Meld je aan voor onze nieuwsbrief
Bij het aanmelden ga je akkoord met onze Privacy Policy
Inleiding
Door de ontwikkelingen op het vlak van ?critical care medicine? en de verbeteringen op het gebied van de mechanische beademing is de focus op de Intensive Care de laatste jaren erg veranderd. Zo lag vroeger de nadruk op het laten overleven de patiënt terwijl inmiddelsdoor het hogere overlevingspercentage- de nadruk verschoven is: men wil dat de patiënt de Intensive Care verlaat met zo min mogelijk complicaties zodat de kans op overleving op de langere termijn wordt vergroot en de kwaliteit van leven beter wordt. Er is echter ook een groep patiënten die door uiteenlopende oorzaken langer op de Intensive Care verblijft. Gedurende deze periode zullen patiënten relatief meer bedgebonden en inactiever zijn dan ze gewend zijn. Bedrust is een niet-fysiologische therapievorm die serieuze complicaties met zich meebrengt voor verschillende systemen van het menselijk lichaam. Met betrekking tot het respiratoire systeem zorgen verminderde ademexcursies voor een stase van mucussecretie wat kan resulteren in atelectase en uiteindelijk een pneumonie. Met betrekking tot het cardiovasculaire systeem kan door hypovolemie orthostatische hypotensie ontstaan en door verminderde spiercontracties kan veneuze stase optreden met als gevolg diep veneuze thrombose. Met betrekking tot het maag-darmstelsel kan inactiviteit zorgen voor constipatie of zelfs een ile- us tot gevolg hebben. In de nieren kunnen zich nierstenen ontwikkelen en kan stase van urine optreden. Het hormoonsysteem zal reageren op verminderde activiteit met hyperglycemie en/of insulineresistentie. Door een verminderde bloedcirculatie in de huid en een verhoogde druk ontwikkelen zich decubitusplekken en op het psychosociale vlak ziet men geregeld dat patiënten depressiviteitklachten ontwikkelen welke eveneens kunnen leiden tot een verminderd activiteitenniveau en een verminderde functionele capaciteit. Bedrust zorgt op het neuromusculaire systeem dat pezen, ligamenten en bindweefsel een verminderde elasticiteit gaan vertonen en de kraakbeendichtheid afneemt met als gevolg dat er contracturen kunnen ontstaan. Tevens wordt de drempelwaarde om een zenuw een signaal door te geven aan de spier hoger, botten demineraliseren door de afwezigheid van axiaal inwerkende en gewichtsdragende krachten en spieren atrofiëren door inactiviteit. Inactiviteit resulteert bij een ernstig zieke patiënt in een verminderde eiwitsynthese en een verhoogde stikstofsecretie via de urine met als gevolg een verhoogd katabolisme. Katabole processen zorgen voor een krachten functieverlies in de spier. Dit spierkrachtverlies bedraagt rond de 4% per dag en rond de 25% per week(1). Tennila et al.(2) toonden aan dat reeds binnen 48 uur afwijkingen gedetecteerd kunnen worden in het neuromusculaire systeem bij de ernstig zieke patiënt en dat deze voorafgaan aan zichtbare klinische veranderingen. In de literatuur worden allerlei namen gegeven aan het spierkrachtverlies op de Intensive Care waaronder ?Intensive Care unit acquired weakness?, ?neuromuscular dysfunction?, ?critical illness polymyopathie?, ?critical illness polyneuromyopathie? of ?critical illness polyneuropathie? (CIPNP). De laatstgenoemde benaming wordt gehanteerd in het resterende deel van dit artikel.
Achtergrond critical illness polyneuropathie
CIPNP is voor het eerst beschreven in 1984 door Bolton et al.(3) De incidentie van CIPNP verschilt sterk tussen studies. Waardes variëren van 70% (patiënten met sepsis) tot zelfs 100% (patiënten met sepsis + Multi- OrgaanFalen (MOF)). Van de patiënten op de Intensive Care die minstens 7 dagen beademd worden ontwikkelt 49%-77% CIPNP. Ernstig zieke comateuze patiënten kunnen hierdoor zelfs totaal tetraplegisch worden. De etiologie van CIPNP is hoogstwaarschijnlijk multifactorieel. Ten eerste lijken door een verhoogde opname van glucose meer vrije radicalen in de spier terecht te komen waardoor mitochondriën minder goed gaan functioneren. De stofwisseling in de spier wordt hierdoor verstoord. Verder zorgen cytokinen voor een verandering in de microvasculaire permeabiliteit met als resultaat hypoxie en depletie van de ernergievoorraden. Sepsis zorgt in combinatie met hyperglycemie voor een microcirculatoire disfunctie in de perifere zenuwbanen met als gevolg een verminderd zuurstofen energietransport richting de spier. Tot slot kan er spierschade optreden door een verstoorde Ca2+-afgifte (nodig voor spiercontractie) uit het sarcoplasmatisch reticulum van de spier. Door deze verstoringen van de balans in het neuromusculaire systeem zullen katabole processen de overhand hebben boven anabole processen.
Risicofactoren
Er is veel onderzoek gedaan naar de mogelijke risicofactoren van CIPNP. De belangrijkste oorzaak van CIPNP is multi orgaan falen (MOF). Het negatieve effect is het grootst wanneer het orgaanfalen langer aanhoudt dan een aantal dagen. Sepsis is de belangrijkste oorzaak van MOF en wordt zodoende ook vaak als risicofactor beschouwd alhoewel het geen onafhankelijke voorspeller is voor CIPNP. Een groot aantal studies waaronder een systematisch cochrane review van Hermans et al.(4) identificeren hyperglycemie als risicofactor voor CIPNP. Andere onafhankelijke risicofactoren voor CIPNP die in de literatuur genoemd worden zijn: vrouwelijk geslacht, ernst van de ziekte, duur van MOF, nierfalen, hyperosmolariteit, parenterale voeding, ligduur op de intensive care, toediening van inotropica (vasopressoren) en catecholamines en centraal neurologisch falen. Het is nog omstreden welke rol corticosteroïden spelen op de ontwikkeling van CIPNP. Er wordt gesuggereerd dat als de glucosespiegel in het bloed goed wordt gereguleerd corticosteroïden geen negatief maar juist een positief effect sorteren op het neuromusculaire systeem door de ontstekingsremmende werking.
Diagnosestelling
Het is vaak moeilijk om CIPNP vroegtijdig vast te stellen vanwege het frequente gebruik van sedatiemiddelen in de eerste fase van ernstig ziek zijn. CIPNP wordt dan vaak ook pas herkend als een patiënt niet van de beademing geraakt terwijl de orgaanfuncties verbeterd zijn of wanneer er sprake is van ernstige spierzwakte of quadriplegie bij een patiënt die wakker is en in de herstelfase van ernstige ziekte zit. Een schaal die veelvuldig gebruikt wordt om een inschatting te maken van de spierkracht in de klinische setting en tevens makkelijk af te nemen is aan het bed is de Medical Research Council (MRC-schaal)(5) (Tabel 1).
De Jonghe et al.(6) scoort drie spiergroepen in beide ledematen van de on- derste en van de bovenste extremiteit (maximale score 60) en beschouwt een score <48 als mogelijke indicatie voor CIPNP. Nadelen van deze methode is dat de patiënt een bepaalde mate van coöperatief gedrag moet vertonen, dat de patiënt zelf inspanningen moet kunnen verrichten om de test te kunnen uit te voeren en dat in een liggende houding bepaalde spiergroepen niet te testen zijn. Dit laatstgenoemde is echter vaak niet het geval vanwege de toediening van sedatiemiddelen en/of het aanwezig zijn van een delier. Vanwege deze beperkingen is de laatste jaren de interesse toegenomen in het elektrofysiologisch onderzoek. Hierbij zijn drie mogelijkheden:
1. bepalen van de mate van sensoriek door het plakken van een elektrode op een zenuw en het meten in het bijbehorende geïnnerveerde huidgebied als de zenuw wordt geprikkeld;
2. bepalen van een gesummeerd motorisch signaal als de zenuw wordt geprikkeld door het plakken van een elektrode op een spierbuik en een referentie-elektrode distaal op de pees van dezelfde spier;
3. met behulp van naald-elektromyografie (naald-EMG) waarbij de elektrode rechtstreeks in de spier wordt gebracht. Het elektrische signaal wordt gemeten in rust en bij vrijwillige spiercontractie.
De beste en meest betrouwbare methode om CIPNP vast te stellen is door middel van spierbiopsie. Nadelen zijn echter dat het een invasieve methode is en dat het een techniek is die niet snel herhaald zal worden vanwege het ongemak voor de patiënt(7).
Kenmerken van CIPNP
De belangrijkste kenmerken van CIPNP die in de literatuur worden beschreven zijn:
1. symmetrische spierzwakte;
2. falen met weanen;
3. gevolg van acute ziekte;
4. geen aantoonbare cardiovasculaire of pulmonale oorzaak;
5. spierzwakte distaal > proximaal;
6. spieratrofie distaal > proximaal;
7. reflexen afwezig/verminderd;
8. motorische uitval > sensorische uitval;
9. hypotonie;
10. gezichtsfuncties vaak onaangetast (soms ophthalmoplegie). In de klinische setting wordt er om spierkrachtverlies op de Intensive Care te categoriseren gebruik gemaakt van het volgende acroniem:
?MUSCLES?:
M. Medication: steroïden, neuromusculaire blockers.
U. Undiagnosed neuromuscular disorder: myasthenia, inflammatoire myopathieën.
S. Spinal cord disease: ischemie, trauma, compressie, vasculitis, demyelinisatie.
C. Critical illness myopathie en critical illness polyneuropathie.
L. Loss of muscle mass: cachectische myopathie, rhabdomyolyse.
E. Electrolyte disorders: hypokaliemie, hypofosfatemie.
S. Systemic illness: AIDS, vasculitis, toxisch.
Onderscheid critical illness polyneuropathie (CIP) en critical illness myopathie (CIM)
In een review uit 2007 van Stevens et al.(8) werd bij 655 (46%) van de 1421 geïncludeerde patiënten enige vorm van ?intensive care unit acquired weakness? (ICUAW) vastgesteld. Hiervan werd 7,8% gediagnosticeerd met CIP, 6,7% met een combinatie van CIM en CIP en 77,6% had ICUAW welke niet in beide categorieën was in te delen. De laatste tijd is er steeds meer literatuur verschenen die het onderscheid probeert duidelijk te maken tussen CIP en CIM. Een overzicht van de verschillen is weergegeven in Tabel 2.
Een eenduidig onderscheid tussen CIP en CIM blijft lastig te geven, niet alleen omdat CIP en CIM regelmatig gecombineerd voorkomen maar ook omdat patiënten vaak niet coöperatief genoeg zijn om nauwkeurig neurologisch onderzoek op uit te voeren; elektrofysiologische onderzoeken van de laatste jaren zoals naald-EMG vereisen namelijk een bepaalde mate van medewerking van de patiënt om het verschil te kunnen maken tussen CIP en CIM.
Beloop en functionele uitkomsten CIPNP
Het overgrote deel van de patiënten (94%) met CIPNP vertoont enige mate van verbetering in spierkracht 9 maanden na ontslag van de Intensive Care. Een compleet herstel is echter slechts waarneembaar bij 50% van de patiënten die de Intensive Care overleven. Er worden echter geen heldere definities gegeven van het herstel en de uitkomstmaten om dit herstel te kunnen meten worden niet beschreven. Volgens Leijten et al.(9) zijn functionele gebreken bij 22% van de populatie met CIPNP na 1 jaar nog aanwezig. Zifko(10) vond in zijn onderzoek een traag en incompleet herstel 2 jaar na ontslag van de Intensive Care. Van der Schaaf et al.(11) stellen een mortaliteit van 56% na 1 jaar vast bij patiënten met CIPNP. Het fysiek functioneren was bij alle patiënten na 1 jaar verbeterd, echter buitenactiviteiten, autonomie, participatie en kwaliteit van leven waren na een jaar nog steeds niet optimaal. Een verlengd revalidatietraject bleek nodig te zijn om patiënten weer te laten participeren in de maatschappij en het sociaal functioneren te optimaliseren.
Preventie en/of behandeling
Er zijn op dit moment weinig opties voor de preventie en/of behandeling van CIPNP. De preventie van CIPNP is voor een groot deel gebaseerd op het verminderen van de blootstelling aan de risicofactoren voor het ont- staan CIPNP (zie alinea ?risicofactoren?). Hierbij gaat de meeste aandacht uit naar een strakke instelling van de glucosespiegel als belangrijkste preventieve maatregel voor het ontwikkelen van CIPNP. Intensieve insuline therapie wordt bij patiënten op de intensive care gebruikt om de glucosehuishouding te controleren en om de incidentie van CIPNP te verminderen. Het is echter nog controversieel of de veiligheid van de patiënt hiermee gewaarborgd blijft. Van den Berghe et al.(12) stelden namelijk in hun studie een verhoogde mortaliteit vast onder patiënten die behandeld werden met intensieve insuline therapie. Het is belangrijk dat medici en paramedici vroegtijdig proberen CIPNP te diagnosticeren door regelmatig te testen op spierkracht, tonus, reflexen en spieromvang. Mocht er sprake zijn van twijfel, dan is het verstandig om neurofysiologisch onderzoek te starten. Deletter et al.(13) stellen voor om 10-14 dagen (eventueel een week later als klinisch neurologisch onderzoek niet uit te voeren was) nadat patiënten aan de beademing zijn gekomen elektrofysiologisch onderzoek toe te passen. Er blijkt uit de literatuur dat men terughoudendheid dient te betrachten ten aanzien van medicatie die CIPNP zou kunnen veroorzaken zoals neuromyopathische medicatie (?neuromuscular blocking agents?) en corticosteroïden. Verder is een goed voedingsbeleid van belang om katabolisme zoveel mogelijk in te perken en elektrolytstoornissen (depletie van fosfaat en magnesium) te voorkomen. Een potentieel therapeutisch alternatief waar de laatste paar jaar veel over is gepubliceerd is het vroegtijdig mobiliseren van ernstig zieke patiënten op de Intensive Care. Uit onderzoek van Gomez-Cabrera et al.(14) en van McArdle et al.(15) kan geconcludeerd worden dat training oxidatieve stress en ontstekingen remt doordat het zorgt voor een verhoogde productie van antioxidanten en ontstekingsremmende cytokinen. Het is echter een enorme uitdaging om patiënten op de Intensive Care te trainen vanwege de veiligheidsvoorwaarden en praktische complicaties. Bailey et al.(16) heeft echter aangetoond dat het veilig en goed uitvoerbaar is om ernstig zieke patiënten te mobiliseren en zelfs om te lopen. Bij 1449 periodes van inspanning was er sprake van minder dan 1% adverse events (extubatie, val op de knieën, systolische bloeddruk >200 mmHg en zuurstofsaturatie <80%). Hieronder is een opbouw weergegeven van de activiteiten die in de ver- schillende fasen van de belastbaarheid van de patiënt kunnen worden aangeboden:
1. passief bewegen in bed;
2. geleid actief bewegen in bed;
3. actief bewegen in bed;
4. draaien en verplaatsen in bed;
4. transfer lig ?zit met hulp;
1. transfer lig ?zit zonder hulp;
2. zitbalans houden met steun handen;
3. zitbalans houden zonder steun handen;
4. transfer zit ?stand met hulp(middel);
5. transfer zit ?stand zonder hulp;
6. stabalans met hulp;
7. stabalans zonder hulp;
8. transfer bed ?stoel met hulp(middel);
9. transfer bed ?stoel zonder hulp;
10. lopen met hulp(middel);
11. zelfstandig lopen/zelfstandige uitvoering van ADL-activiteiten.
In de eerste fase van ernstig ziek zijn waarbij patiënten vaak nog gesedeerd worden of maar (korte) periodes wakker zijn, is aangetoond dat continu passief bewegen van het been 3 keer 3 uur per dag atrofie kan reduceren(17). Een andere optie is een bedfiets (een fietsergometer in horizontale stand vastgemaakt aan het voeteneinde van de patiënt) om de mobiliteit en spierkracht in de onderste extremiteit te behouden en fysiek functioneren na ontslag van de intensive care te verbeteren(18). Een nog experimenteel alternatief in de eerste fase van ernstig ziek zijn is neuromusculaire electrostimulatie (NMES). Bij NMES worden elektrodes op de huid geplaatst ter plaatse van de te prikkelen spiergroep en worden er op een laag voltage elektrische pulsjes door de spier heen gestuurd waardoor er een contractie optreedt. Volgens ?the European Respiratory Society? en ?the European Society of Intensive Care? zou op deze manier spierzwakte kunnen worden gereduceerd. Morris et al.(19) lieten in een gerandomiseerd onderzoek zien dat vroegtijdig mobiliseren volgens een bepaalde opbouw zoals hierboven is weergegeven veilig en goed uit te voeren is met de hulp van een ?mobility team? (verpleegkundige, verpleegkundig assistent en een fysiotherapeut) en dat vroegtijdig activeren van de patiënt positieve resultaten met zich meebrengt. Patiënten kwamen eerder uit bed (5 dagen in plaats van 11 dagen), lagen minder lang op de Intensive Care (5,5 dagen in plaats van 6,9 dagen) en in het ziekenhuis (11,2 dagen in plaats van 14,5 dagen). Schweickert et al.(20) toonden in een recent onderzoek in de Lancet aan dat vroegtijdig mobiliseren in combinatie met dagelijkse interruptie van sedatie resulteerde in een kortere periode van delier (2 dagen in plaats van 4 dagen), dat patiënten gemiddeld minder lang aan de beademing lagen (3,4 dagen in plaats van 6,1 dagen) en eveneens minder lang op de Intensive Care verbleven (5,9 dagen in plaats van 7,9 dagen). Ook gingen patiënten door deze interventie bij onslag uit het ziekenhuis vaker naar huis (43% in plaats van 24%) dan naar een revalidatiecentrum, verpleeghuis of een hospice. Ondanks de veiligheid, haalbaarheid en positieve uitkomstmaten blijven er op veel Intensive Care?s struikelblokken aanwezig om vroegtijdig te mobiliseren met de patiënt. Continue giften van sedatie worden nog veel gegeven vooral bij beademde en/of geagiteerde patiënten, terwijl een continu gebruik van sedatie wordt geassocieerd met een langere tijd aan de beademing en patiënten verhinderd om actief te gaan oefenen. Andere struikelblokken zijn het gebrek aan kennis van de bewijslast die er is om vroeg- tijdig te gaan mobiliseren, de morbiditeiten die zichtbaar worden na het ontslag van de Intensive Care en het ontbreken van geschikt materiaal en personeel (bedfiets, mobiele monitors en mobiele beademingsapparatuur en loophulpmiddelen).
Literatuur
1. Topp R, Ditmeyer M, King K, Doherty K, Hornyak J. The effects of bed rest and poten- tial of rehabilitation on patients in the intensive care unit. AACN Clin Issues 2002;13(2):263-276.
2. Tennila A, Salmi T, Pettila V. Early signs of critical illness polyneuropathy in ICU pa- tients with systemic inflammatory response syndrome or sepsis. Intensive Care Med 2000;26:1360-1363.
3. Bolton CF, Gilbert JJ, Hahn AF, Sibbald WJ. Polyneuropathy in critically ill patients. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 1984;47:1223-1231.
4. Hermans G, Jonghe B de, Bruyninckx F, Berghe G van den. Interventions for preven- ting critical illness polyneuropathy and critical illness myopathy. Cochrane Database Syst Rev 2009;21(1):CD006832.
5. Medical Research Council/Guarantors of Brain. Aids to the Examination of the Pe- ripheral Nervous System. London 1986, England: Bailliere Tindall.
6. Jonghe B de, Sharshar T, Lefaucheur JP, Authier FJ, Durand-Zaleski I, Boussarsar M, et al. Groupe de Réflexion et d?Etude des Neuromyopathies en Réanimation. Paresis acquired in the intensive care unit: a prospective multicenter study. JAMA 2002;288:2859-2867. 7. Hund E. Neurological complications of sepsis: critical illness polyneuropathy and myopathy. J Neurol 2001;248:929-934.
8. Stevens RD, Dowdy DW, Michaels RK, Mendez-Tellez PA, Pronovost PJ, Needham DH. Neuromuscular dysfunction acquired in critical illness: a systematic review. Intensive Care Med 2007;33:1876-1891.
9. Leijten FS, Harinck WJ de, Poortvliet DC, Witt AW de. The role of polyneuropathy in motor convalescence after prolonged mechanical ventilation. JAMA 1995;274:1221- 1225.
10. Zifko UA. Long-term outcome in critical illness polyneuropathy. Muscle and Nerve 2000;9:Suppl:S49-S52.
11. Schaaf M van der, Beelen A, Vos R de. Functional outcome in patients with critical illness polyneuropathy. Disability and Rehabilitation 2004;26(20):1189-1197.
12. Berghe G van den, Wilmer A, Hermans G, Meersseman W, Wouters PJ, Milants I, et al. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med 2006;354:449-461.
13. Letter MA de, Schmitz PI, Visser LH, Verheul FA, Schellens RL, Coul DA op de, et al. Risk factors for the development of polyneuropathy and myopathy in critically ill pa- tients. Crit Care Med 2001;29:2281-2286.
14. Gomez-Cabrera MC, Domenech E, Vina J. Moderate exercise is an antioxidant: upregulation of antioxidant genes by training. Free Radic Biol Med 2008;44:126-131.
15. McArdle A, Jackson MJ. Exercise, oxidative stress and ageing. J Anat 2000;197:539-541.
16. Bailey P, Thomsen GE, Spuhler VJ, Blair R, Jewkes J, Bezdjian L et al. Early activity is feasible and safe in respiratory failure patients. Critical Care Med 2007;35(1):139-145.
17. Griffiths RD, Palmer A, Helliwell T, Maclennan P, Macmillan RR. Effect of passive stretching on the wasting of muscle in the critically ill. Nutrition 1995;11:428-432.
18. Burtin C, Clerckx B, Robbeets C, Ferdinande P, Langer D, Troosters T, et al. Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery. Crit Care Med 2009;37(9):2499-2505.
19. Morris PE, Goad A, Thompson C, Taylor K, Harry B, Passmore L, et al. Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure. Crit Care Med 2008;36(8):2238-2243.
20. Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, Nigos C, Pawlik AJ, Esbrook CL, et al.
Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill pa- tients: a randomised controlled trial. Lancet 2009;30;373(9678):1874-1882.
