Intraveneuze toegang voor nierfunctie vervangende therapie

De bloedflow door een katheter wordt bepaald door de wet van Poiseuille, die stelt dat de flow van een vloeistof door een buis evenredig is aan de vierde macht van de straal van de buis en omgekeerd evenredig aan de lengte van de buis:

waarbij r de straal is van de buis, P het verschil in druk tussen het begin en het einde van de buis, ? de viscositeit van de vloeistof en L de lengte van de buis. Uit deze formule kan worden afgeleid dat de hoogste flow bereikt wordt bij gebruik van een korte katheter met een grote binnendiameter. Omdat bij venoveneuze hemofiltratie gebruik gemaakt wordt van een dubbellumen katheter, speelt ook het type katheter een belangrijke rol. In het verleden werd meestal gebruik gemaakt van coaxiale katheters of dubbel D katheters. Bij coaxiale katheters ligt het ene lumen circulair om het andere heen, bij dubbel D katheters zijn er twee parallelle lumina (Figuur 1). 

Figuur 1. Coaxiale en dubbel D katheter. Coaxiale katheter (links) en dubbel D katheter (rechts).

Nadeel van deze katheters is dat het bloed via zijgaten wordt aangezogen, hetgeen de flow beperkt. Tegenwoordig wordt meer gebruik gemaakt van de zogenaamde step tip of shotgun katheters, waarbij de lumina ook parallel liggen, maar waarbij het bloed wordt aangezogen via een eindstandige arteriële opening die proximaal van de veneuze opening ligt (Figuur 2). 

Figuur 2.  Step tip katheter.
 

In de hemodialyse wordt steeds vaker gebruik gemaakt van polyurethaan split tip katheters, waarmee een significant hogere flow kan worden bereikt(3). Dit komt niet alleen door de gescheiden lumina, maar ook doordat polyurethaan veel dunner is, waardoor bij eenzelfde buitendiameter een grotere binnendiameter wordt verkregen. Om recirculatie te voorkomen is de arteriële opening bij step tip katheters 2 tot 3 cm proximaal van de veneuze opening geplaatst(2). 
 

Veiligheid

Het gebruik van een intraveneuze katheter kan een aantal complicaties met zich meebrengen. Onderscheiden worden complicaties bij het plaatsen, naast trombosering en infectie (Tabel 1). Bij het plaatsen van een katheter kunnen allerlei complicaties ontstaan, waarbij bloedingen en pneumothorax het meest voorkomen (Tabel 2). Door gebruik te maken van echocontrole kan het aantal complicaties met meer dan 85% worden gereduceerd. Om deze reden wordt in de richtlijn van de Vascular Access Society aanbevolen om katheters altijd onder echocontrole te plaatsen(4). Trombosering wordt ingedeeld in extrinsieke en intrinsieke trombosering. Bij extrinsieke trombosering is er sprake van trombusvorming in het vat of het atrium waarin zich de katheter bevindt. Bij intrinsieke trombosering is er alleen sprake van trombusvorming in de katheter zelf. Door de aanwezigheid van zijgaten treedt intrinsieke trombosering eerder op bij coaxiale en dubbel D katheters dan bij step tip of split tip katheters. De behandeling van katheter gerelateerde trombose bestaat uit verwijderen van de katheter, bij extrinsieke trombosering in combinatie met antistolling(2). 

Tabel1. Complicaties van kathetergebruik. 

Tabel 2.  Incidentie van complicaties bij katheterplaatsing.

Lokalisatie

Als lokalisatie kan men kiezen voor de vena femoralis, de vena jugularis of de vena subclavia. Ook bij de keuze van de lokalisatie zal men rekening moeten houden met effectiviteit en veiligheid.

Effectiviteit

Vanwege de passage onder het sleutelbeen en de hierbij bestaande kans op afknikken en trombosering geeft een katheter in de vena subclavia nogal eens een flowprobleem. Het gebruik van de vena subclavia wordt daarom in de richtlijn afgeraden(4). Recent onderzoek heeft aangetoond dat een katheter in de vena femoralis even lang effectief blijft als een katheter in de rechter vena jugularis: na 25 dagen functioneert meer dan 75% van de katheters nog goed(5). Een katheter in de linker vena jugularis dysfunctioneert echter sneller dan in de rechter vena jugularis of in de vena femoralis: na 10 dagen functioneert nog maar 60% van deze katheters zonder problemen(5). Recirculatie treedt vaker op in kleine vaten dan in grote. Ook treedt recirculatie significant vaker op bij katheters in de vena femoralis dan in de vena jugularis of vena subclavia (in resp. 10, 4 en 5% van de gevallen)(2).

Veiligheid

Door de lengte en relatieve stugheid van de CVVH katheter en de scherpe bocht tussen jugularis links en de subclavia wordt plaatsing van CVVH katheter in de jugularis links afgeraden. Wanneer een katheter lang in situ blijft, neemt de kans op kolonisatie en infectie toe. Recent onderzoek heeft aangetoond dat katheters in de vena femoralis weliswaar sneller gekoloniseerd raken, maar niet vaker aanleiding geven tot infecties van de bloedbaan, ook niet wanneer de katheter twee weken in situ blijft(6). 

Conclusies

Voor acute nierfunctievervangende therapie bij kritisch zieke patiënten worden de volgende aanbevelingen gedaan:

1. gebruik een zachte high-flux polyurethaan katheter;

2. gebruik de vena femoralis als insertieplaats;

3. plaats de katheter onder echocontrole.

Literatuur

1. Bouman CS, Royakkers AA, Smits M, et al. Discrepancies between present guidelines and clinical practice in renal replacement therapy in critically ill patients with acute kidney injury: a Dutch survey. Neth J Crit Care 2008;12:260-268.

2. Schwab SJ, Beathard G. The hemodialysis katheter conundrum: Hate living with them, but can?t live without them. Kidney Int 1999;56:1-17.

3. Trerotola SO. Hemodialysis katheter placement and management. Radiology 2000;215:651-658.

4. http://www.vascularaccesssociety.com/images/stories/guidelines/10.%20central%20ve- nous%20access.pdf.

5. Parienti JJ, Mégarbane B, Fischer MO, et al. Katheter dysfunction and dialysis perfor- mance according to vascular access among 736 critically ill adults requiring renal re- placement therapy: A randomized controlled study. Crit Care Med 2010;38:1118-1125.

6. Nakae H, Igarashi T, Tajimi K. Katheter-related infections via temporary vascular ac- cess katheters: a randomized prospective study. Artif Org 2010;34:E72-E76.