PTSS oftewel ‘second victims’ De grote impact van schokkende gebeurtenissen in de Acute Zorg

Ernstige trauma’s, hulpverlening met dodelijke afloop, zelfmoord, kinderen met levensbedreigend letsel en heftige emoties van familieleden van de patiënt. In hun dagelijkse werkzaamheden krijgen verpleegkundigen in de Acute Zorg te maken met gebeurtenissen die grote impact hebben. Die blootstelling aan traumatische incidenten vergroot bij zorgverleners het risico op een posttraumatische stressstoornis. Zij hebben behoefte aan steun, erkenning en goede opvang. ‘Een hulpverlener kan de neiging hebben zich sterk te houden, maar vroeg of laat valt de Domino-steen om.’

Tekst: Nathalie Damen
Illustraties: Neeltje Geurtsen

Venticare Magazine

“Die dag was ik aan het werk op de Eerste Harthulp, toen bij de meldkamer een telefoontje kwam over een kind dat op de Spoedeisende Hulp (SEH) opgenomen werd opgenomen vanwege een traumatische reanimatie. Mijn collega’s vroegen of ik erbij wilde zijn en ik stemde in, zodat ik eens kon zien hoe dat gaat”, vertelt CCU-verpleegkundige in het Radboudumc en ervaringsdeskundige Simone Hoppenbrouwers.
“Het jongetje was met zijn ouders en broertje op bezoek bij opa en oma. De twee broertjes gingen buitenspelen en op een gegeven moment kroop het jongetje van drie in de werkbus van zijn vader en haalde de handrem eraf. Hierdoor rolde de auto van de oprit, recht over de borstkas van zijn vijfjarige broertje, met zeer ernstig letsel als gevolg”, beschrijft ze het ongeluk. “Dat kind komt binnen op de SEH, ik hoor aan wat er is gebeurd en zie de paniek in de ogen van die ouders … Vreselijk. Het was als een klap in mijn gezicht. Ik moest gelijk huilen, want het voelde alsof mijn eigen kind daar lag. Mijn zoontje was op dat moment van dezelfde leeftijd.”
In tranen loopt Hoppenbrouwers weg en bespreekt de situatie met een collega. “Ik kon mijn verhaal kwijt, maar die collega wist ook niet goed hoe te reageren. Toen ben ik weer verder gaan helpen bij de reanimatie. Ik kon moeilijk niets doen.” Uiteindelijk overleed het kind. “Ik was intens verdrietig. Het voelde alsof ik mijn eigen zoon had verloren. Met lood in mijn schoenen heb ik de dienst afgemaakt. Eenmaal thuis zat ik in zak en as en ’s nachts kon ik niet slapen. Een dag later moest ik weer op het werk verschijnen en bekroop mij een onrustig gevoel, alsof ik iets miste. Iedereen ging maar door, terwijl de dood van dat jongetje op mij zo veel impact had gemaakt. Dat kon ik niet begrijpen. Ik dacht zelfs: het zal wel abnormaal zijn dat ik me zo voel.”

Impact
Ondanks wat haar is overkomen, zet Hoppenbrouwers haar werk voort in de hoop dat de klachten die ze overhield aan de gebeurtenis wegebben. Pas veel later verergeren ze. “Ik kon op televisie geen heftige beelden van kinderen meer aanzien, had een kort lontje, voelde me enorm somber en was prikkelbaar en moe. Het ene moment sliep ik veel, dan lukte het weer niet om in slaap te komen. Maar ik kon niet verklaren waarom.” Na een bezoek aan de huisarts krijgt ze een doorverwijzing naar een psycholoog, die een posttraumatische stressstoornis (PTSS) vaststelt.
Het verhaal van Hoppenbrouwers is geen uitzondering. Onderzoek van artsentijdschrift Medisch Contact onder 5137 medisch specialisten, verpleegkundigen en paramedici in negentien Nederlandse ziekenhuizen wijst uit dat ruim tachtig procent wel eens betrokken is geweest bij een traumatisch incident dat veel impact had. Bijna een derde van de hulpverleners kreeg te maken met één of meerdere gevallen waarbij de patiënt overleed of blijvende schade opliep en de helft ontwikkelde symptomen die lijken op die van PTSS.
Zorgverleners die onverwachte, schokkende ervaringen doormaken, ofwel ‘second victims’, hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van PTSS. “Hulpverleners in de Acute Zorg, zoals IC-, SEH- en Ambulancemedewerkers, worden vaker blootgesteld aan trieste en zware gebeurtenissen. Ze moeten snel handelen en op ratio beslissingen nemen die soms over leven of dood gaan”, zegt Simone Traa, klinisch psycholoog en psychotherapeut bij VieCuri Medisch Centrum.
PTSS is een reactie op een traumatische gebeurtenis, die zich kan uiten in lichamelijke en geestelijke symptomen als hyperalertheid, schuld en schaamte, machteloosheid en angstgevoelens.
Traa: “Vaak ervaart iemand met PTSS ook herbeleving in de vorm van flashbacks, waarbij herinneringen aan de gebeurtenis ongewild terugkomen. Dit is moeilijk te controleren en kan nog lang blijven sudderen. Daarnaast kan het zijn dat iemand gevoelens en zintuiglijke prikkels vermijdt die het trauma activeren.”

Blootstellen doet pijn
Niet iedereen die een heftige gebeurtenis doormaakt, ontwikkelt PTSS. Traa: “De voorgeschiedenis speelt bijvoorbeeld een rol. Als iemand meerdere traumatische gebeurtenissen heeft meegemaakt, kan die opeenstapeling de druppel zijn. Een hulpverlener kan de neiging hebben zich sterk te houden, maar vroeg of laat valt het Domino-steentje dan om.” Daarnaast is het ontwikkelen van PTSS volgens Traa afhankelijk van factoren als heftigheid van het trauma, iemands persoonlijkheid, hoe sterk of juist rommelig het team is en de mogelijkheid voor opvang na het trauma. Ook privéomstandigheden spelen mee.
PTSS is goed behandelbaar door middel van psychotherapie en EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing), aldus Traa. Behandeling duurt tussen de acht tot zestien weken. “PTSS kan schadelijker zijn en langer duren als er zowel privé als op het werk traumatische gebeurtenissen hebben plaatsgevonden. In dat geval heeft herstel ook meer tijd nodig”, zegt Traa. Exposure (confrontatie met het trauma, red.) is effectief. Traa: “Iemand met PTSS wil niet blootgesteld worden aan het trauma, dat doet pijn. Door dat toch te doen aan de hand van behandelmethodieken als EMDR of cognitieve gedragstherapie geef je de hulpverlener het vertrouwen dat hij het aankan in het hier en nu.”
Volgens Traa kun je PTSS niet altijd voorkomen, maar het beloop ervan wel beïnvloeden. Het is essentieel dat signalen snel opgepakt worden. “Onbehandelde PTSS kan zich als een olievlek verspreiden: de klachten worden forser en behandelen is moeilijker.”

In de steek gelaten
Hoppenbrouwers trok met haar klachten al vroeg aan de bel. Ze meldde zich direct na de traumatische ervaring aan voor een bijeenkomst om de situatie na te bespreken met collega’s van de SEH, maar een uitnodiging kreeg ze nooit. Daarnaast stapte ze naar het BedrijfsOpvangTeam (BOT) en besprak ze haar verhaal met collega’s. Toch voelde ze zich niet gehoord. “Collega’s begrijpen je pijn wel, maar voelen niet wat jij voelt. En omdat iedereen om me heen doorging, ging ik ondanks de signalen ook maar verder. Er zijn allerlei faciliteiten om iemand na een traumatische gebeurtenis op te vangen, maar er is veel onwetendheid over wanneer en hoe er gehandeld moet worden.” Volgens Hoppenbrouwers is op haar situatie niet adequaat gereageerd. “2,5 jaar heb ik gewoon rondgelopen met PTSS-klachten. Ik voelde me in de steek gelaten.”

Onderschat
Als gevolg van haar PTSS-klachten belandde Hoppenbrouwers in de ziektewet. Met een EMDR-behandeling en een aantal sessies bij de psycholoog kwam er ze erbovenop, maar de schade is blijvend aanwezig. “Toen ik uitviel door ziekte, ging het bestuur heel zakelijk met mij om. Door de manier waarop ik behandeld ben, was het alsof ik een tweede trauma had opgelopen bovenop wat ik al had meegemaakt. Het verwerken van de gebeurtenis op zichzelf was makkelijker dan daarvan herstellen.” Hoppenbrouwers geeft aan dat ze het vertrouwen in haar organisatie heeft verloren. “Ik ben daardoor een andere verpleegkundige geworden. Veel zakelijker en voorzichtiger.”
De impact van een incident op zorgverleners is een onderschat probleem, meldt het onderzoek van Medisch Contact. De nasleep van een traumatisch incident kan zelfs negatieve gevolgen hebben op het persoonlijke en professionele welzijn van zorgverleners. Ondersteuning door collega’s, leidinggevenden en bestuur blijkt van groot belang bij het leveren van kwalitatieve zorg. Traa vult aan: “De medewerker moet wel ruimte voelen om het probleem bespreekbaar te maken.”
Een BedrijfsOpvangTeam (BOT) kan volgens haar helpen bij het signaleren van ingrijpende incidenten op de afdeling en klachten die kunnen leiden tot PTSS.

Verwerking
Rob Lichtveld is medisch manager bij Regionale Ambulance Voorziening Utrecht (RAVU) en coördinator van het BedrijfsOpvangTeam aldaar. Een groep van twaalf BOT-leden, onder wie Ambulanceverpleegkundigen, -chauffeurs en meldkamercentralisten, biedt 24 uur per dag collega’s ondersteuning in het verwerken van schokkende gebeurtenissen. Alle leden van het team hebben vooraf een psychologische keuring ondergaan en moeten voldoen aan een aantal kwalificaties. Zo is het belangrijk dat ze stressbestendig en empathisch zijn, geen persoonlijke issues hebben, over goede gespreksvaardigheden beschikken en met vervelende situaties kunnen omgaan. Eén tot twee keer per jaar komt het team samen om te evalueren en feedback aan elkaar te geven.
Bij een aantal gebeurtenissen wordt het BOT standaard door de meldkamercentralist ingeschakeld. “Denk aan hulpverlening die niet goed is gegaan en een dodelijke afloop heeft, een suïcide, letsel bij kinderen, gevallen waarbij een medewerker hulp moet verlenen aan een bekende en agressie. Dat soort incidenten brengt altijd een verwerkingsproces met zich mee.” Lichtveld kan zich sommige voorvallen nog goed voor de geest halen. “Een keer werd een kind opgenomen met ernstige brandwonden. De oppas had het in bad gezet, maar dat was veel te heet. Je kon de oppas bij wijze van spreken op een kilometer afstand nog horen gillen. Zo’n geluid kan lang in het hoofd van een hulpverlener blijven zitten.”

Normale reactie op abnormale gebeurtenis
Het BOT bespreekt heftige situaties met de betrokken hulpverleners. “Wanneer je de symptomen in de vroege fase signaleert, verkleint dat de kans op het ontwikkelen van PTSS”, benadrukt Lichtveld. “Bij ons kunnen medewerkers in alle veiligheid hun verhaal vertellen. We luisteren, maar vellen geen oordeel. Tijdens gesprekken zeggen we tegen de hulpverlener dat wat zij voelen, een normale reactie is op een abnormale gebeurtenis. Vaak helpt het al als ze hun hart gelucht hebben.” Indien gewenst, kan de medewerker vervolggesprekken krijgen. Houden de klachten langer dan drie maanden aan, dan overlegt het team met Personeelszaken over het inschakelen van een psycholoog of therapeut. In sommige gevallen adviseert het BOT een leidinggevende om de zorgverlener tijdelijk uit dienst te halen. “Mijn ervaring is dat ze daar nooit lichtzinnig op reageren.”

Flitsen van hulpverlening
Manja Wilschut, Ambulancemedewerker bij RAVU, was betrokken bij meerdere gevallen waarvoor het BOT is ingeschakeld. “Het meest heftige wat ik heb meegemaakt, is een kind dat verdronken was en gereanimeerd moest worden. Het team kwam meteen naar de post om de situatie te bespreken. Een dag later belden ze om vinger aan de pols te houden. Dat geeft een veilig gevoel.”
Op de ambulance krijgt Wilschut vaak te maken met heftige situaties, zoals zelfmoordpogingen en zware ongelukken, maar dat heeft haar nooit belemmerd in het dagelijks functioneren. “Ik zie wel eens flitsen van de hulpverlening in mijn hoofd, maar die verdwijnen na een paar dagen of weken.” Ze kan zich wel voorstellen dat collega’s PTSS ontwikkelen. “Als je zelf kinderen hebt, kan een reanimatie bij een kind bijvoorbeeld erg dichtbij komen. Zelf heb ik wel eens twee heftige gebeurtenissen in twee weken tijd meegemaakt. Dan denk je wel: dit moet niet iedere week zo doorgaan. Als Ambulancemedewerker heb je geen invloed op wat je tegenkomt en kan er ineens iets heftigs op je af komen.”

Cultuur
Als zo’n traumatische gebeurtenis zich voordoet, haalt Wilschut veel steun uit gesprekken met collega’s die net als haar bij het incident betrokken waren. Maar ze ervaart het ook als positief dat ze bij het BOT kan praten met een onafhankelijke collega die weet waar hij het over heeft.
Hoppenbrouwers heeft andere ervaringen. “In de zorg is de cultuur ‘we maken allemaal heftige dingen mee, maar willen er niet te lang bij stilstaan’. Het voelt alsof het not done is om te praten over moeilijke gebeurtenissen.” Volgens Hoppenbrouwers is de noodzaak voor een verandering groot. “Als verpleegkundige zie je dingen die anderen niet zien. Je kunt een miljoen reanimaties doen, maar voor iemand kan die ene keer net te veel zijn. Het overkomt je ineens.” Volgens Hoppenbrouwers moet er in de Acute Zorg meer aandacht komen voor PTSS en zijn duidelijke richtlijnen nodig over hoe de organisatie ermee kan omgaan. “Dat begint al bij de opleiding tot verpleegkundige. Er wordt veel gepraat over de technische kant van het vak, maar er moet meer over gevoel gesproken worden. We zijn allemaal mensen.” Hoppenbrouwers vindt daarnaast dat leidinggevenden en bestuur beter moeten letten op signalen. Ook Traa is voorstander van meer awareness.

Steun van collega’s en de mogelijkheid om te praten over heftige voorvallen is volgens Wilschut onmisbaar. “Je kan de situatie met een psycholoog of vriendin bespreken, maar zij hebben als buitenstaanders weinig feeling met het vak en kunnen zich minder goed voorstellen hoe het in werkelijkheid is. Het is fijn als je terecht kunt bij collega’s die je écht begrijpen.”

Wat is PTSS?
Een posttraumatische stressstoornis, afgekort PTSS, is een psychische aandoening die kan ontstaan als gevolg van een buitengewone, schokkende en traumatische gebeurtenis. Lichaam en geest zijn continu alert op gevaar, ook al ligt de gebeurtenis in het verleden. Als je PTSS hebt, betekent dat dat je het trauma niet hebt verwerkt. Het kan gaan om een eenmalige gebeurtenis (enkelvoudige PTSS), een herhaling of een opeenstapeling van gebeurtenissen (meervoudige PTSS).

Er zijn verschillende gradaties:
– Acute PTSS: ontstaat direct na de gebeurtenis en duurt korter dan 3 maanden
– PTSS met uitgesteld begin: ontwikkelt zich langer dan 6 maanden na het trauma

Feiten en cijfers
– Zo’n 80 procent van de Nederlandse bevolking maakt minstens één traumatische gebeurtenis mee in zijn leven
– 10 procent ontwikkelt een PTSS
– Meer dan de helft van de mensen met PTSS heeft zonder behandeling 5 jaar later nog steeds ernstige klachten
– Vrouwen krijgen vaker een PTSS dan mannen
– Volgens onderzoek gaat het bij ongeveer 25 procent van de diagnoses om PTSS met uitgesteld begin, waarbij klachten langer dan 6 maanden na het trauma ontstaan (Utzon-Frank et al., 2014)
– PTSS met uitgesteld begin bleek ook 2 keer zo vaak voor te komen bij beroepsmatige PTSS (hulpdiensten, politie, militairen)
– Het risico op PTSS is het hoogst in de leeftijdscategorie van 18 tot 34 jaar. De belangrijkste verklaring hiervoor is een hogere blootstelling aan geweld.

Symptomen
Herbeleving
– Herbelevingen dringen zich in zintuiglijke prikkels als geur en geluid te pas en te onpas op
– Nachtmerries en onrustig slapen
– Terugkerende gedachten en herinneringen aan het trauma
– Regelmatig terugkomende angstreacties, zoals hartkloppingen, zweten en hevig trillen

Vermijding
– Verdringing van de gebeurtenis
– Verdoofd reageren op de omgeving
– Sociale isolatie/zich afsluiten voor anderen
– Vermijding van plekken en prikkels die herinneren aan de gebeurtenis

Cognitieve- en stemmingsstoornissen
– Constant alert zijn
– Gespannen gevoel
– Hyperalertheid, op je hoede zijn
– Schrikreacties
– Verhoogde prikkelbaarheid
– Somberheid en gebrek aan plezier
– Vermoeidheid
– Negatieve gedachtes en stemming
– Geheugen- en concentratieproblemen

Overig
– Schuldgevoel
– Machteloosheid
– Schaamte
– Twijfels over het eigen kunnen

Risico- en preventiefactoren voor de ontwikkeling van beroepsmatige PTSS
Risicofactoren:
– Ernst van de traumatische gebeurtenis
– Eerdere blootstelling aan een of meerdere schokkende gebeurtenissen
– Eerdere psychiatrische aandoeningen, zoals een depressie en angststoornissen
– Dissociatie als reactie op het trauma
– Het ontbreken of niet voldoende hebben van sociale steun
– Vrouwelijk geslacht

Preventiefactoren:
– Gezonde werkomgeving
– Ondersteuning van managers en collega’s
– Goede begeleiding van werknemers