Meld je aan voor onze nieuwsbrief
Bij het aanmelden ga je akkoord met onze Privacy Policy
Sedatie op de Intensive Care
Sedativa en analgetica behoren tot de meest toegepaste medicijnen bij beademde Intensive Care (IC) patiënten(22). De patiënt vrijwaren van pijn is een universeel zorgdoel. Sedativa zijn vaak noodzakelijk om de beademing (de patiënt – machine interactie) van de stressvolle geagiteerde patiënt mogelijk te maken. Sedatie speelt een belangrijke rol in het reduceren van de stressrespons zoals die zich uit in een verhoogde-bloeddruk, -hartfrequentie, -ademhalingsfrequentie en een verhoogd zuurstofgebruik. Bij het sederen van IC-patiënten is er een reëel risico op over- of ondersedatie. Oversedatie kan al snel leiden tot een onnodig verlengde beademingsduur en een verlengde opnameduur. Ondersedatie kan van invloed zijn op de perceptie van de patiënt en gepaard gaan met grote angst en stress. De gevolgen hiervan kunnen zich nog lang na het ontslag uit het ziekenhuis uitten in de vorm van klachten die kenmerkend zijn voor het post traumatisch stress syndroom(25). Patiënten verschillen in aard en ernst van ziekte, de mate van pijn, stressgevoeligheid en gevoeligheid voor het ontwikkelen van post traumatische stress klachten. Dit in combi- natie met de sterk individueel bepaalde gevoeligheid voor sedativa en analgetica maakt het toepassen van sedatie een interventie die zeer precies afgestemd moet worden op de individuele patiënt.
Het nut en de noodzaak van een (sedatie)protocol
Wat is een protocol
Een protocol bestaat uit minimaal een serie instructies die de zorgverlener voorschrijven hoe te handelen in een specifieke zorgsituatie(2). Protocollen zijn vooral nuttig voor het uitvoeren van complexe zorg. Werken volgens protocol verhoogt de kwaliteit doordat het aantal fouten wordt gereduceerd en onnodige variatie in de zorg wordt vermeden(21). De kwaliteit van een protocol wordt volledig bepaald door de kwaliteit van de inhoud. Idealiter zijn de voorgeschreven handelingen in een protocol gebaseerd op evidence. Dat wil zeggen dat voor deze handelingen uit onderzoek is gebleken dat zij leiden tot betere uitkomsten voor vergelijkbare groepen patiënten(31). De term evidence is enigszins misleidend. Er is altijd sprake van het best beschikbare ?evidence? van dit moment. Dit betekent dat de ?best beschikbare? evidence per onderwerp kan verschillen in kwaliteit en overtuigingskracht afhankelijk van de kwaliteit en de resultaten van het onderzoek dat er aan ten grondslag ligt. Een ?evidence based? protocol betekent niet dat de zorginstructies die het bevat niet meer voor verbetering vatbaar zijn. In tegendeel, de geschiedenis leert ons dat de zorg voortdurend aan verandering onderhevig is en dat veranderingen vaak worden ingegeven door de resultaten van nieuw onderzoek en door kritisch gebruik van de zorgverleners. Ongeacht de kwaliteit van de inhoud is een protocol een efficiënt (communicatie) middel om ?nieuwe? zorg snel in te voeren in de dagelijkse praktijk.
Verschil tussen protocollen en richtlijnen
Het is belangrijk om een duidelijk onderscheid te maken tussen richtlijnen en protocollen.
Klinische richtlijnen geven meer in algemene zin weer wat de beste zorg is. Een richtlijn stelt bijvoorbeeld de vraag: wat is onder deze omstandig- heden voor deze patiënt het beste sedativa. Het protocol beantwoord de vraag: hoe moet ik dit middel toedienen. Richtlijnen zijn wetenschappelijk onderbouwde hulpmiddelen voor het maken van een keuze: ?wat kan ik het beste doen in deze situatie (aanbeveling)?, terwijl protocollen een antwoord geven op de vraag: ?hoe moet ik het doen? (instructie) en dus geen keuzeproces ondersteunen zoals een richtlijn beoogt te doen. Protocollen worden vaak afgeleidt van (landelijke) richtlijnen. In de praktijk zien we allerlei mengvormen (instructie en keuzeprocessen) van richtlijnen en protocollen.
Invloed van protocolgebruik op de kwaliteit van zorg
Het ontwikkelen van een protocol is geen garantie voor de kwaliteit van zorg. Protocollen moeten goed geïmplementeerd worden en ook daadwerkelijk gebruikt. Onderzoek laat zien dat verpleegkundigen liever aan een collega vragen hoe een handeling uit te voeren dan dat zij het protocol erbij pakken om het zelf te lezen(30,6). De intercollegiale kennisoverdracht wordt gebruikt als alternatief voor het gebruik van een protocol. De kwaliteit van dergelijke kennisoverdracht is beperkt en kan zelfs gevaarlijk zijn. Mensen hebben de neiging om hun parate kennis te overschatten. Het staat in geen verhouding tot de kracht van een systematisch ontwikkeld protocol gebaseerd op het best beschikbare bewijs. Zelfs protocollen gebaseerd op de lokaal ontwikkelde ?best practice? doet complexe zorg beter functioneren door de reductie in de variatie van zorg(19). Studies naar het effect van protocollen gebruik op de IC laten indrukwekkende resultaten zien. Het goed gebruik van protocollen leidt tot een kortere beademingsduur, kortere opnameduur en minder nosocomiale infecties(21).
Sedatieprotocollen
Over het effect van het protocolleren (of standaardiseren) van het sedatieproces wordt wisselend gerapporteerd. Verschillende studies laten zien dat het gebruik van sedatieprotocollen positieve effecten hebben op de beademingsduur, de opnameduur en de kosten van sedatie(7,3,18,16,23). Anderzijds zijn er studies die geen verbeteringen vonden na de implementatie van een sedatieprotocol(4,20,8,10). Het mag duidelijk zijn dat er verschillen bestaan tussen de inhoud van deze protocollen. Uit een onderzoek naar de praktijk van sederen op de IC blijkt dat de protocollen in gebruik zelden evidence based zijn(26). Het sedatieprotocol is van toepassing nadat de keuze voor het sederen van de patiënt is gemaakt. De indicatie voor sederen is de laatste decennia sterk veranderd. Beademingstechnieken die dichter bij de normale fysiologie van de patiënt staan hebben mogelijk gemaakt dat patiënten zonder sedatie beademd kunnen worden. Aan de andere kant van dit spectrum zien we ernstig zieke patiënten waarbij de beademing juist verder van de normale fysiologie is komen af te staan en niet zonder adequate sedatie behandeld kunnen worden. De verbeterde aandacht voor pijnstilling heeft de noodzaak voor aanvullende sedatie nog verder verschoven. De patiënt die adequate pijnstilling krijgt kan vaker zonder sedatie. Onrust en agitatie zijn vaak belangrijke triggers voor het toedienen van sedatie. Het consequent gebruik van een delierscore nuanceert de behandeling verder doordat patiënt in een vroeger stadium voor een delier behandeld kan worden.
Welke onderdelen moeten er in een sedatieprotocol voorkomen
Pijnmeting
Pijn is de meest voorkomende oorzaak van discomfort en agitatie bij IC- patiënten. Pijn is de meest dominante herinnering na ontslag van de Intensive Care(12). Er zijn studies die aangeven dat verpleegkundigen dikwijls de mate van pijn bij hun patiënten onderschatten(28). Het probleem is dat veel IC-patiënten niet in staat zijn tot communicatie ten gevolge van een verminderd bewustzijn, sedatie, paralyse of de mechanische ventilatie(29). Voordat met analgetica gestart wordt, dienen een aantal andere oorzaken van discomfort uitgesloten te worden waarvan er een aantal eenvoudig te behandelen zijn, zoals droge mond, jeuk, aandrang om te urineren of defeceren, geknikte en trekkende katheters/sondes/lijnen en oncomfortabele houding. Andere redenen voor discomfort, die ernstiger van aard zijn en veelal direct om actie vragen, zijn hypoxemie, hypoglycemie en onthoudingsverschijnselen(13). Pijn heeft negatieve psychologische en fysiologische effecten voor de IC-patiënt(14). Een goede behandeling van pijn is moeilijk maar belangrijk voor de patiënt. Het scoren van de mate van pijn is een eerste belangrijke stap. Voor een goed pijnbeleid moet de pijn frequent en systematisch gescoord en gedocumenteerd worden met een accurate pijnschaal(5,13,15). Na toediening van analgetica moet de pijn worden herbeoordeelt om de effectiviteit van de interventie te kunnen beoordelen(12,13). Bij wakkere en adequate IC-patiënten die kunnen communiceren/praten, zijn de Visueel Analoge Schaal (VAS) en Numerieke Rating Scale (NRS) gevalideerde en betrouwbare scoringssystemen(15,24). Bij de VAS wordt de patiënt gevraagd om op een visueel analoge pijnschaal, een liniaal van 10 cm, de ernst van pijn aan te wijzen waarbij 0 geen pijn is en 10 maximale onhoudbare pijn is. Bij de NRS wordt de patiënt gevraagd om de ernst van de pijn aan te geven met een cijfer waarbij 0 geen pijn is en 10 onhoudbare pijn. De resultaten verkregen met de VAS en NRS zijn goed uitwisselbaar. Een VAS of NRS score van 4 of meer punten is een indicatie voor toediening van analgetica(24). Bij gesedeerde en geagiteerde patiënten kunnen de VAS en NRS niet worden toegepast(5). Voor gesedeerde IC-patiënten (exclusief neurotrauma patiënten) zijn een aantal scores ontwikkeld en onderzocht, zoals de ?Behavioural Pain Scale? (BPS), ?Non-Verbal Pain Scale? (NVPS) en de ?Critical-Care Pain Observation Tool? CPOT. De CPOT is onderzocht bij IC-patiënten met verschillende sedatiedieptes en combineert elementen van de BPS met de interactie van de patiënt met het beademingsapparaat(5). Volgens de literatuur valt er goed te werken met de CPOT in de dagelijkse IC-praktijk. Een CPOT-score van >3 punten is een indicatie voor toediening van (ex- tra) analgetica(13).
Sedatiediepteschalen
Alle sedatiescores berusten uiteindelijk op menselijke waarneming en interpretatie(29). Met behulp van een goede sedatiediepteschaal kan de arts met de verpleegkundige een sedatiedoel afspreken. Het protocol moet een minimaal een dagelijkse evaluatie van dat doel en de werkelijke sedatiediepte voorschrijven. De consequente monitoring van de sedatiediepte moet ervoor zorgen dat patiënten niet overgesedeerd raken en niet ondergesedeerd zijn. Sedatiediepte moet frequent gemeten worden door de verpleegkundige. Hiervoor wordt idealiter een objectief, valide en betrouwbaar meetinstrument gebruikt. Dergelijke instrumenten dienen een structuur te bieden voor het beoordelen van het bewustzijnsniveau, de mate van angst en/of agitatie, het verdragen van de beademing, de mate van pijn (aparte pijnschaal), de reactie van fysiologische parameters op stress en pijn, het bevorderen van een dag en nachtritme en de mate van comfort. Belangrijk is dat de scores eenduidig begrepen en gecommuniceerd kunnen worden tussen artsen en verpleegkundigen. De meest gebruikte sedatiescores zijn de Motor Activity Assessment Scale (MAAS), de Ramsay schaal, de Richmond Agitation-Sedation schaal (RASS) en de Riker Sedation Agitation schaal (SAS). Alleen de Ramsay, de SAS en de MAAS schaal zijn gevalideerd bij beademde IC-patiënten. Dit betekent dat voor deze schalen is onderzocht of zij beademde IC-patiënten ook werkelijk meten wat zij beweren te meten.
Conclusie
Protocollen zijn gericht op de correcte uitvoering van zorgprocessen, het zijn instructies. Richtlijnen ondersteunen in een keuzeproces tussen verschillende opties. Protocollen zijn een essentieel onderdeel voor de uitvoering van complexe zorg. Het sederen van IC-patiënten is een voorbeeld van een complex zorgproces. Het nut van het protocolleren van het sedatieproces wordt bepaald door de kwaliteit van de instructies. De instructies in het protocol zijn bij voorkeur ?evidence based?. De belangrijkste instructies die in een sedatieprotocol moeten worden opgenomen zijn:
1. hoe meet men de pijn;
2. hoe meet men de sedatiediepte.
Een delirante patiënt is niet toegankelijk voor adequate reacties waardoor de pijnmeting moeilijk dan wel onmogelijk wordt. Een patiënt met pijn kan niet adequaat gesedeerd worden zonder een groot risico te lopen op oversedatie. Het succes van een sedatieproces wordt bepaald door goede monitoring en het consequent evalueren van het gestelde doel.
Literatuur
1. Bellemo R, et al. Postoperative serious adverse events in a teaching hospital. Med J Aust 2002;30:1579-1585.
2. Berg M. Problemen en potenties van het protocol. De voorwaarden om protocollen positief in te zetten. Medisch Contact 1996;51(11):366-370.
3. Brook AD, Ahrens TS, Schaiff R, et al. Effect of a nursingimplemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation. Crit Care Med 1999;27:2609-2615.
4. Bucknall TK, Manias E, Presneill JJ. A randomized trial of protocol-directed sedation
management for mechanical ventilation in an Australian intensive care unit. Crit Care
Med 2008;36(5):1444-1450.
5. Cade CH. Clinical tools for the assessment of pain in sedated critically ill adults. Nursing in Critical Care 2008;13(6):288-297.
6. Coiera E. When converstaion is better than computation. JAMA 2000;7(3):277-286.
7. Devlin JW, Holbrook AM, Fuller HD. The effect of ICU sedation guidelines and pharmacist interventions on clinical outcomes and drug cost. Ann Pharmacother
1997;31(6):689-695.
8. Duane TM, Riblet JL, Golay D, Cole FJ Jr, Weireter LJ Jr, Britt LD. Protocol-driven
ventilator management in a trauma intensive care unit population. Arch Surg
2002;137(11):1223-1227.
9. Eijk MMJ van, Slooter AJC, Kesecioglu J, Mast RC van der. Delirium op de Intensive
Care. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152:2768-2773.
10. Elliott R, McKinley S, Aitken LM, Hendrikz J. The effect of an algorithm-based sedation guideline on the duration of mechanical ventilation in an Australian intensive care
unit. Intensive Care Med 2006;32(10):1506-1514.
11. Fraser GL, Riker RR. Sedation and analgesia in the critically ill adult. Curr Opin
Anaesthesiol 2007;20(2):119-123.
12. Gelinas C, Fillion L, Puntillo KA, Viens C, Fortier M. Validation of the Critical-Care Pain Observation Tool in Adult Patients. American Journal of Critical Care 2006;15(4):420-427.
13. Gelinas C, Fortier M, Viens C, Fillion L, Puntillo K. Pain assessment and management in critically ill intubated patients: a retrospective study. Am J Crit Care 2004;13(2):126- 135.
14. Honiden S, Siegel MD. Analytic reviews: managing the agitated patient in the ICU:sedation,analgesia, and neuromuscular blockade. J Intensive Care Med 2010;25(4):187-204.
15. JacobiJ,FraserGL,CoursinDB,etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduse of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med 2002;30(1):119-141.
16. De Jonghe B, Bastuji-Garin S, Fangio P, Lacherade JC, Jabot J, Appéré-De-Vecchi C, Rocha N, Outin H. Sedation algorithm in critically ill patients without acute brain injury. Crit Care Med 2005;33(1):120-127.
17. Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS, Schaiff R, Prentice D, Sherman G. The use of continuous i.v. sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation. Chest 1998;114:541-548.
18. KressJP,PohlmanAS,O?ConnorMF,etal.Dailyinterruptionofsedativeinfusionsincrit- ically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000;342:1471-1477.
19. Lawton R, Parker D. Procedures and the professional: the case of the British NHS. Soc Sci Med 1999;48(3):353-361.
20. MacLaren R, Plamondon JM, Ramsay KB, Rocker GM, Patrick WD, Hall RI. A pro- spective evaluation of empiric versus protocol-based sedation and analgesia. Pharmacotherapy 2000;20(6):662-672.
21. Meade MO, Wesly EE. Protocols to improve the care of critically ill padiatric and adult patients. JAMA 2008;288(20):2601-2603.
22. Payen JF, Chanques G, Mantz J, Hercule C, Auriant I, Leguillou JL, et al. Current practices in sedation and analgesia for mechanically ventilated critically ill patients: a pros- pective multicenter patient-based study. Anesthesiology 2007;106(4):687-695.
23. Quenot JP, Ladoire S, Devoucoux F, Doise JM, Cailliod R, Cunin N, et al. Effect of a nurse-implemented sedation protocol on the incidence of ventilator-associated pneumo- nia. Crit Care Med 2007;35(9):2031-2036.
24. Robinson BRHM, Mueller EWP, Henson KR, Branson RDM, Barsoum SB, Tsuei BJM. An Analgesia-Delirium-Sedation Protocol for Critically Ill Trauma Patients Re- duces Ventilator Days and Hospital Length of Stay. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care 2008;65(3):517-526.
25. Rotondi AJ, Chelluri L, Sirio C, Mendelsohn A, Schulz R, Belle S, et al. Patients? re- collections of stressful experiences while receiving prolonged mechanical ventilation in an intensive care unit. Crit Care Med 2002;30(4):746-752.
26. Rhoney DH, Murry KR. National survey of the use of sedated drugs, neuromuscular blocking agents, and reversal agents, in the intensive care unit. J Intensive Care Med 2003;18:139.
27. Riker RR, Fraser GL. Altering intensive care sedation paradigms to improve patient outcomes. Crit Care Clin 2009;25(3):527-538.
28. Sessler CN, Grap MJ, Ramsay MAE. Evaluating and monitoring analgesia and sedation in the intensive care unit. Critical Care 2008;12(Suppl 3):S2.
29. Spijkstra JJ, Horn J, Gielen-Wijffels SEMJ, Burger D, Berg B van den, Snellen FTF. Concept: Herziene richtlijn analgesie en sedatie voor volwassen patiënten op de Intensive Care, 2010.
30. Stetson PD, McKnight LK, Bakken S, Curran CKubose TT,Cimino JJ. Development of an ontology to medical errors, information needs, and the clinical communication space. AMIA 2001:672-676.
31. Vincent JL. Evidence based medicine in the ICU: important advances and limitations. Chest 2004;126: 592-600.
