Behandeling van de reanimatie patiënt op de IC

Therapeutische hypothermie

De belangrijkste behandeling van een patiënt met een verlaagd bewustzijn na reanimatie is met therapeutische, milde hypothermie met een temperatuur van 32-34 graden Celcius. Het bewijs voor deze therapie werd geleverd door twee studies, beide in 2002 gepubliceerd in de New England Journal of Medicine(5,6), waarbij er een verbetering van overleving met goed neurologisch functioneren werd gevonden. Na aanvankelijke aarzeling, is milde therapeutische hypothermie (MTH) in Nederland breed ingevoerd. Meer dan 90% van de Intensive Care?s geeft aan reanimatie patiënten met MTH te behandelen(7). Hierbij houdt 42% zich aan de inclusiecriteria van voornoemde studies te weten: witnessed arrest, basic life support (BLS) direct na de hartstilstand, return-of-spontaneous circulation (ROSC) voor het ziekenhuis en een defibrilleerbaar ritme (VF of polsloze VT). De andere 50% volgt het advies van ILCOR(8) en koelt alle patiënten die na reanimatie met verlaagd bewustzijn op de Intensive Care worden opgenomen. Hoewel er verschillende technieken zijn teneinde MTH toe te passen, met als belangrijkste tweedeling oppervlakte koeling en endovasculaire koelmethoden, is er geen bewijs dat de ene methode een betere uitkomst geeft dan de andere. In Nederland worden oppervlaktekoeling en infusie van koude vloeistoffen het meest gebruikt. Het is niet geheel duidelijk hoe MTH precies effect heeft; in ieder geval wordt de basale zuurstofbehoefte verlaagd en er zijn aanwijzingen dat MTH een anti-inflammatoir effect heeft, die de door de ischemie-reperfusie reactie opgeroepen ontstekingsrespons remt. De meeste ziekenhuizen in Nederland houden voor MTH een duur van 12-24 uur aan(7).

Cerebrale bloeddoorstroming: bloeddruk, pols en cardiac output

Na een circulatiestilstand is er een verandering van de autoregulatie van de hersenen, die ervoor zorgt dat het brein bij wisselende bloeddrukken altijd voldoende bloedtoevoer krijgt, gestoord(9). Hierdoor kan een patiënt na een circulatie-arrest niet goed bloeddrukveranderingen verdragen, en zijn vooral bloeddrukdalingen schadelijk. Waarschijnlijk is een (relatief) hoge mean arterial blood pressure (MAP) nodig. Er is geen bewijs voor het aanhouden van een specifieke waarde, maar omdat de intracraniële druk na reanimatie niet verhoogd hoeft te zijn, en meestal onder de 15 mmHg blijft(10), zou het handhaven van een MAP boven de 75 mmHg teneinde de cerebrale perfusie druk >60 mmHg te houden, te rechtvaardigen zijn. De optimale druk is mogelijk zelfs hoger(11). De MAP in de Bernard studie (5) was overigens ongeveer 90 mmHg in zowel de hypothermie als in de normothermie groep. Bij patiënten met een ernstige myocardiale disfunctie na hartstilstand (vaak door een hartinfarct), kan het moeilijk of zelfs onwenselijk zijn om dergelijke waarden na te streven, en dient er een balans te worden gevonden tussen bloeddruk en belastbaarheid van het hart. Ook is het van belang dat de pCO2 normaal is. Hypocapnie leidt tot cerebrale vasoconstrictie en hypercapnie tot vasodilatatie, en beide moeten voorkomen worden(12). Daarnaast moet er een balans zijn tussen zuurstofaanbod en verbruik. De cardiac output kan tijdens hypothermie, afhankelijk van de temperatuur 20-50% lager zijn en er kunnen dus veel lagere waarden geaccepteerd worden. Mogelijk is het gebruik van centraal of gemengd veneuze saturaties (ScvO2 of SvO2) een bruikbare manier om de zuurstofbalans te bewaken. Infuus, inotropie en vasopressoren kunnen nodig zijn om de gestelde doelen te halen. Ook kan het gebruik worden overwogen van een intra-aortic balloon pump (IABP) bij patiënten met cardiogene shock door een myocard infarct of myocardiale stunning. Er kan gestreefd worden naar een pols tussen de 60-100/minuut. Omdat hypothermie vaak al leidt tot relatieve bradycardie, zijn bèta-blokkers zelden nodig.

Beademing

Bij postresuscitatie patiënten, lijkt het gebruikmaken van een gecontroleerde vorm van beademing, in plaats van het zelf laten ademen van de patiënt aan een ondersteuning modus rationeel, omdat dit de zuurstofconsumptie verlaagd(13). Daarnaast blijft het algemene advies van kracht om de patiënt te beademen met teug volumes van 6 ml/kg voorspeld of ideaal lichaamsgewicht (IBW) teneinde het optreden van acute lung injury (ALI) en ARDS te voorkomen(14). Omdat het basale metabolisme verlaagd is tijdens hypothermie, is er ook een verlaagd zuurstofverbruik en CO2- productie. De beademing moet worden aangepast aan deze omstandigheden, om hyperventilatie te voorkomen. Hypocapnia leidt tot cerebrale vasoconstrictie en verminderde cerebrale bloedstroom en zuurstofaanbod(12). Bloedgassen moeten geregeld worden bepaald om normoventilatie te kunnen handhaven. Er is vaak discussie over het gevaar van een te hoog zuurstof aanbod, omdat dit de ischemie-reperfusie schade kan verergeren. Hoewel hyperoxie mogelijk schadelijk is, moet niet vergeten worden dat hypoxie na reanimatie aanzienlijk slechter is.

Bloedsuiker en elektrolieten

Hypothermia verlaagt de insuline gevoeligheid en vermindert de insuline secretie, waardoor er tijdens MTH hyperglycemie kan ontstaan. Het zal dus noodzakelijk zijn om dit te reguleren. Er is geen bewijs voor een strikte glucoseregulatie voor de groep van reanimatiepatiënten, en geadviseerd moet worden om het lokale Intensive Care-protocol te volgen. Elektrolietstoornissen kunnen worden verwacht tijdens MTH en zeker bij patiënten met een gestoorde nierfunctie. Zowel hypomagnesiemie, hypokaliemie, hypofosfatemie, hypocalciemie en hyponatriemie kunnen voorkomen. Vroegtijdig suppleren van magnesium lijkt verstandig, ook omdat dit hypokaliemie, hypofosfatemie, hypocalciemie en hyponatriemie helpt voorkomen. Bij patiënten met ernstige elektrolietstoornissen en/of stoornissen van het zuur-base evenwicht, al dan niet als gevolg van nierfunctiestoornissen, kan nierfunctievervangende therapie als CVVH worden overwogen(15).

Infectiepreventie

Therapeutische hypothermie verlaagt de afweer en verhoogt dus de kans op infecties. Bij reanimatiepatiënten die niet werden behandeld met selectieve darm decontaminatie (SDD) werd een incidentie van 88% van luchtweginfecties gemeld(16). Omdat ventilator associated pneumonia (VAP) de mortaliteit verhoogt, en het gebruik van SDD VAP voorkomt, en daardoor de mortaliteit vermindert(17-19), dient de Nederlandse richtlijn van de NVIC ter voorkoming van VAP te worden gevolgd.

Sedatie, pijnbestrijding en verslapping

Het gebruik van geneesmiddelen ter sedatie en pijnbestrijding is nodig bij de behandeling van de comateuze reanimatiepatiënt, niet alleen om het gebruik van MTH en gecontroleerde beademing mogelijk te maken, maar ook omdat het de zuurstofconsumptie verlaagt. Patiënten kunnen na een hartinfarct, gevolgd door een hartstilstand en de daardoor noodzakelijke borstcompressies, natuurlijk pijn hebben. Pijn verhoogt het zuurstofgebruik, en dient dus bestreden te worden. Ook moet rillen, dat eveneens de zuurstofconsumptie verhoogt, te worden bestreden. Als sedatie en analgesie daarvoor niet voldoende zijn, kan magnesium worden gebruikt, en ook meperidine (Pethidine®). Als de patiënt dan nog rilt, kan er gebruik worden gemaakt van spierverslapping. Er zijn geen aparte studies naar gebruik van sedatie na reanimatie. Bernard(5) gebruikte midazolam, en in de HACA studie(6) werd de combinatie van midazolam en fentanyl gebruikt. Propofol wordt ook veel gebruikt, maar heeft het nadeel van een meer uitgesproken negatief inotroop effect, waardoor de circulatie nadelig zou kunnen worden beïnvloed, wat de neurologische uitkomst van de patiënt weer zou kunnen verslechteren.
 

Langzame passieve of actieve opwarming en het voorkomen van koorts.

Opwarmen na therapeutische hypothermie dient langzaam en gecontroleerd te geschieden, met een snelheid van 0,2-0,5 oC/uur. Snel opwarmen heeft bij patiënten met traumatisch hersenletsel, maar ook in de peri-operatieve setting geleid tot slechtere uitkomsten dan langzame opwarming(20). Ook dierstudies laten dit zien(21). Snel opwarmen kan leiden tot regionale verschillen in lichaamstemperatuur, gevolgd door veranderingen in cerebrale bloeddoorstroming en zuurstofgebruik, gevolgd door cerebrale hypoxie, wat weer kan leiden tot neuronale schade. Ook kan snel opwarmen leiden tot grote elektrolieten shifts, waarbij vooral de hyperkaliemie gevaarlijk kan zijn. Ook de gevoeligheid van de cel voor insuline verandert tijdens het opwarmen, en de bloedglucose waarden moeten in die periode nauwlettend in de gaten worden gehouden(20). Er is toenemend bewijs dat koorts schadelijk is voor een beschadigd brein(20) en dat koorts dus voorkomen moet worden na reanimatie. Het is eenvoudig om na de periode van MTH dezelfde apparatuur te gebruiken om normothermie te handhaven. Omdat passieve opwarming ongecontroleerd verloopt, lijkt het verstandig om de opwarming actief te laten verlopen.

Prognose

Hoewel de uitkomsten na reanimatie sterk verbeterd zijn, is er ook een grote groep die een slechte uitkomst zal hebben: dood, vegetatief of volledig afhankelijk van zorg bij alle handelingen in het dagelijks leven. Het is mogelijk een deel van de patiënten met een slechte uitkomst te identificeren, zodat bij hen de behandeling tijdig kan worden gestaakt. Hierbij is het van belang dat de conclusie slechte uitkomst niet ten onrechte wordt getrokken, om te voorkomen dat de behandeling wordt gestaakt bij patiënten die nog wel een reële kans op herstel hebben. Uit de beschikbare literatuur is duidelijk dat karakteristieken van de reanimatie, zoals het type ritme, de reanimatieduur en dergelijke geen betrouwbare informatie opleveren ten aanzien van de prognose op het niveau van het individu. Ook is van belang te weten dat een slechte uitkomst soms te voorspellen is, maar dat een goede uitkomst niet goed te voorspellen is. Ongepubliceerde gegevens van de PROPAC-studie(22) laten een effect zien van behandelbeperkingen, zoals niet-reanimeren afspraken, binnen 24 uur na de reanimatie op de overlevingskans van de patiënt. De kans op overlijden neemt dan sterk toe. Het is van belang te weten dat de prognose van een patiënt de eerste 24 uur na reanimatie niet betrouwbaar kan worden bepaald. De toepassing van MTH maakt dit, mede door het gelijktijdige gebruik van sedatie, in praktische zin onmogelijk. Pupilreacties op licht, de cornea reflex, en de motor respons op pijn, maar ook somatosensory evoked potentials (SSEP) en het EEG kunnen behulpzaam zijn bij het voorspellen van een slechte uitkomst. Het bepalen van de prognose is moeilijk. Het is van belang te weten dat sommige variabelen een iets andere slechte uitkomst voorspellen dan andere. Ook is het ten aanzien van de bepaling van de prognose belangrijk onderscheid te maken tussen patiënten die wel of niet met hypothermie behandeld werden. Er zijn bijvoorbeeld nog maar weinig gegevens over de betrouwbaarheid van het neurologisch onderzoek na MTH. Myoclone status (epilepticus), optredende binnen de eerste 24 uur na reanimatie, is altijd beschouwd als een betrouwbare voorspeller van slechte uitkomst. Er zijn echter een aantal redenen om te stellen dat de betrouwbaarheid minder groot is dan eerder werd aangenomen. Allereerst is er bij de het stellen van de diagnose status myoclonicus vaak verwarring met de vaker optredende myoclonieën bij geluid of aanraking. Ook is er verwarring met het syndroom van Lance-Adams(23). Omdat MTH sedatie en analgesie, en soms ook spierverslapping vereist, worden de myoclonieën vaak niet meer gezien gedurende de eerste 24 uur. Daarnaast is er moeilijk verschil te maken zonder EEG; een deel van wat klinisch myoclonieën lijkt te zijn, blijkt een status epilepticus te zijn. Behandeling van epilepsie zou overigens zinvol kunnen zijn.

Biochemische markers zoals serum neuron specific enolase (NSE) lijken bij te kunnen dragen aan de prognose bepaling, maar worden op dit moment nog onvoldoende betrouwbaar geacht om gebruikt te kunnen worden. Een nieuwe Nederlandse richtlijn ?Prognose van Post Anoxisch Coma? zal in 2010 verschijnen.

De toekomst

Hoewel we getuige zijn van een periode van grote verbetering van overleving na reanimatie, is er nog veel vooruitgang mogelijk. Zo kunnen we denken aan AED?s die het ECG signaal kunnen beoordelen tijdens borstcompressies; er zijn apparaten voor automatische borstcompressies, negatieve druk beademing, teneinde de vulling van het hart tijden compressie te verbeteren. Ook kan er al worden gestart met koelen buiten het ziekenhuis, direct na het optreden van ROSC. Er kan tevens gedacht worden aan medicamenteuze therapie om de periode van het post-cardiac arrest/ post-resuscitatie syndroom(24) waarbij er een sterke inflammatoire respons optreedt, te behandelen. Nieuwe technieken op het gebied van acute coronaire interventies kunnen ook veel bijdragen aan toekomstige vooruitgang.

Conclusie

In het geval van een hartstilstand is het allereerst van het grootste belang dat de circulatie zo snel mogelijk weer op gang komt. Goede BLS en vroege defibrillatie zijn dan cruciaal. Maar ook na het herstel van de circulatie kan er nog veel winst worden geboekt. Dit kan door actieve behandeling van het ischemie-reperfusie fenomeen dat bekend staat als het post cardiac arrest/post-resuscitatie syndroom. De belangrijkste stap is het gebruik van therapeutische hypothermie. Daarnaast zijn vroege coronaire interventie, gecontroleerde beademing, met normocapnie en hemodynamische optimalisatie van belang. Hierbij moet er oordeelkundig gebruik worden gemaakt van sedatie, analgesie en eventueel van spierverslappers. Hierdoor zal het zuurstofgebruik laag blijven. Ook moeten bloedsuiker en elektrolieten worden gecontroleerd en bijgestuurd, en kan epilepsie worden behandeld. Continue EEG-registratie zou in combinatie met een agressief behandelingsprotocol voor een status epilepticus moge- lijk meer handvaten kunnen bieden om het zieke brein gericht te ondersteunen. Bij het bepalen van de prognose moet gebruik worden gemaakt van gevalideerde voorspellers, zoals neurologisch onderzoek, SSEP en EEG. Er is in toenemende mate bewijs voor het gebruiken van een gestandaardiseerd protocol voor de behandeling van de reanimatiepatiënt op de Intensive Care (Tabel 1).

Literatuur

1. Koster RW, Berdowski J. Overleving na reanimatie buiten het ziekenhuis in Noord- Holland: resultaten Arrest 7 over 2006-2008. Betere overleving dankzij de Automati- sche Externe Defibrillator? Nederlandse Hartstichting Hart- en Vaatziekten in Neder- land 2009:49-60.

2. Dunne RB, Compton S, Zalenski RJ, et al. Outcomes from out-of-hospital cardiac ar- rest in Detroit. Resuscitation 2007;72(1):59-65.

3. Oddo M, Schaller M-D, Feihl F, et al. From evidence to clinical practice: effective im- plementation of therapeutic hypothermia to improve patient outcome after cardiac ar- rest. Crit Care Med 2006;34(7):1865-1873.

4. Sunde K, Pytte M, Jacobsen D, et al. Implementation of a standardised treatment proto- col for post resuscitation care after out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2007;73(1):29-39.

5. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, Jones BM, Silvester W, Gutteridge G, et al. Treat- ment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002;346(8):557-563.

6. HACA Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002;346(8):549-556.

7. Bouwes A, Kuiper MA, Hijdra A, Horn J. Induced hypothermia and determination of neurological outcome after CPR in ICUs in the Netherlands: Results of a survey. Re- suscitation 2010, Jan 30.

8. Nolan JP, Morley PT, Hoek TLV, Hickey RW. Therapeutic hypothermia after cardiac arrest. An advisory statement by the Advancement Life support Task Force of the Inter- national Liaison committee on Resuscitation. Resuscitation 2003;57(3):231-235.

9. Lemiale V, Huet O, Vigué B, Mathonnet A, Spaulding C, Mira J-P, et al. Changes in cerebral blood flow and oxygen extraction during post-resuscitation syndrome. Resus- citation 2008;76(1):17-24.

10. Sakabe T, Tateishi A, Miyauchi Y, Maekawa T, Matsumoto M, Tsutsui T, et al. Intracranial pressure following cardiopulmonary resuscitation. Intensive Care Medicine. 1987;13(4):256-259.

11. Leonov Y, Sterz F, Safar P, Johnson DW, Tisherman SA, Oku K. Hypertension with he- modilution prevents multifocal 12. Bisschops L, Hoedemaekers C, van der Hoeven J. Changes in cerebral blood flow and oxygen extraction during the post-resuscitation syndrome. Resuscitation. 2008;77(3):415.

13. Lewis WD, Chwals W, Benotti PN, Lakshman K, O’Donnell C, Blackburn GL, et al. Bedside assessment of the work of breathing. Critical Care Medicine 1988;16(2):117- 122.

14. Determann RM, Royakkers A, Wolthuis EK, Vlaar AP, Choi G, Paulus F, et al. Ventila- tion with lower tidal volumes as compared with conventional tidal volumes for patients without acute lung injury: a preventive randomized controlled trial. Critical Care 2010;14(1):R1.