Meld je aan voor onze nieuwsbrief
Bij het aanmelden ga je akkoord met onze Privacy Policy
Kwaliteit van zorg
Behalve dat je als hulpverlener de intentie hebt om pijn bij patiënten te voorkomen of beperken, strookt het hebben van pijn niet met de kwaliteit van zorg die wordt nagestreefd.
Uit onderzoek blijkt dat patiënten op een ICU matige tot ernstige pijn ervaart tijdens het verblijf op een ICU(1). Daarnaast hebben 40-70% van de patiënten die een operatie hebben ondergaan postoperatief matige tot zeer ernstige pijn(2). Het lijkt erop dat we op de IC te maken hebben met een grote groep patiënten die pijn heeft. Als we ons inleven in de situatie van een IC-patiënt dan kan iedere verpleegkundige en arts zich hier wel iets bij voorstellen. Als patiënt lig je langdurig stil in een bed, bewegen gaat moeilijk door oedemen, of helemaal niet door polyneuropathie. Ingrepen als bronchiaal toilet, wondverzorging en draaien zijn bewezen pijnlijke handelingen(2). Daarnaast heeft pijn ook ongewenste gevolgen. Onbehandelde pijn leidt tot een verhoging van catecholamine en stress hormoon spiegels. Pijn na thoracale of grote abdominale operaties draagt bij aan het ontwikkelen van een gestoorde ademhalingsfunctie waardoor zich postoperatieve pulmonale complicaties kunnen voordoen, zoals sputumretentie en atelectase. Pijn brengt een stimulering van het sympatisch systeem met zich mee met kenmerken als hypertensie, tachycardie, tachypnoe en toegenomen myocardcontractiliteit. De zuurstofbehoefte neemt hierdoor toe en daarmee de kans op myocardischemie. Ook het gastro-intestinale en renale systeem, bloedstolling en immuunfuncties kunnen nadelig worden beïnvloed door pijn. Tot slot leidt postoperatieve pijn tot een verlengde opnameduur(3). Het lijkt erop dat niet alleen de patiënt ge- baat is bij adequate pijnstilling, maar ook de organisatie, efficiency en effectiviteit, van zorg in het algemeen. Diverse instellingen hebben de behandeling van pijn dan ook als aandachtsgebied. In het veiligheidsmanagementsysteem (VMS), het veiligheidsprogramma voor Nederlandse ziekenhuizen, heeft het meten van pijn als een van de kwaliteitsindicatoren opgesteld. Het streven is om vanaf 2012 bij iedere klinisch opgenomen patiënt drie keer in 24 uur een pijnscore af te nemen(4). Ook de Inspectie voor Gezondheidszorg (IGZ) heeft het adequaat behandelen van postoperatieve pijn als een van de prestatie indicatoren gemaakt. De Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC) geeft aan dat de behandeling van pijn, angst en onrust bij patiënten op de IC een integraal onderdeel van het kwaliteitsbeleid dient te zijn. In 2010 is een nieuwe richt- lijn uitgekomen ten aanzien van sedatie en pijnstilling op een IC(5). Hierin wordt als belangrijk aandachtspunt bij sedatie en analgesie genoemd het dagelijks multidisciplinair (medisch en verpleegkundig) evalueren van de mate van de toestand van de patiënt. Om deze doelstellingen in de praktijk te realiseren zijn gestandaardiseerde pijnmetingen en een goede organisatie van de pijnbehandeling noodzakelijk(6). Hoe meet je nu pijn bij een patiënt op de ICU?
Meetinstrumenten voor pijn
Numeric Rating Scale (NRS)
De NRS is de gouden standaard voor patiënten die in staat lijken te zijn helder en adequaat te communiceren(6) Als verpleegkundige vraag je je patiënt om zijn/haar pijn een cijfer te geven. Hierbij is 0 geen pijn en 10 de meest erge pijn die iemand zich kan voorstellen. De schaal sluit aan bij een belangrijke definitie van pijn die in de jaren?70 door een verpleeg- kundige is opgesteld: ?pijn is wat de degene die het ervaart zegt dat het is, en doet zich voor wanneer en waar deze persoon dat zegt?(7). De NRS kun je op verschillende momenten vragen aan de patiënt. Voor tijdens of na bepaalde handelingen. Op deze manier kun je een duidelijk beeld krijgen van het verloop en het effect van interventies die zijn gedaan.
De VAS (Visual Analogue Scale) is hier een afgeleide van. Hierbij gebruikt een patiënt een meetlat waarop aangewezen kan worden hoe erg de pijn is. De verpleegkundige leest dan op de achterkant het bijbehorende cijfer af. De VAS zou volgens de richtlijn van de NVIC geschikt kunnen zijn voor gebruik op de IC(8). Op een Intensive Care zijn veel patiënten geïntubeerd en daarmee is de mogelijkheid om te spreken ontnomen. Daarnaast zijn er ook andere factoren die de communicatie met de patiënt aanzienlijk verstoren. Het bewustzijn van patiënten in shock, na een reanimatie of tijdens een diepe sepsis is niet zodanig dat een pijnscore kan worden aangegeven op een meetlat. Daarnaast spelen ook factoren als polyneuropathie en beperkte motoriek door oedemen een belangrijke rol. De NRS en VAS zijn voor deze groep patiënten niet valide. Dit brengt ons bij de uitdaging om op een andere manier de situatie van de patiënt met betrekking tot pijn in kaart te brengen.
Gedragskenmerken als basis voor de meting van pijn
De afgelopen 20 jaar is er in diverse landen onderzoek gedaan naar het meten van pijn bij IC-patiënten. Dit heeft nog geen gouden standaard opgeleverd(9). Uit onderzoek is wel gebleken dat gedragskenmerken bewezen indicatoren zijn voor de aanwezigheid van pijn(10). De gedragsmatige reactie op pijn is niet noodzakelijkerwijs afhankelijk van de mate van bewustzijn. Sedatie kan echter wel interveniëren met de interpretatie van de gedragsmatige reactie op pijn(11). Andere kenmerken van pijn zoals tachycardie, hypertensie en hyperventilatie zijn niet betrouwbaar als indicator voor pijn op een ICU. De variatie hierin kan van vele andere factoren afhankelijk zijn, daarnaast hebben deze kenmerken de neiging zich aan te passen gedurende het voortbestaan van de pijn(12). Literatuuronderzoek ende richtlijn analgesie en sedatie van de NVIC geven twee valide instrumenten om pijn te meten op basis van gedragskenmerken voor beademde IC-patiënten. De Behavioral Pain Scale (BPS) en de Critical Care Pain Observation Tool (CPOT)(9,12) (Tabel 1 en 2).
Tabel 1. Behavioral Pain Scale.
Tabel 2. Cricital Care Pain Observation Tool.
Behavorial Pain Scale (BPS)
De BPS is ontworpen door Payen et al(13). Deze schaal maakt gebruik van gezichtsuitdrukking, bewegingen van de armen en acceptatie van de beademing om te bepalen of er sprake kan zijn van pijn. Dit zijn alle drie gedragskenmerken die onafhankelijk zijn van de spreektaal. De BPS is getest op bewusteloze beademde ICU-patiënten en is bewezen discriminatief voor de aanwezigheid van pijn. De BPS geeft betrouwbare scores bij afname door verschillende mensen. In een onderzoek van Young is echter aangetoond dat de BPS bij hogere scores meer variatie laat zien bij afname door verschillende verpleegkundigen(14).
Critical Care Pain Observation Tool (CPOT)
De Critical Care Pain Observation Tool is ontworpen en onderzocht door Gelinas(15). Gelinas heeft patiënten na cardiale chirurgie onderzocht op de aanwezigheid van pijn. De gouden standaard hiervoor was de mate van pijn die patiënten zelf aangaven. De CPOT bestaat uit vier onderdelen: gezichtsuitdrukking, lichaamsbeweging, spierspanning en acceptatie van de beademing voor geïntubeerde patiënten of verbale respons bij niet geintubeerde patiënten. De CPOT is daarmee te gebruiken voor zowel beademde als voor niet beademde patiënten.
Rol van de verpleegkundige
De verpleegkundige heeft een belangrijke rol als het gaat om de inschat- ting van eventuele pijn bij de patiënt pijn. De continue aanwezigheid van de verpleegkundige maakt dat hij/zij goed kan observeren op welke manier de patiënt reageert op bijvoorbeeld het draaien tijdens de verzorging, de acceptatie van de beademing en andere gedragskenmerken gedurende een dienst. De verpleegkundige is dan ook de aangewezen persoon om een meetinstrument toe te passen. Dit brengt me bij een ander aspect van pijnmeting. Verschillende studies hebben aangetoond dat 35%-55% van de verpleegkundigen de pijn van patiënten onderschatten(16.17). Daarnaast blijkt de houding van de verpleegkundigen ten opzicht van pijn nogal te verschillen. Uit een onderzoek kwam naar voren dat 44% van de verpleegkundigen pijn bij patiënten onwenselijk vond(18). Wat de andere 66% vond werd in het onderzoek helaas niet toegelicht. Dit roept echter wel vragen op. Een andere conclusie uit ditzelfde onderzoek is dat bijna 40% van de verpleegkundigen niet goed wist hoe symptomen van pijn geëvalueerd dienen te worden vanwege communicatieproblemen. In het onder- zoek van Ahlers naar de BPS het Antonius in Nieuwegein kwam echter naar voren dat verpleegkundigen de pijn tijdens pijnlijke handelingen in16% van de gevallen onacceptabel scoorden, terwijl de patiënt de pijn nog wel acceptabel vond en dit aangaf met behulp van de VRS (Visual Rating Scale)(19). Het lijkt erop dat er een discrepantie is tussen de beleving van de patiënt en de inschatting van de verpleegkundige. Verschillende aspecten spelen hierbij denk ik een rol. Ten eerste de mate waarin het verpleegkundig oog is blootgesteld aan uitingen van pijn van anderen. Het blijkt namelijk dat wanneer je vaker pijnlijke gezichtsuitdrukkingen ziet, je de pijn van de ander op den duur deze als minder pijnlijk inschat(20). Daarnaast denkt ieder mens verschillend over pijn en wat hierin wenselijk of haalbaar is. Even tanden op elkaar, of toch een pijnstiller innemen? Dit zijn aandachtspunten die buiten het bestek van dit artikel gaan, maar wel een persoonlijke overweging waard zijn. Ongeacht hoe de verpleegkundige nu denkt over pijn, blijft het essentieel om een goede inschatting te kunnen maken van de pijn die een patiënt heeft. Hiervoor is regelmatige en nauwkeurige observatie noodzakelijk. Door een meetinstrument te gebruiken worden observaties aan de hand van eenduidige (gedrags)aspecten geregistreerd. Daarnaast worden verpleegkundigen gestimuleerd om aandacht te schenken aan eventuele pijn bij de patiënt en kan een ontwikkeling hierin eenduidig worden vastgelegd. Dit draagt bij aan een consistente benadering van verpleegkundige observaties op het gebied van pijn. Ook in de communicatie met artsen levert het gebruik van een meetinstrument een belangrijke bijdrage. Deze voordelen zijn vanuit de praktijk bekend en worden ook bevestigd in een onderzoek van Gelinas naar het gebruik van de CPOT door verpleegkundigen(16).
Praktijkonderzoek naar de BPS en CPOT in het OLVG
Op de IC in het OLVG hebben we deze twee meetinstrumenten (CPOT en BPS) verder onderzocht. We wilden weten in hoeverre de scores betrouwbaar zijn bij afname door verschillende verpleegkundigen. Het team op de IC in het OLVG bestaat uit 115 IC-verpleegkundigen, inclusief leerlingen. Het is dan ook belangrijk dat het meetinstrument betrouwbare scores oplevert bij afname door verschillende mensen (interrater variabiliteit). Daarnaast waren we benieuwd naar het discriminatief vermogen van de beide meetinstrumenten bij verschillende handelingen. Om dit te onderzoeken zijn bij 148 patiënten op vier meetmomenten beide meetinstrumenten door twee verschillende verpleegkundigen onafhankelijk van elkaar gescoord. De meetmomenten waren: rust I en mondzorg en rust II en draaien. Op basis van een onderzoek van Puntillo(10) (pijnlijke handeling op de IC) is gekozen voor draaien als pijnlijke handeling. Daarnaast is deze handeling een standaard onderdeel van de dagelijkse zorg evenals mondzorg. De groep van 148 patiënten is gesplitst in twee groepen: algemene IC-patiënten (n=68) en patiënten na cardio-thoracale chirurgie, n= 80 (CTC). Onze verwachting is dat de CTC-patiënten relatief gezonder zijn dan de algemene ICU-patiënten en een kortere behandelduur hebben. Alle 100 verpleegkundigen zijn geschoold tijdens de bijscholingsdagen in het afnemen van de scores. Er waren vier verpleegkundigen die samen het kernteam vormden van het onderzoek. Zij waren aanspreekpunt op de afdeling en waren alert op het includeren en het afnemen van de scores. Gedurende een periode van vier maanden zijn alle data verzameld. In de maanden daarna is de database gestructureerd en is de analyse van de gegevens uitgevoerd. De voorlopige conclusie uit de analyse is dat beide meetinstrumenten een betrouwbare score opleveren bij afname door ver- schillende verpleegkundigen. Daarnaast is de BPS zowel discriminatief is voor draaien als voor mondzorg. Zowel pijnlijke als minder pijnlijke handelingen zijn meetbaar met de BPS. De CPOT laat, in ons onderzoek, echter alleen een duidelijk verschil in scores zien bij draaien en niet bij mondzorg. Onze conclusie is dan ook dat de CPOT een betrouwbaarder instrument voor de meting van pijn bij volwassen IC-patiënten is. Naast de diverse metingen bij patiënten is er in het OLVG ook een enquête gehouden onder verpleegkundigen waarin hun mening over het gebruik van de meetinstrumenten werd gevraagd. Zij gaven aan de CPOT als meest duidelijk en handzaam te ervaren omdat de BPS iets meer tijd vraagt om af te nemen. De keuzes die gemaakt moeten worden vragen nauwlettende observatie. Zo heeft de BPS een onderscheid gemaakt in gedeeltelijk gespannen en gespannen, dit geeft ruimte aan meerdere interpretaties welke ontbreken bij de CPOT. De uitslagen van deze enquête komen overeen met een eerder onderzoek van Gelinas naar de ervaringen van verpleegkundigen met meetinstrumenten(16). Een ander aspect dat uit de enquête in het OLVG naar voren kwam, is dat verpleegkundigen het prettig vonden om samen met een collega de situatie van de patiënt te observeren. Aan bed kwam er onderling een gesprek op gang over wat je nu ziet en hoe dit te interpreteren. Hoest de patiënt nu omdat we draaien en er slijm mobiliseert in de tube of omdat de open buik pijnlijk is? In hoeverre is hier nu sprake van pijn? Deze gezamenlijke discussie stimuleert het klinisch redeneren aan bed en de onderlinge uitwisseling van kennis. Dit is een gunstige ontwikkeling met het oog op het professionaliseren van het verpleegkundig vak.
Conclusie
Het meten van pijn is een van de kenmerken van kwaliteit van zorg. Op een ICU is dit een uitdaging. Op dit moment zijn meetinstrumenten die gebaseerd zijn op gedragskenmerken het
meest valide getest. De CPOT en de BPS zijn reeds gevalideerd voor IC- patiënten in eerdere onderzoeken. Een belangrijk aspect van het gebruik van een meetinstrument is dat de eventuele aanwezigheid van pijn aan de hand van dezelfde gedragskenmerken wordt geobserveerd. Het gebruik van een meetinstrument maakt dat verpleegkundigen meer alert zijn op gedragskenmerken die een indicatie zouden kunnen zijn van pijn bij de patiënt. Daarnaast draagt het gebruik van een meetinstrument bij aan een verbetering van de vertaling van de observaties van verpleegkundigen in de communicatie met artsen en andere verpleegkundigen over de situatie van de patiënt. Indien de patiënt helder en adequaat is en kan spreken is de NRS het meetinstrument naar keuze. Voor geïntubeerde patiënten de CPOT of de BPS. Waarbij het onderzoek van het OLVG laat zien dat de voorkeur uitgaat naar de CPOT omdat dit instrument een significante verandering in de score laat zien bij pijnlijke handelingen.
Literatuur
1. Puntillo KA, Morris AB. Pain behaviors observed during six commmon procedures; re- sults from Thunder Project II. Crit Care Med 2004;32(2):421-427.
2. Prkachin KM. The consistency of facial expressions of pain: a comparisonn across mo- dalities. Pain 1992;51:297-306.
3. Gramke HF, Marcus MAE, Sommer M, Kleef M van. Postoperatieve pijnbestrijdings- richtlijnen, organisatie en technieken. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153(20):975-979.
4. WWW.vmszorg.nl.
5. WWW.nvic.nl. Herziene richtlijn analgesie en sedatie voor volwassen patiënten op een Intensive Care, januari 2010.
6. Puntillo K, et al. Evalluation of pain in ICU-patients. Chest 2009;135:4.
7. Mc Caffery M. 1968.
8. Mantha S, Thisted R, Foss J, Elllis JE, Roizen MF. A proposal to use confidence intervals for visual analog scale data for pain measurement to determine clinical significance. Anesth Analg 1993;77(5):1041-1047.
9. Li D, Puntillo C, Miaskowski C. A review of objective pain measures for use withh critical care adult patients unable to self report. The Journal of Pain 2008;9(1).
10. Puntillo KA, Morris AB. Pain behaviors observed during six common procedures: results from Thunder Project II. Crit Care Med 2004;32(2):421-427.
11. Gelinas C, Johnston C. Pain assessment in the critically ill ventilated adult: validation of the Critical Care Observation Tool and Physiologic indicators. Clinical Journal of Pain 2007;23(6):497-505.
12. Pudas-Tähkä SM, Axelin A, Aantaa R, Lund V, Salanterä S. Pain assessment tools for unconcsious or sedated intensive care patients: a systemic review. Journal of Advanced Nursing 2009;65(5):946-956.
13. Payen JF, Bru O, Bosson JL, et al. Assessing in critically ill sedated patients by using the behavioral pain scale. Cric Care Med 2001;29(12):2258-2263.
14. Young J, Siffleet J. Use of a behavioral pain scale to assess pain in ventilated unconscious and/or sedated patients. Intensive and Critical Care Nursing 2006;22:32-39.
15. Gelinas C, Fillion L, Puntillo K. Validation of the Critical-Care Pain Observation Tool in Adult Patients. Am J Crit Care 2006;15(4):420-427.
16. Sessler CN, Grap MJ, Ramsay MAE. Evaluating and monitoring analgesia and sedation in the intensive care unit. Critical Care 2008;12(S3):S2.
17. Prkachin KM, Solomon PE, Ross J. Underestimation of pain by health-care providers: towards a model of the process of inferring pain in others. CJNR 2007;39(2):88-106.
18. Eti Aslan, F, Badit A, Selimen D. How do intensive care nurses assess patients? pain? Nursing in Critical Care 2003;8(2):62-67.
19. Ahlers SJGM, Veen AM van der, Dijk M van, Tibboel D, Knibbe CAJ. The use of the Behavioral Pain Scale to assess pain in conscious sedated patients. Critical Care and Trauma 2010;110(1): 127-133.
20. Prkachin KM, Rocha EM. High levels of vicarious exposure bias pain judgments. The
Journal of Pain 2010;11(9):1-6.
