Meld je aan voor onze nieuwsbrief
Bij het aanmelden ga je akkoord met onze Privacy Policy
Figuur 1. Aantal patiënten met FN dat per jaar wordt opgenomen in het BWC Beverwijk in de periode 1997 tot en met 2008.
Fasciitis necroticans
Fasciitis necroticans is een zich snel uitbreidende infectieuze ontstekingsreactie van de spierfascie, leidend tot necrose van de fascie, het subcutane vetweefsel en de overliggende huid. Het ziektebeeld is eerder gerelateerd aan myositis necroticans dan aan erysipelas, cellulitis en impetigo. Op grond van de lokalisatie wordt een aantal vormen onderscheiden: Fournier?s gangreen voor fasciitis van het genitaal en het perineum en Meleney?s gangreen voor fasciitis van de buikwand veroorzaakt door he- molytische streptococcen. Het ziektebeeld is al 500 jaar BC beschreven door Hippocrates. Eind negentiende en begin twintigste eeuw is er met enige regelmaat over gepubliceerd. In de jaren 90 van de vorige eeuw stond de ziekte regelmatig is de publieke belangstelling vanwege het dramatische beloop van de infectie bij tevoren gezonde mensen. De verwekker kreeg de naam: ?vleesetende bacterie?. Aanvankelijk werd aangenomen dat het om een monomicrobiële infectie ging. In de jaren 80 van de vorige eeuw werd in een aantal klinische studies aangetoond, dat in het merendeel van de gevallen er sprake was van een synergistische combinatie van meerdere bacteriën. Op grond van de microbiologie kunnen vier type fasciitis necroticans worden onderscheiden (Tabel 1).
Tabel 1. Typen van FN, etiologie, veroorzakende micro-organismen, het klinisch beeld en de mortaliteit.
Type I (polymicrobieel/synergistisch)
Vormt 80% van de gevallen van FN. In wondkweken wordt een mengsel gevonden van anaërobe, aërobe en facultatief anaërobe bacteriën, zoals E. coli, Pseudomonas species en Bacteroïdes. Deze vorm komt voor bij immuungecompromiteerde volwassenen met onderliggende abdominale pathologie en na buikoperaties. Daarnaast wordt deze vorm gezien bij im- muungecompromiteerde kinderen. Het gangreen van Fournier is in 80% van de gevallen een vorm van een type I FN en wordt meestal veroorzaakt door bacteriën uit het laatste deel van de darm en het perineum.
Type II
In slechts 20% van de gevallen is de veroorzaker de hemolytische Streptococ groep A, al of niet in combinatie met Staphylococus aureus. In 50% van de gevallen gaat type II samen met het Toxic Shock Syndroom.
Type III
Wordt veroorzaakt door Vibrio species en is geassocieerd met het eten van geïnfecteerde schelpdieren en contaminatie van een huidlaesie met warm zeewater.
Type IV
Een zeldzame vorm van FN, komt voor bij immuungecompromiteerde patiënten en wordt veroorzaakt door een schimmelinfectie.
Pathofysiologie
Het beloop bij type I FN is minder acuut en geleidelijker dan bij het monobacteriële type II en wordt bepaald door de veroorzakende micro-organismen. Het komt vooral voor na colorectale chirurgie en bij perianale en ischiorectale abcessen. Het kan beginnen als een blauwe verkleuring van de huid, waarbij als er sprake is van gasvormende bacteriën, ook crepitaties te voelen kunnen zijn. Bij diagnostisch punctie of bij chirurgische ex- ploratie toont het wondvocht een typisch beeld van afwaswater. Hoewel bij type II het begin sluipend kan zijn, is er een zeer snel en heftig beloop, als het ziektebeeld zich eenmaal ontwikkelt. In veel gevallen is er geen focus voor infectie aan te geven, maar kunnen er meer bronnen zijn zoals de keel, darm, tractus urogenitalis, van waaruit de infectie zich hematogeen kan verspreiden. Directe wondcolonisatie vanuit de huid lijkt minder vaak op te treden. Voorbeelden zijn kleine accidentele huidlaesies en prikgaatjes, zoals wondjes na ontharen en injectieplaatsen.
Epidemiologie patiënten met fN in de periode 1997 tot en met 2008
In de periode 1997 tot en met 2008 werden 21 patiënten met FN opgenomen in het BWC Beverwijk (Tabel 1). Bij een man was sprake van het gangreen van Fournier (Casus 3). Bij zes van de verwezen 21 patiënten werden de bacteriële verwekkers niet vermeld. De opname- en behandel- karakteristieken van deze patiënten staan vermeld in Tabel 2.
Tabel 2. Opname- en behandelkarakteristieken van patiënten met FN, opgeno- men in het BWC Beverwijk in de periode 1997 tot en met 2008.
Casus 1
Een 59-jarige vrouw werd elders opgenomen in verband met een plotseling ontstane pijn in de linker flank, mamma, en een deel van de arm en de schouder. Vervolgens ontstond een verkleuring van de huid links in de flank. De anamnese vermeldde geen trauma of huidlaesie. In verband met verdenking op een FN werd ze dezelfde dag geopereerd waarbij een uitgebreide necrotectomie werd verricht. De wondkweek leverde een hemolytisch Streptococ van groep A op, waarmee de diagnose FN type II werd bevestigd. Binnen een aantal dagen werd nog een aantal wondexcisies verricht. Na de laatste ingreep werd een negatieve druk wondbehandeling aangelegd. Toen de circulatie was gestabiliseerd en er een goede urineproductie was, werd ze gesedeerd en beademd overbracht naar het brandwondencentrum van het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk. Aan de mediale zijde van de linker mamma, aan de linker thoraxhelft doorlopend naar de linkerflank en aan de linkerbovenarm bestond een huiddefect tot aan de fascie, waarbij expositie bestond van een aantal ribben (Figuur 2). Aan de rug ter hoogte van de scapula links bestond een klein streepvormig huiddefect. Bij sondering bleken alle genoemde defecten met uitzondering van het streepvormig defect verbinding te hebben met elkaar. Grootte van het wondoppervlak was 12% van het lichaamsoppervlakte. Voor het sluiten van de wonden waren vier operatieve behandelingen nodig. Restanten necrotisch weefsel werden verwijderd en tweemaal werd een huidtransplantatie verricht. Bij de eerste huidtransplantatie werden Meek Wall micrografts toegepast in een vergroting van vier en zes maal (Figuur 3). Bij de tweede huidtransplantatie werden kleine split skin meshgrafts op de laatste restwonden aangebracht. Ook nu werd gebruik gemaakt van onderdruk wondbehandeling (Figuur 4). Na een opnameduur van 29 dagen werd zij naar huis ontslagen.
Figuur 2. Patiënt 1 ? Huid- en wekedelendeffect met expositie van ribben.
Figuur 3. Patiënt 1 ? Meek Wall micrografts 1:4 toegepast op wondbed van matige kwaliteit.
Figuur 4. Patiënt 1 ? Onderdrukverband na huidtransplantatie.
Casus 2
Een tevoren gezonde 31-jarige vrouw werd met een septische shock elders opgenomen. Er werd een FN vastgesteld op grond van het klinisch beeld. De huid aan de linker zijde van de romp was zeer pijnlijk en verkleurd, waarna er bij chirurgische exploratie een necrotische fascie werd gevonden. Er volgde een uitgebreide Intensive Care-behandeling en een aantal necrotectomieën. De aanleiding was mogelijk een scheerwondje in de oksel, een bacteriële verwekker werd niet gevonden. Ruim twee we- ken na de opname werd zij verwezen naar het brandwondencentrum. Bij onderzoek bestond een grotendeels necrosevrij wekedelendefect tot aan de fascie en deels doorlopend in de spieren van de buikwand ter grootte van 17% van het lichaamsoppervlak. De wondranden waren voor een deel ondermijnd. De wondkweek leverde Pseudomonas aeruginosa op. Er werden vijf operaties verricht, waaronder vier huidtransplantaties. Driemaal werden Meek Wall micrografts 1:4 en 1:6 aangebracht, eenmaal een split skin meshgraft 1:2. Er bestonden veel grote subcutane ondermijningen en losliggende, maar vitale huidlappen. Na debridement van de wondoppervlakken van de huidlappen werd de wond met een onderdrukverband behandeld. Na een opnameduur van 46 dagen werd zij naar huis ontslagen.
Casus 3
Een 50-jarige man, bekend met alcohol- en nicotineabusis werd elders opgenomen met een NF gelocaliseerd aan buik, scrotum, perineum, anus en bovenbeen. Naast uitgebreide necrotectomieën en intensivecarebehan- deling werd een eindstandig colostoma aangebracht op het colon trans- versum. In de loop van behandeling ontstonden necrotische plekken aan de linker voet en werden enkele tenen necrotisch. Zeven dagen na het ontstaan van de ziekte werd hij met een ernstig gangreen van Fournier overgeplaatst naar het BWC. Er werden geen bacteriële verwekkers ge- meld. Bij onderzoek bestonden huid-, subcutis- en fasciedefecten van de beide liesgebieden, het gehele scrotum, de penis, met uitzondering van de glanspenis, een wond vanuit de linkerlies doorlopend over de linkerflank naar de billen en in de bilspleet en perineum zodanig dat de overigens intacte anus mede in het wondgebied lag. Met vijf operatieve behandelingen werden vrijwel alle wonden gesloten. De beide vitale testikels die onbedekt in het wondbed lagen weren onder de buikhuid gelegd en gefixeerd. In drie operaties werden Meek Wall micrografts aangebracht, wonden in de liezen werden gesloten met approximerende hechtingen. Het perineum en de penisschacht werden met full sheet split thickness huidtransplantaten gesloten. De necrotische plekken aan de linker voet werden geëxcideerd en getransplanteerd, delen van enkele tenen werden geamputeerd. Na 40 dagen werd hij met kleine restwonden teruggeplaatst naar het insturend ziekenhuis.
Bespreking
Vrijwel alle patiënten met FN, die in een brandwondencentrum worden opgenomen zijn ontslagen uit de Intensive Care fase. Vaak zijn er nog restverschijnselen zoals een verminderde nierfunctie, diabetes mellitus of een polyneuropathie. Slechts een van de overgeplaatste patiënten had een gangreen van Fournier. Opvallend is dat bij opname, veelal Pseudomonas aeruginosa in de wonden wordt gekweekt. Dit zijn secundaire kolonisaties en vormen niet de aanvankelijke verwekker van de FN. De wondbehandeling is erop gericht om zoveel mogelijk vitale huid te behouden, ook als deze ondermijnd is en los ligt. Operatief wordt de onderzijde van de huidlap gedebrideerd, ook het onderliggend fasciedefect wordt zoveel mogelijk van restanten necrotisch weefsel ontdaan. De huidlap wordt teruggelegd met achterlating van drains. Om de wondranden naar elkaar toe te trekken en vastgroeien van de huidlappen te bevorderen kan een negatieve druk wondbehandeling worden toegepast. Daarnaast moeten de wekedeledefecten snel worden gesloten met een gespleten huidtransplantaat. In de wondbodem bevinden zich vaak necroseresten en slecht doorbloed weefsel zoals pezen en botdelen. Om hier toch een snelle wond- sluiting te verkrijgen wordt gebruik gemaakt van gespleten huidtransplantaten in de vorm van Meek Wall micrografts. Deze geïsoleerde huidtransplantaten van 3×3 mm, die op enige afstand van elkaar op de wond worden aangebracht blijken ook op een matig vitaal wondbed goed aan te slaan. Ook hier wordt negatieve druk therapie toegepast om de doorbloeding van het wondbed te bevorderen en een goede drainage te verkrijgen van de gekoloniseerde wond.
Literatuur
1. Rouse TM, Malangoni MA, Schulte WJ. Necrotizing fasciitis: a preventable disaster. Surgery 1982;92:765-70.
2. McHenry CR, Piotrowski JJ, Petrinic D, Malangoni MA. Determinants of mortality for necrotizing soft-tissue infections. Ann Surg 1995;221:558-563; discussion 563-565.
3. Andreasen TJ, Green SD, Childers BJ. Massive infectious soft-tissue injury: diagnosis and management of necrotizing fasciitis and purpura fulminans. Plast Reconstr Surg 2001;107:1025-1035.
4. Czymek R, Hildebrand P, Kleemann M, Roblick U, Hoffmann M, Jungbluth T, et al. New insights into the epidemiology and etiology of fournier?s gangrene: A review of 33 patients. Infection 2009;37(4):306-312
5. Kreis RW, Mackie DP, Hermans RR, Voemans AR. Expansion techniques for skin grafts: Comparison between mesh and meek island (sandwich-) grafts. Burns 1994;20 Suppl 1:S39-42.
