Cardiogene shock: Epidemiologie, dianostiek en behandeling

Epidemiologie

Het te redden myocardweefsel neemt exponentieel af naar mate de tijds- duur tot herstel van coronaire flow toeneemt. Helaas is er maar weinig vooruitgang geboekt om de tijd van presentatie in het ziekenhuis te reduceren(4). Dit verklaart mogelijk de huidige incidentie van 7,1% in de populatiestudies. Cardiogene shock is niet alleen een complicatie van ST- elevatie myocardinfarcten (STEMI), maar wordt ook gezien bij patiënten die zich presenteren met een Non-ST-elevatie myocardinfarct (Non-STE- MI). In oudere studies zoals de PURSUIT-trial en de GUSTO-2B-trial werden incidenties van respectievelijk 2,9 en 2,5% gerapporteerd(5,6). De 30-dagen mortaliteit in deze patiëntengroepen was respectievelijk 66% en 73%. Zelfs met vroege revascularisatie wordt een 30-dagen mortaliteit van 50% gerapporteerd. Recent hebben onderzoekers van de Erasmus Universiteit Rotterdam een cohort studie verricht bij cardiogene shock patiënten die een intra-aortale ballonpomp kregen van 1990 tot juni 2004(7). De 30-dagen mortaliteit daalde van 52% (1990-1994) tot 36% (200-2004). De survivors hadden in deze analyse een geschatte 10-jaars overleving van 36% met een jaarlijkse sterftekans van 4,2% na het eerste jaar. Dit komt ongeveer overeen met de jaarlijkse sterftekans na een STE- MI zonder shock(8).
 

Diagnose

De behandeling van cardiogene shock kan niet gestart worden als het syndroom niet wordt herkend. Vaak kan bij presentatie patiënten worden geïdentificeerd die een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van een cardiogene shock. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een aantal scoringssystemen welke op basis van modellen zijn ontwikkeld. In de GUS- TO-studies werd gebruik gemaakt van variabelen als leeftijd, hartfrequentie, bloeddruk en Kilipclassificatie. In deze studies was de voorspelbaarheid uit deze variabelen meer dan 85%. In real-life kan dit veel lager zijn. Hasdai et al. berekende dat de positief voorspelbare waarde voor een patiënt met de maximale GUSTO-score slechts 50% was(9). Het is dus belangrijk te beseffen dat patiënten in gerandomiseerde klinische studies vaak streng geselecteerd zijn.

Cardiogene shock is een syndroom waarbij er sprake is van inadequate weefselperfusie ten gevolge van myocardiaal falen bij voldoende intravasculair volume. In klinische studies worden vaak definities gehanteerd zoals aanhoudende hypotensie (systolische bloeddruk <90 mmHg) of patiënten die vaso-actieve medicatie behoeven, gepaard gaande met klinische verschijnselen van verminderde weefselperfusie. Tekenen van verminderde perifere weefselperfusie zijn veranderde mentale toestand, koude periferie en oligurie. Echter, cardiogene shock kent een variëteit aan ernst en presentatie. De diagnose zou gesteld moeten worden bij alle patiënten die tekenen vertonen van inadequate weefselperfusie, onafhankelijk van de bloeddruk. Een goed voorbeeld is de patiënt met een groot voorwandinfarct met koude periferie, tachycardie en oligurie maar met een systolische bloeddruk van >90 mmHg. Deze ?pre-shock? presentatie is geassocieerd met een 43% in-hospital morbiditeit en mortaliteit(10). In de SHOCK registry presenteerde 64% zich met de klassieke cardiogene shock verschijnselen gepaard met longoedeem. Een substantieel deel (28%) presenteerde zich met perifere hypoperfusie zonder tekenen van longstuwing(11). Bij deze patiënten was de verdeling voorwandinfarcten/ niet-voorwandinfarcten gelijk. Het is dus van groot belang om de soms subtiele verschijnselen van weefselperfusie te herkennen zodat in een vroeg stadium de juiste behandeling kan worden geboden.

Etiologie

Acuut linker ventrikelfalen in het kader van een myocardinfarct is veruit de meest voorkomende oorzaak van cardiogene shock. Rechter ventrikelfalen, ventrikel septumruptuur, ernstige mitralisklepinsufficiëntie, vrije wandruptuur en een tamponade zijn andere oorzaken. Hoewel de typische klinische tekenen van rechter ventrikelfalen hypotensie, verhoogd CVD en schone longvelden bij auscultatie zijn, moet men toch bedacht zijn dat door rechter kamerfalen het septum zich naar links kan verplaatsen met als gevolg tekenen van pulmonale congestie. Indien een patiënt zich presenteert met cardiogene shock, dient differentiaal diagnostisch gedacht te worden aan het acute aortasyndroom met dissectie, longembolie en verbloedingshock, dit laatste in het bijzonder bij ouderen. Naast anamnese en lichamelijk onderzoek, zal een ECG en een echocardiogram al snel tot de juiste diagnose leiden. Dit laatste onderzoek is zeer bruikbaar daar men niet alleen de hoeveelheid bedreigd myocardspierweefsel kan bepalen, maar ook rechter kamerfunctie, klepfuncties en eventuele tamponade.

Behandeling

Het doel van de behandeling van cardiogene shock is het voorkomen van eind-orgaan schade. De behandeling bestaat uit enerzijds revascularisatie bij het myocardinfarct of chirurgie bij mechanische complicaties en anderzijds ondersteunende maatregelen. Deze laatste maatregelen bestaat voornamelijk uit het plaatsen van een intra-aortale ballonpomp, medicamenteuze ondersteuning en (non)-invasieve beademing. De huidige ontwikkeling is dat bij patiënten die ondanks bovenstaande maatregelen progressief orgaanfalen ontwikkelen, extra ondersteuning zoals het plaatsen van een (percutane) linker ventrikel assist device of een extra-corporele mebraneuze oxygenatie (ECMO) systeem tot de mogelijkheden behoort. Helaas is er een gebrek aan studies over deze laatste behandelmodaliteiten. Bij cardiogene shock ten gevolge van een infarct is de belangrijkste interventie een coronaire interventie. In de SHOCK registry werd een betere overleving gezien in de patiënten die een vroege percutane interventie ondergingen. Dit verschil was na 1 jaar nog statistisch significant met een absolute sterfte reductie van 13%. Patiënten die zich presenteren met dit ziektebeeld in een niet-interventie centrum dienen dan ook direct te worden overgeplaatst naar een interventiecentrum of cardio-chirurgisch centrum, afhankelijk van de etiologie. De farmacologische behandeling heeft als doel het verlichten van de symptomen en het stabiliseren van de hemodynamische toestand, zodat er voldoende zuurstof aanbod is op cellulair niveau. Na het bereiken van een adequate preload, kan worden gestart met vaso-actieve medicatie, waarvan ik de belangrijkste zal noemen. De huidige guidelines van de European Society of Cardiology (ESC) adviseren het gebruik van vasodilatantia, zoals nitroglycerine, nitroprusside en nesiritide, naast diuretica om zowel de symptomen te verlichten als de hemodynamiek te verbeteren(1). Het doel hierbij is de verhoogde cardiale vullingsdrukken te doen verminderen en hiermee de hartfunctie te verbeteren. Daar veel cardiogene shock patiënten hypotensief zijn, en deze medicatie de gemiddelde bloeddruk significant kan doen laten dalen, zijn zij vaak niet geschikt als monotherapie.

Nitroglycerine is echter zeer goed toepasbaar indien de bloeddruk is genormaliseerd. Recente studies hebben aangetoond dat lagere doseringen nitroglycerine, bovenop de gebruikelijke behandeling, de microcirculatie op weefselniveau kan verbeteren(12,13). Deze studies waren echter niet gerandomiseerd zodat de toediening hiervan in deze categorie patiënten meer gebaseerd is op consensus dan op harde evidence. Er is echter steeds meer belangstelling in deze recruitment van capillairen in patiënten met zowel septische als cardiogene shock. Meer onderzoek is nodig om de oorzaak en mechanisme van verminderde weefselperfusie te doorgronden. Nitroprusside is een zeer potente vasodilatator, zowel veneus als arterieel. Gezien de potentie wordt dit middel alleen geadviseerd in de behandeling van acuut hypertensief hartfalen. Nesiritide is een recombinant B-type natriuretisch peptide met vasodilatatoire effecten. Het middel is alleen geregistreerd in de USA en niet in Europa. Studies naar de effecten van dit middel bij patiënten met cardiogene shock zijn nog niet verricht. Een andere groep medicamenten die vaak gebruikt wordt in cardiogene shock, is de inotropica. Er zijn verschillende klasse inotropica, te weten de catecholamines (dobutamine, dopamine, et cetera), de fosfodiësterase-remmers (milrinone, enoximone) en de Ca2+-sensitizers (levosimendan). De catecholamines stimuleren de cardiale beta-receptoren. Dit resulteert in een toename van de hartfrequentie, contractiliteit en cardiac output. Deze toename resulteert echter ook in een toename van de myocardiale zuurstof vraag en ritmestoornissen. Hoewel deze inotropica voor jaren worden gebruikt in de vroege behandeling van cardiogene shock, zijn zij in sommige klinieken in diskrediet geraakt. De fosfodiësterase-remmers zijn zogenaamde inodilatators. Zij geven vasodilatatie en zijn tevens positief inotroop. Zij verhogen de myocardiale contractiliteit door het remmen van de cAMP-specifieke fosfodiësterase activiteit. Een voordeel van deze inodilatator is dat zij minder tachycardiëen en ritmestoornissen geven. Een ander voordeel is dat fosfodiësteraseremmers de myocardiale relaxatie en de coronaire perfusie verbeteren(14).

Een andere, nieuwere inodilatator, is de Ca2+-sensitizer levosimendan. Dit medicament verbetert de contractilitiet zonder toename van de cAMP of intracellulair calcium, met als gevolg geen toename van de myocardiale zuurstof verbruik. Daarnaast wordt een toename van de myocard perfusie waargenomen als gevolg van vasodilatatie welke gemedieerd wordt door opening van ATP-afhankelijke Kaliumkanalen(15). Enkele gerandomiseerde studies waarvan de belangrijkste de LIDO-trial, laten zien dat levosimendan superieur is ten opzichte van dobutamine. Eindpunt in deze studie was verbetering van de hemodynamische parameters en nierfunctie in patiënten met cardiogene shock(16). Recent werd aangetoond dat levosimendan superieur is ten opzichte van enoximone in de behandeling van cardiogene shock. Naast verbetering van de hemodynamische variabelen werd tevens een verbetering gezien in de 30-dagen over- leving (69% vs 37%, p=0,023)(17). Nadeel van deze studie is dat van de 146 gescreende patiënten uiteindelijk maar 32 konden worden gerandomiseerd. Deze veelbelovende resultaten zullen echter bevestigd moeten worden in grotere, multi-center studies.

Conclusie

Cardiogene een shock is een heterogeen ziektebeeld met als belangrijkste kenmerk weefsel hypoperfusie. Ondanks de huidige behandeling is de korte termijn mortaliteit nog steeds hoog. Hoeksteen van de behandeling is revascularisatie bij patiënten met een myocardinfarct en chirurgie bij mechanische complicaties. Hoewel intra-aortale ballonpomp de mortaliteit lijkt te doen verminderen, is dit nooit aangetoond in dubbelblind gerandomiseerde studies. De toepassing van linker ventrikel assist devices lijkt veelbelovend maar resultaten van studies laten nog op zich wachten. De farmacologische behandeling is de laatste jaren nauwelijks veranderd. Nieuwe geneesmiddelen worden geïntroduceerd maar kunnen met moeite een grotere winst laten zien ten opzichte van de oudere middelen. Mogelijk dat nu de aandacht meer gericht zal zijn op het verbeteren van de microcirculatie in cardiogene shock, dit zal resulteren in een betere overleving van cardiogene shock patiënten. Meer studies zullen noodzakelijk zijn om dit aan te tonen.