters. Pijn ten gevolge van een incisie of hechten van de huid kan worden voorkomen door lidocaïne te bufferen met natriumbicarbonaat. Systemische pijnstilling zoals paracetamol, NSAIDS en opiaten moet altijd overwogen worden bij (anticipatie op) pijn. Procedurele sedatie en analgesie is het toedienen van sedatie buiten de operatiekamer. De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) heeft als uitgangspunt dat sedatie alleen wordt toegediend om angsten te verminderen of het bewustzijn zodanig te verlagen dat de betreffende onaangename procedure veilig en comfortabel is. 

Nieuwe ontwikkelingen
In het Maastricht UMC+ heeft men een stappenplan ontwikkeld dat is gebaseerd op 7 p’s; procedure, preventie, pijnstilling, psychologie, proces, procedurele sedatie en post procedurele zorg.
1. Procedure: wat betekent deze procedure voor het kind? Lees de procedure en bedenk wat de consequenties hiervan kunnen zijn voor het kind. Dit houdt een paradoxale denkwijze in. Wat gaat voor: de ingreep of het comfort van het kind? 
2. Preventie: is deze procedure per se nodig? En wat kan ik doen om eventuele volgende procedures te voorkomen, dan wel te vermijden?
3. Pijnstilling: gebruik het goed en gebruik het volledig
4. Psychologie: Maak een connectie met het kind en schep vertrouwen. Maak gebruik van gesprekstechnieken en taalgebruik om dit in stand te houden
5. Proces: Zorg ervoor dat het proces klopt. Vraag een collega om het kind af te leiden en te begeleiden. Voorbereiding vindt buiten de kamer plaats en er wordt pas gestart met de procedure als het kind rustig en zonder angst is. De arts die de procedure begeleidt, wordt niet afgeleid door een diensttelefoon
6. Procedurele sedatie en analgesie: Doe dit volgens de geldende richtlijn
7. Post procedurele zorg: Bedenk altijd of het goed is gegaan: ja of nee? Is er goede zorg verleend? Is er sprake geweest van comfort voor het kind en is de ingreep geslaagd? En zo nee, waar ligt dat dan aan? 

Conclusie
Angst en pijn kunnen niet los van elkaar gezien worden en het heeft grote nadelige consequenties als er geen of onvoldoende toepassing is van sedatie en/of analgesie. Dwang is niet toegestaan vanuit ethisch en juridisch opzicht. Verpleegkundigen dienen zich dan ook af te vragen of hun handelen bijdraagt aan het verergeren of het voorkomen van angst en pijn. Het kiezen van de juiste procedure in combinatie met een professionele skill set voorkomt het gebruik van dwang op de SEH en een uiteindelijke traumatische ervaring bij het kind.

In Venticare Magazine, augustusnummer 2021

Volledige essay