Meld je aan voor onze nieuwsbrief
Bij het aanmelden ga je akkoord met onze Privacy Policy
Risicofactoren
Met name de patiënten met een insuline afhankelijke diabetes mellitus hebben een vertraagde of verminderde wondgenezing. Van belang is dan ook om postoperatief de bloedsuikers zo goed mogelijk te reguleren, wat na een hartchirurgische ingreep erg lastig kan zijn. Is de patiënt dan ook nog morbide adipeus (wat vaak samen gaat met een type II diabetes mellitus), dan is de kans op een wondinfectie zeker aanwezig. Ook patiënten met ernstig COPD, die postoperatief bronchospastisch zijn en veel bronchiaal slijm hebben (veel hoesten), hebben een verhoogde kans op het ?kapot hoesten? van het sternum. Hierdoor ontstaat een sternumdehiscentie met vaak een diepe sternuminfectie als gevolg. Wordt als chirurgische techniek bij een bypass operatie (CABG) bij een patiënt met genoemde risicofactoren dan ook nog de rechter en de linker arteria mammaria als graft materiaal gebruikt, dan is deze combinatie bijna een garantie voor een mediastinitis. We weten dat als we alleen de linker arteria mammaria (LIMA) gebruiken dat niet het geval is. Bij gebruik van beide borstslagaders komt echter de doorbloeding van het stenum in het gedrang, waardoor verminderde genezing plaatsvindt van het doorgezaagde sternum.
Kliniek
De diagnose van een oppervlakkig sternuminfect is eenvoudiger dan van een mediastinitis. Een oppervlakkige infectie laat vaak alle klassieke infectietekenen zien, zoals rubor, calor en dolor. De sternumwond wordt rood, is soms wat pijnlijker en vaak is er ook sprake van afscheiding van wondvocht. Meestal doet dit zich voor aan de caudale zijde van het sternotomie litteken. Deze klinische verschijnselen doen zich voor tussen de 7 en 10 dagen postoperatief. In deze zelfde fase kan zich ook een mediastinitis ontwikkelen, welke moeilijker is te diagnosticeren. Een oppervlakkige infectie kan zich soms ontwikkelen tot een diepe sternale infectie. De patiënt wordt dan zieker, ontwikkelt koorts en in de laboratoriumuitslagen zien we gestaag de infectieparameters stijgen. Met name het C-reactieve proteine (CRP) is een goede parameter voor een postoperatieve wondinfectie. Het CRP stijgt dan meestal boven de 250 mg/l, alhoewel dat geen objectieve waarde is. Ook een leucocytose kan een aanwijzing zijn voor een mediastinitis. Patiënten kunnen ook klagen dat de sternumwond pijnlijker is geworden en dat ze het voelen of horen ?kraken? in de borst. Dit is een teken dat een sternumdehiscentie is opgetreden. Dat betekent dat de staaldraden door het ontstoken bot zijn gescheurd (vaak na een hevige hoestbui) of dat de staaldraden zijn gebroken.
Ook bij een diepe wondinfectie van het sternum zien we vrijwel altijd een spontane wonddehiscentie waarbij zich caudaal wondvocht ontlast uit het mediastinum. Dit vocht dient altijd te worden gekweekt om zo de verwekker te kunnen isoleren om zo de antibiotische behandeling snel te kunnen starten. Tevens dienen bloedkweken te worden afgenomen. De meest beken- de verwekker is de Staphylococcus Aureus, die in ongeveer 90% van de gevallen de verwekker is van de mediastinitis. Bij verdenking is dan ook de keuze van het antibioticum gericht op deze verwekker. Er wordt intraveneus gestart met Flucloxacilline of Clindamycine (wat een uitstekende boten weefselpenetratie heeft). Is er sprake van dehiscentie van het sternum, sterke klinische verdenking op een mediastinitis, positieve wondkweken, verhoogde infectieparameters of een combinatie hiervan, dan wordt besloten tot openen van de sternumwond en openen van het sternum.
Behandeling
De basis van de behandeling van mediastinitis is uiteraard antibiotische behandeling, gevolgd door draineren van het mediastinum. Dat betekent dat tegenwoordig bij verdenking op een diepe sternale infectie al snel de sternumwond en het sternum worden geopend om zo de wond te kunnen draineren. Op de operatiekamer wordt de wond geopend en alle staaldraden verwijderd. Alle corpora aliena houden namelijk de infectie in stand. Op de operatiekamer wordt dan een VACTM behandeling gestart. Dit is een steriel wondverband dat tussen de sternumhelften en in de geopende sternumwond wordt geplaatst. Dit wondverband of VACTM spons genoemd, wordt vacuüm afgeplakt en nadien aangesloten op een vacuüm- pomp die een continue zuigkracht van 125 mm Hg uitoefent op de spons en dus ook op de wondranden.
Op deze wijze ontstaat een ideaal milieu voor de wondgenezing: bewezen is dat een negatief vacuüm de wondgenezing bevorderd doordat de wond wordt aangezet tot angiogenese en gestimuleerd wordt tot aanmaak van collageen. Dat houdt in dat de doorbloeding van de wond toeneemt en dat granulatieweefsel sneller wordt gevormd in de wond. Ook is de wond afgesloten van de buitenwereld, zodat secundaire infecties moeilijker kunnen plaatsvinden. Een prettige bijkomstigheid van de VACTM behandeling is dat de thorax wordt gestabiliseerd door de negatieve druk in de VACTM spons. Hierdoor wordt de ademhaling efficiënter en eenvoudiger voor de patiënt. In de Isala klinieken in Zwolle wordt het wondverband driemaal per week gewisseld. Dit is om de vieze en verzadigde VACTMspons te verwisselen, maar ook om de wond te beoordelen en om een wondkweek af te nemen. Dit gebeurt door de zaalarts of de thoraxchirurg, maar kan ook door de verpleging worden gedaan. In het laatste geval is het wellicht wijs om wel wekelijks de behandelend thoraxchirurg de wond mee te laten verzorgen, zodat de wondgenezingstendens in de tijd kan worden beoordeeld door een en de- zelfde persoon.
Indien de wondkweken driemaal achter elkaar negatief zijn (dus in een periode van een week) en de infectieparameters vrijwel zijn genormaliseerd, wordt besloten om de sternumwond en eventueel het sternum chirurgisch secundair te sluiten. Heel zelden wordt de sternumwond niet gesloten en wordt de VACTM behandeling met hulp van de specialistische thuiszorg in de thuissituatie voortgezet. De patiënt komt dan wekelijks of tweewekelijks op onze postoperatieve polikliniek om de wond te laten beoordelen, liefst door één en dezelfde thoraxchirurg of physician assistant. We streven er echter altijd naar om het sternum en de weke delen van de sternumwond secundair te sluiten. Indien de sternumkwaliteit echter zo slecht of dat het sternum dusdanig gefractureerd is (?knochen salat?), dat secundaire sluiting van het sternum niet mogelijk is, wordt alleen een dubbelzijdige myoplastiek verricht van de musculus pectoralis major.
Dit kan door de thoraxchirurg zelf worden verricht. In sommige gevallen wordt de plastisch chirurg te hulp gevraagd bij een uitgebreide myoplastiek (dat wil zeggen dat de musculi pectorals wordt gebruikt) of indien er een gesteelde spierlap wordt gebruikt om het defect in de borst op te vullen. Dit alles gebeurt nog onder een antibiotische paraplu en deze antibiotische behandeling wordt tot zeker een week na secundaire sluiting van de wond voortgezet. Na staken van de antibiotica blijft de patiënt nog drie tot vijf dagen in de kliniek opgenomen en worden de infectieparameters gecontroleerd. Pas indien alle variabelen in de richting wijzen van een goede genezing van de mediastinitis wordt de patiënt naar huis ontslagen. Al met al spreken we hier wel van een zeer langdurige behandeling van een diepe sternuminfectie waarbij de patiënt ongeveer vier tot zes weken na openen drainage van de sternumwond opgenomen moet blijven. Ook psychologische ondersteuning is tijdens deze moeilijke klinische fase erg belangrijk.
Preventie, VACTM prevena
Voorkomen is altijd beter dan genezen en dat geldt zeker in het geval van de mediastinitis. Bij patiënten met een hoog risico op een postoperatief sternaal wondinfect wordt tegenwoordig op de operatiekamer al besloten tot een additionele preventie van een postoperatief wondinfectie van de sternumwond. Met patiënten met een hoog risico worden voornamelijk patiënten bedoeld die een verhoogde kans hebben op een oppervlakkige sternumwondinfectie. Dit zijn patiënten met twee of meerdere van de eerder genoemde risicofactoren. Een extreem voorbeeld is een oudere zeer adipeuze dame, die voor haar ernstig COPD al jaren prednison gebruikt, insuline afhankelijke diabetes mellitus heeft, forse mammae heeft en in het verleden een zware bestraling van de thorax heeft ondergaan.
Bij deze patiënt wordt op de OK dan al een VACTM behandeling gestart, echter nu op een normaal (intracutaan gesloten) sternumwond. Deze nieuwe methode is door de firma KCI op de markt gebracht onder de naam VACTM Prevena. Op de gesloten wond wordt een wondpleister aangebracht met een geïntegreerde VACTM spons die dezelfde goede eigenschappen bezit als de al bekende VACTM therapie. Ook hierbij wordt met een negatieve druk van 125 mmHg gezogen om zo de wondgenezing te stimuleren en om oedeemvorming in de wond te bestrijden. Een groot voordeel lijkt dat de tractie van de wondranden afgehaald wordt, om zo een goede wondgenezing te bewerkstelligen. Deze wondpleister mag maximaal acht dagen in situ blijven. Het gehele systeem is overigens disposable, inclusief het bijgeleverde pompje wat de negatieve druk genereert. De VACTM Prevena heeft zich in de orthopedie en traumatologie al enigszins bewezen, maar moet zijn meerwaarde nog bewijzen in de cardiothoracale chirurgie. Het zal niet de gevallen van sternumdehiscentie verminderen, maar wel de gevallen waarbij een oppervlakkige sternum wondinfectie het begin is van een uiteindelijke mediastinitis.
