Pijnbestrijding op de SEH

Pijn is een onderdeel van veel aandoeningen

Een groot deel van patiënten op de Spoedeisende Hulp die pijn ervaart heeft acute pijn. Acute pijn is te onderscheiden van chronische pijn doordat acute pijn een duidelijk begin heeft dat kort vooraf aan het hulpbezoek heeft plaatsgevonden. Chronische pijn betreft pijn die na 14 dagen nog steeds aanwezig is. Ook chronische pijn kan acuut ontstaan zijn. Pijn is belangrijk onderdeel van de stressrespons van het lichaam op zaken die de integriteit van het lichaam negatief beïnvloeden. Hierbij valt niet alleen te denken aan won- den en fracturen, maar ook aan buikpijn, pijn op de borst, rugpijn bij een gebarsten aneurysma en acute hoofdpijn bij een subarchnoïdale bloeding. Het is dan ook van belang dat de pijn op waarde wordt geschat en dat met name het begin van de acute pijn duidelijk wordt genoteerd. De ernst van de pijn geeft enige indicatie over de ernst van het ziektebeeld maar dit is niet duidelijk alle gevallen. Een hoop andere aspecten doen mee aan de pijnbeleving zoals sociale afkomst, psychische last en algemeen gevoeligheid voor pijnprikkels door andere ziektes (een patiënt met een artrose van de heup zal een trauma op de heup veel pijnlijker ervaren dan iemand met een normale heup). De normale respons op pijn is protectief van aard: het lichaam zal een sympathische reactie vertonen waarbij er naast een stijging van de bloeddruk en stijging van de hartfrequentie ook een activatie van het afweersysteem zal plaatsvinden. Door de pijn zal er door de stressreactie en pijnmediatoren een stijging zijn van stollingsneiging van het lichaam. Al met al leiden deze mechanismen van de stressrespons ertoe dat het lichaam in actieve staat wordt gebracht en mede daarom valt te verklaren dat de complicaties optredend bij heftige pijnsyndromen zo- als hartinfarcten, hoge bloeddruk en tachycardieën een belangrijke bijkomend risico voor de patiënt zullen opleveren. Een bijkomend probleem is dat heftige acute pijn in 10 tot 15% van de gevallen overgaat in chronische pijn. Het optreden van dystrofie compliceert vaak deze chronische pijn. Chronische pijn leidt bij een deel van de patiënten tot verlies van zelfstandigheid en /of werk. Het goed behandelen van acute pijn leidt tot minder heftige pijn en minder frequent optreden van chronische pijn. Acute pijn dient dus adequaat geregistreerd moeten worden om daarna te worden behandeld. Dit om het comfort van de patiënt te verbeteren, maar ook om complicaties op de korte en langere termijn te voorkomen. Naast de wond/ontsteking gerelateerde (nociceptieve) pijn zien we ook vaak neuropathische pijn bij acute en chronische pijn. Deze pijn ontstaat door irritatie van het zenuwweefsel. De pijn is meer brandend van aard en straalt uit over het verloop van de zenuw. De pijn reageert slecht op de klassieke pijnstillers en matig op opioïden. Beter effect valt te verwachten van antiepileptica en tricyclische antidepressiva.

Scoren van pijn op de Spoedeisende Hulp

De pijnscore is de basis voor het vastleggen van pijn en het opstellen van een adequaat behandelplan. Het is ook van belang om de begin momenten van pijn vast te leggen. Er zijn een aantal scoringssystemen voor pijn in zwang maar de meest gebruikte in de internationale literatuur is de VAS-score (visueel analoge schaal). Het belang van de VAS-score is ook dat de VAS-score herhaald kan worden om te kijken in hoeverre de pijn- behandeling effect heeft gehad. De VAS-score bestaat uit een schaal van 0 tot 10 waarbij de patiënt de pijn een cijfer kan geven van 0 (geen pijn) tot 10 (ergst denkbare pijn). Helaas zal deze numerieke score meer kans geven op aangepaste pijnscores (de pijn is nu geloof ik wel minder dan daarstraks toen ik een 6 gaf: dus nu maar 4 zeggen). Beter is het om de patiënt op de achterzijde van een VAS-score meetlat op een glijdende schaalverdeling de pijn aan te laten geven; de verpleegkundige ziet dan op de andere zijde het getal dat erbij hoort. Wel dient de patiënt te weten dat een VAS-score van 4 de maximaal aanvaardbare pijnscore is. Bij scores boven de 4 wordt medicatie toegediend tot de pijnscore 4 of minder wordt. Van belang is het om bij onduidelijke pijnklachten (qua aard of uitlokkend moment) te denken aan neuropatische pijn.

Protocollen

Op de Spoedeisende Hulp is het eenvoudig om allerlei pijnprotocollen toe te passen. Door gebruik te maken krijgen patiënten snel pijnbestrijding en kan deze medicatie worden getitreerd naar een acceptabel pijnniveau. Afspraak is dat een VAS-score van 4 acceptabel is. De meeste protocollen kunnen volledig door verpleegkundigen worden gestart en getitreerd.

In eerste instantie zullen deze protocollen vooral NSAID?s en paracetamol bevatten maar ook opiaten horen in een adequate pijnbestrijding op de Spoedeisende Hulp thuis. Daarnaast zijn er nog een aantal andere technieken met name anesthesiologische technieken als zenuwblokkades en epidurale technieken die adequate pijnstilling op de SEH mogelijk maken. Bij specifieke indicaties kunnen deze technieken worden toegepast, maar ook bij uitblijven van adequate pijnstilling door het standaard protocol. Neuropatische pijn reageert slecht op reguliere pijnbestrijding en bij vermoeden ervan dient contact te worden opgenomen met een anesthesioloog/pijnbestrijder. Een speciaal aandachtspunt bij pijnbestrijding is pijn bij kinderen. Ervaring in behandeling bij pijn bij kinderen is van groot belang bij het werkelijk uitvoeren van een adequaat pijnbeleid. Het scoren van pijn bij (kleine) kinderen kan lastig zijn omdat zij nog on- voldoende begrip hebben. Visuele schalen met smileys kunnen hierbij helpen. Kinderprotocollen omvatten ook paracetamol en NSAID?s. Het intraveneus toedienen van medicatie bij kinderen kan de barrière ondervinden van noodzaak het kind te prikken. Er is inmiddels redelijk wat ervaring met het toedienen van Fentanyl en Ketamine via een neusspray. Hiermee is een adequate pijnstilling voor kortdurende procedures mogelijk maar biedt ook kansen voor het plaatsen van een regionaal block.

Medicatie

In ieder pijnprotocol horen een aantal vaste stappen plaats te vinden waarin pijnmedicatie wordt toegediend. De basis van pijnbestrijding op de SEH behoort dan ook te liggen in de reguliere normale pijnbestrijding zoals die in de normale preoperatieve setting plaatsvind. De basismiddelen die hiervoor worden gebruikt zijn paracetamol en een NSAID.
 

Paracetamol

Paracetamol is een kleurstof afgeleide stof met een onbekend werkingsmechanisme bij pijn. Het lijkt vooral een centrale zenuwstelsel activiteit te hebben waarbij het de pijnregistratie in de centrale pijnevaluatiecentra in de hersenen kan blokkeren. Het voordeel van paracetamol is dat het weinig bijwerkingen kent en alleen bij direct allergieën voor paracetamol dient paracetamol vermeden te worden. Paracetamol kan zowel oraal, rectaal als parenteraal worden toegediend en wordt dan toegepast met een dosering voor 30 tot 40 mg per kg voor de eerste gift. Gezien de werkingsduur van paracetamol is het raadzaam het 3 tot 4 maal daags te herhalen. Intraveneus toedienen van paracetamol is uitstekend bruikbaar al is het middel een stuk duurder dan de orale en rectale vorm. Bijkomend effect van paracetamol is dat het koortswerend is. Paracetamol is een van de weinige pijnstillers die ook bij kinderen wordt toegepast en ook daar- voor geregistreerd is.

NSAID?s

NSAID?s (non steriodale anti inflammatoire drugs) zijn sterke remmers van het cyclo oxygenase systeem dat geactiveerd wordt bij weefselschade. De werking van de cox remmers betreft dan ook pijnbestrijding, daarnaast zijn ze koorts remmend en hebben ze een antiflogistisch effect waardoor de zwelling en de reactie van de wond minder wordt. Er is een verschil tussen de cox-1 en de cox-2 remmers waarbij de cox-1 remmers met name meer maagklachten geven en meer invloed hebben op de bloedstolling en cox-2 remmers met name iets meer cardiale problemen lijken te geven. Hierdoor zijn cox 2 remmers de laatste jaren een beetje in diskrediet zijn gebracht. Er is geen verschil in effecten op de nierfunctie tussen cox 1 en 2 remmers. Het lijkt veilig op de SEH om een middel als diclofenac te gebruiken dat eigenlijk een midden houdt tussen cox 1 en 2 remmers. Diclofenac is uitstekend bruikbaar in orale, rectale en intraveneuze vorm. De eerste dosis ligt tussen de 1 en 1,5 mg/kg. Indien er langduriger cox remmers worden gegeven verdient het dan ook aanbeveling om een niet cox 2 remmer te geven en deze te combineren met een maag- zuurremmer als Omeprazol of Ranitidine.

Opioïden

Opioïden (synthetische morfine analogen) zijn uitstekend bruikbaar voor acute pijnbestrijding. Het standaard middel morfine (opiaat; natuurlijk product) is evenwel niet goed geschikt voor bestrijding van acute pijn omdat de inwerkingstijd van morfine veel te lang is. De opioïden in de fentanylgroep zijn daartoe veel beter geschikt. Zij zijn snelwerkend en hebben een relatief korte werkingsduur waardoor ze voor kortdurende procedures en snel intredend effect veruit te prefereren zijn boven morfine. De opioïden werken op meerdere niveau?s van het centraal zenuwstelsel zoals het ruggenmerg, het mesencephalon en de cortex. Daarnaast zijn er morfinereceptoren in het maagdarmkanaal, de longen en de blaas. Er zijn een groot aantal verschillende opiaatreceptoren. De middelen die beschikbaar zijn voor blokkade van deze receptoren zijn van oudsher morfine wat een wateroplosbaar stof is en de kunstmatige morfineafgeleiden in de Fentanylgroep. Deze laatste groep is veel vetminnender en zal daardoor veel sneller door bloedhersenbarrière heen gaan waardoor het een veel sneller effect heeft dan het klassieke morfine. Opiaten en opioïden hebben ongeveer vergelijkbare werking waarbij de pijnstilling en milde mate van sedatie op de voorgrond staan. Daarnaast geven alle opioïden jeuk, vermindering van de maagdarmfunctie, een toegenomen kans op misselijkheid en braken en effecten op het immuunsysteem waarin het algemeen een immuundempend effect wordt gezien . Een intraveneuze toediening van Fentanyl verdient de voorkeur voor snel effect en voor een langdurig effect kan daar intraveneus dan wel intramuscuaculair morfine aan worden toegevoegd. Het is aan te raden om snelwerkende opioïden te geven onder bewaking van een ieder geval een saturatie om vermindering van de ademhalingsreactie door sedatie te kunnen waarnemen. De laatste jaren is ook ervaring met Remifentanil op de SEH. Dit nieuwe Fentanyl afgeleide wordt door plasmolyse zeer snel afgebroken en heeft een werkingsduur van slechts enkele minuten. Het voordeel is dat het bij kortdurende zeer pijnlijke ingrepen als abcesincisies of fractuurreposities een uitstekende pijnstilling geeft waarna het ook snel uitgewerkt is. Omdat het letsel wat de patiënt wordt aangedaan: de repositie dan wel de abcesincisie, ook zeer kortdurend is past dit middel uitstekend bij dit soort ingrepen. Remifentanyl kent de zelfde bijwerkingen als de Fentanyl maar voegt daaraan toe dat er vrij vaak een rigiditeit van de borstspieren wordt gezien waardoor ademen voor de patiënt soms moeilijk is. Meestal is dit gezien de kortdurende werking van dit middel geen belangrijk klinisch probleem indien de patiënt adequaat geoxygeneerd is.

Ketamine

Ketamine is een phencyclidine afgeleide. Het is een NMDA receptor antagonist en heeft een specifiek effect op een bepaalde opiaat receptoren in het ruggenmerg. Het geeft een zogenaamde dissociatieve anesthesie waarbij het amnesie geeft met intense analgesie waarbij de patiënt spontaan blijft ademen en zelfs toegenomen bloeddruk laat zien. Het middel is uit- stekend bruikbaar voor acute pijnstilling op de SEH omdat het bij intraveneuze toediening een snel intredend en een vrij kortwerkend effect heeft. Het nadeel van Ketamine is dat er overmatige slijmsecretie gaat plaats- vinden en dat ondanks het toegenomen ademfrequentie er vaak een lichte stijging van het koolzuurgehalte van het bloed is. Hierdoor kan de intracraniële druk oplopen. Het middel is daarom niet toe te passen bij niet ge- intubeerde patiënten met hersenletsel. Verder geeft het een uitstekende pijnstilling en kan makkelijk ingezet worden. Het is ook intramusculair te geven (minder snel effect , dosis 1 mg/kg) en ook intranasaal met spray (effect net zo snel als intraveneus). Als belangrijkste bijwerking geeft Ketamine vaak hallucinaties. Deze hallucinaties zijn goed te voorkomen door een lage dosering Midazolam te geven samen met de eerste dosis van de Ketamine (let wel dat Midazolam veel langer werkt dan Ketamine). De linksdraaiende variant van Ketamine: Ketanest heeft volgens de fabrikant wat minder bijwerkingen op het gebied van de hallucinaties. Dit blijkt in de praktijk slechts zeer minimaal verschillend te zijn.

Tramadol

Tramadol is een wat vreemde stof die op meerdere niveau?s enige activiteit op pijnbeleving lijkt te geven. Belangrijkste bijwerking van Tramadol is de vrij sterke neiging tot misselijkheid en braken en maagdarmklachten. Meer dan de helft van de patiënten ondervindt misselijkheid en braken bij dit middel. Verder geeft het een zeer wisselende mate van pijnstilling. Het is daarom niet het eerste middel om op een SEH te gebruiken. 

Entonox

Entonox is een 50/50% mengsel van zuurstof met lachgas. Het lijkt uitstekend te zijn om kortdurende pijnlijke momenten door inhalatie van het gas te verminderen. Daarentegen is het vrijkomend van lachgas in een afgesloten ruimte mogelijk slecht voor mensen die daar langdurig aan worden blootgesteld. Het verdient daarom geen aanbeveling om Entonox te gebruiken op afdelingen waar geen specifieke afzuiginstallatie voor narcosedampen aanwezig is.

Antiepileptica en tricyclische antidepressiva

Deze middelen beïnvloeden de zenuwgeleiding en overdracht. Daardoor hebben ze ook invloed op neuropatische pijn. Nadeel is dat ze enkele dagen tot weken nodig hebben om in te werken; ze hebben geen invloed op acute pijn. Wel kunnen ze mogelijk neuropathische pijn voorkomen. Belangrijkste algemene bijwerking van deze middelen is sufheid. Gabapentine, Pregabaline en Amitryptiline zijn de meest gebruikte voorbeelden van deze stoffen.

Lokaal anesthetica

Locaal anesthetica beïnvloeden de geleiding van zenuwen. Alle middelen zijn dempend op alle zenuwen die zij tegenkomen. Ze hebben bij hogere doseringen cardio- en cerebrodepressieve effecten. Bijna alle lokaal anesthetica , met uitzondering van cocaïne, geven vasodilatatie. Lokaal anesthetica zijn uitstekend bruikbaar voor blokkade van zenuwen in aangedane gebieden danwel zenuwblokkades in de regio waar de patiënt pijn er- vaart. Er zijn veel mogelijke indicatie voor regionale en zenuwblokkades op de SEH mogelijk. Hierbij valt te denken aan femorale zenuwblokkades bij heupen femurfracturen, aan poplitea blokkades bij enkelfracturen en plexusanesthesie van de bovenste extremiteiten bij hand en onderarmsletsel. Voor thoracale en abdominale pijn is een epiduraalkatheter met lokaal anesthetica, op juiste niveau ingebracht, een uitstekende manier van pijnbestrijding. Bij ribfracturen lijkt het gebruik van epiduraal anesthesie te leiden tot verminderde kans op pulmonale complicaties vergeleken met morfinetoeding. Nadeel van lokaal anesthesie met katheters dat die alleen gebruikt kan worden bij patiënten die geen antistolling gebruiken.

De toxiciteit van lokaal anesthetica is over algemeen beperkt. Deze toxiciteit is met name goed bekend bij anesthesiologen. Andere gebruikers van lokaal anesthetica hebben over het algemeen een zeer beperkte kennis over de werking en laat staan de bijwerkingen van de lokaal anesthetica waardoor niet hardop gezegd kan worden dat deze altijd op veilige wijze gebuikt zullen worden. Het verdient dan ook aanbeveling om samen met de afdeling anesthesiologie een duidelijk plan op stellen voor indicaties van gebruik van zenuwblokkades en voor de behandeling van bijwerkingen.

Conclusie

Het is van belang op de SEH een goed scoringssysteem te hebben voor acute pijn met een daaraan gekoppeld pijnprotocol. Dit vergroot patiënten comfort en verminderd de kans op complicaties. Het is zinvol de toepasbaarheid van andere toedieningswegen als de intranasale spray te onderzoeken en om laagdrempelig de anesthesioloog te consulteren om een zenuwblokkade te plaatsen.