Startende Bachelor Medisch Hulpverleners op de ambulance en indrukwekkende gebeurtenissen

De ervaringen, gevolgen, copingstijlen en begeleiding bij indrukwekkende gebeurtenissen.  

1.Jorik Loef BSc. (j.loef@ravbrabantmwn.nl), Bachelor Medisch Hulpverlener, RAV Brabant Midden-West-Noord, Lectoraat Acute Intensieve Zorg

2.Demi Corstjens (D.Corstjens@student.han.nl), Student Bachelor Medisch Hulpverlener, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen.

3.Daphne Dols (DM.Dols@student.han.nl), Student Verpleegkunde, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen.

4.Danique Jansen (D.jansen12@student.han.nl), Student Verpleegkunde, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen.

5.Kim Stulen (K.Stulen@student.han.nl), Student Bachelor Medisch Hulpverlener, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen.

6.Dr. Lilian Vloet (Lilian.Vloet@han.nl), lector Acute Intensieve Zorg, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, Academie Gezondheid en Vitaliteit, Lectoraat Acute Intensieve Zorg

7.Dr. Remco Ebben (Remco.Ebben@han.nl), associate lector Acute Intensieve Zorg, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, Academie Gezondheid en Vitaliteit, Lectoraat Acute Intensieve Zorg

Inleiding
Sinds 2010 wordt in Nederland de opleiding Bachelor Medische Hulpverlening (BMH) aangeboden. De BMH speelt als opleiding in op ontwikkelingen in het werkveld (personeelstekorten, vergrijzing, functiedifferentiatie) en de daaruit voortkomende behoefte aan breed inzetbaar, hoogopgeleid personeel in de medische beroepskolom. De BMH-opleiding heeft drie differentiatierichtingen: acuut (ambulance en spoedeisende hulp), interventie (anesthesie- en operatiedomein) en cardiodiagnostiek. Gedurende de eerste twee jaar volgen studenten een gezamenlijk programma. Hierin ligt het accent op het vergaren van kennis en vaardigheden, oriëntatie op het werkveld en toepassing van het geleerde in gesimuleerde setting. Aansluitend volgt een eveneens twee jaar durende differentiatiefase. In deze fase volgen de studenten keuze onderwijs in de vorm van een minor en voeren een praktijkgericht onderzoek uit. Ook lopen zij twee keer een half jaar durende stage onder begeleiding van professionals uit het werkveld in de dagelijkse patiëntenzorg binnen de gekozen differentiatie.

Voor de ambulancesector betekent dit dat zij te maken krijgen met een ander type ambulancezorgprofessional dan dat zij gewend waren vanuit de verpleegkundige route. Een van de verschillen is dat de BMH’er relatief jong is en in vergelijking minder werkervaring heeft, door de kortere opleidingsroute tot ambulancezorgprofessional.

Tijdens het werk kunnen ambulancezorgprofessionals verschillende indrukwekkende gebeurtenissen meemaken. Een indrukwekkende gebeurtenis is “een situatie die een overweldigende emotionele reactie veroorzaakt en van invloed kan zijn op het functioneren tijdens of na de situatie (Alexander & Klein, 2001; Avraham, Goldblatt, & Yafe, 2014; Halpern, Gurevich, Schwartz, & Brazeau, 2009). Bij het ervaren van opeenstapelende indrukwekkende gebeurtenissen, neemt het risico op psychische gevolgen toe (Varker et al., 2018). Uit literatuur blijkt dat angst, depressie en post-traumatische stress-stoornissen vaker voorkomen onder ambulancezorgprofessionals dan in de algemene bevolking (Petrie et al., 2018; Sterud, Ekeberg, & Hem, 2006).

Om psychische gevolgen en uitval te voorkomen is het belangrijk dat ambulancezorgprofessionals adequaat omgaan met indrukwekkende gebeurtenissen. De manier waarop iemand cognitief, emotioneel en gedragsmatig omgaat met een gebeurtenis wordt coping genoemd. Een coping stijl is het gedrag dat primair wordt vertoond wanneer men te maken krijgt met een indrukwekkende gebeurtenis (Beutler, Harwood, Kimpara, Verdirame, & Blau, 2011).

Zowel het werkveld als de BMH-opleiding hebben op dit moment geen inzicht in indrukwekkende gebeurtenissen die startende BMH-professionals op de ambulance ervaren, welke gevolgen ze hiervan ondervinden en welke copingstijl ze hanteren. Daarnaast is er geen zicht op hoe de startende BMH-professionals hierbij begeleid worden vanuit het werkveld en welke begeleiding of voorbereiding zij hebben gehad vanuit de vooropleiding. Vanuit dit probleem is de volgende onderzoeksvraag geformuleerd:

Welke situaties ervaren startende BMH-professionals als indrukwekkend, welke coping stijlen hanteren zij op de ambulance tijdens en na het ervaren van een indrukwekkende gebeurtenis en hoe worden ze hierin begeleid en hierop voorbereid?

Methode
De studie had een kwalitatief onderzoeksdesign middels semigestructureerde interviews. De keuze voor deze is methode is gebaseerd op (a) dat dit een passend design is om ervaringen en belevingen inzichtelijk te maken vanuit het perspectief van de respondent en (b) omdat vergelijkbare studies naar indrukwekkende gebeurtenissen dezelfde designs gebruikten.

Aan de start van de studie (april 2020) waren er 29 BMH’ers werkzaam op de ambulance in Nederland, deze zijn allemaal benaderd met de vraag of zij wilden participeren in de studie. 22 hebben hierop positief gereageerd en zijn geïncludeerd. De interviews vonden plaats in april en mei 2020. In verband met COVID-19 zijn de interviews via online platformen afgenomen. Hierbij is er gebruik gemaakt van audio- en beeldopname. De data is vervolgens getranscribeerd en gecodeerd. Deze codes zijn gecategoriseerd en thematisch samengevoegd om te komen tot de uiteindelijke resultaten.

Resultaten
De 22 geïncludeerde BMH’ers waren 23 tot 31 jaar, waarvan de helft 27 jaar of jonger was. Tien participanten hadden 0-12 maanden werkervaring als zelfstandig ambulancezorgprofessional, acht 13-24 maanden en vier 25-36 maanden. De BMH’ers hadden de opleiding afgerond op verschillende hogescholen. De resultaten staan schematisch weergegeven in figuur 1.

Indrukwekkende gebeurtenissen

De geïnterviewde BMH’ers benoemden meerdere situaties als indrukwekkend, dit waren situaties met zieke of overleden kinderen, beschadigde lichamen, B-ritten, reanimaties, zorgelijke thuissituaties (misbruik, geweld), suïcides en situaties waarin de eigen veiligheid onder druk staat.

Uit de interviews kwamen drie centrale thema’s naar voren die een casus indrukwekkend maken: (1) emotionele afstand versus emotionele nabijheid, (2) in controle voelen versus minder controle voelen en (3) een diep geworteld gevoel van onbegrip.

Emotionele afstand en- nabijheid speelt bij alle geïnterviewden een rol bij indrukwekkende gebeurtenissen. Hieronder vallen (1) personificatie van de patiënt en (2) het persoonlijk identificeren met de patiënt.

De BMH’ers benoemen dat wanneer ze een casus benaderen, ze de situatie depersonificeren en hiervan een medische casus maken/houden. Zodra ze de persoon achter de medische casus beter leren kennen, door bijvoorbeeld een gesprek, foto’s of het zien van de woonomgeving, neemt de mate van indrukwekkendheid toe.

Participant #5: “Dat ene moment dat je die menselijkheid ziet tijdens het werk. Dat is hetgeen wat me raakt”.

Ten tweede noemen alle participanten dat wanneer zij zichzelf of hun eigen leven herkennen in de patiënt of de casus, zij zichzelf persoonlijk identificeren. De geïnterviewden ervaren dit met name bij patiënten van hun eigen leeftijd of casuïstieken die zij kunnen betrekken op hun privésituatie. De leidende emotie in deze situatie is angst dat dit hen of een naaste ook kan overkomen.

Participant #16: “Dat je je erin kan verplaatsen, dat je hetzelfde soort leven leidt en dat heeft deels met leeftijd te maken, maar ik denk ook deels met de gezinssituatie en dat je uit dezelfde soort sociale klasse komt”.

De mate waarin een BMH’er controle ervaart (thema 2) speelt een belangrijke rol bij indrukwekkende gebeurtenissen. Een afname van het gevoel van controle maakt de casus meer indrukwekkend. Minder controle wordt met name rondom vier aspecten ervaren: (emotionele) reacties van naasten of omstanders, wanneer de patiënt niet meer geholpen kan worden, wanneer de BMH’er fysiek niet weg kan met de patiënt uit een situatie en wanneer de eigen veiligheid onder druk staat.

Participant #17: “Dat je niet altijd iets kunt betekenen, bepaalde dingen kun je wel, bepaalde dingen kun je niet en op sommige dingen heb je geen invloed. En dan zie je het leven bijvoorbeeld uit zo’n kind wegglippen met een moeder naast je in de ambulance. En je kunt niks meer doen. Dan denk je van: kon ik die mensen maar helpen, kon ik haar maar helpen”.

Participant #15: “Mijn collega vroeg: wat wil je? En ik dacht: wat ik wil? Ik wil hier weg! Maar de patiënt zat nog vast..”

De meeste BMH’ers benoemden gebeurtenissen waarin ze een diepgeworteld gevoel van onbegrip ervaren (thema 3), dit gevoel maakt dat een situatie als indrukwekkend wordt gezien. Deze situaties kunnen worden verdeeld in twee groepen: een gebeurtenis die iemand overkomt (een ziek kind) of een gebeurtenis die iemand is aangedaan (geweld, moord).

Participant #14: “Er mag niets gebeuren met kinderen, dat is gewoon niet normaal”

Participant #17: “Waarom doet hij dit iemand anders aan? Ik kan het niet begrijpen”

Gevolgen

De geïnterviewden ervaarden allemaal korte tot middellangetermijngevolgen van indrukwekkende gebeurtenissen. Deze gevolgen zijn: fysiek, psychologisch en sociaal gebied:

• Fysiek: adrenalinerushes, kortdurende vermoeidheid, moeite met in slaap vallen, kippenvel bij het terugdenken aan de gebeurtenis
• Psychisch: minder vrolijk voelen, irritatie, toegenomen waardering van het eigen leven, herbeleven van de gebeurtenis (overdag en tijdens dromen)
• Sociaal: de gebeurtenis mee naar huis nemen, sociaal terugtrekken

Met name het herbeleven van de indrukkende gebeurtenis is veel genoemd. De meest voorkomende triggers die zorgen voor het herbeleven van een situatie zijn opnieuw bezoeken van de locatie waar de gebeurtenis heeft plaats gevonden, als er door collega’s naar de situatie gevraagd wordt en de media die de indrukwekkende gebeurtenis beschrijft. De geïnterviewden gaven aan de gevolgen als een onderdeel van hun werk te beschouwen.

Participant #6: “Soms voel ik mijzelf geïrriteerd, of minder vrolijk. Maar deze gevoelens gaan vanzelf weer weg”

Coping stijlen

Om met indrukwekkende gebeurtenissen om te gaan noemen de geïnterviewden diverse coping stijlen, die ze inzetten tijdens diverse fases van het ambulancezorgproces: aanrijdend, ter plaatse en na afloop.

Geïnterviewden noemden dat als zij aanrijdend zijn, zij zich primair focussen op de medische taak die voor hen ligt. Zij bespreken de informatie van de meldkamer met de chauffeur en raadplegen indien nodig hun protocollen. Ter plaatse zetten zij deze medische focus door. Daarbij gaven een aantal geïnterviewden aan dat zij actief de patiënt depersonaliseren tot een medische casus. Na afloop van de indrukwekkende gebeurtenis zoeken geïnterviewden steun bij collega’s en in de thuissituatie. Zij bespreken zij de casus zowel op het werk als in de thuissituatie, zoeken naar bevestiging of zij juist hebben gehandeld en zoeken afleiding.

Participant #4: “Ik voel dat ik er dan over wil praten, zeker met mijn collega’s. Zij begrijpen mij..”

Participant#13: “Ik vind het ook fijn om over de gebeurtenis te praten met mijn vrienden, die waren er niet bij aanwezig. Zij stellen mij andere vragen dan collega’s”

Participant#12: “Ik heb echt behoefte aan bevestiging, van mijn chauffeur, van andere collega’s…zagen we hetzelfde? Voelden we hetzelfde? Hebben we het juiste gedaan?…Dit stelt met gerust”

Voorbereiding en begeleiding

De meeste respondenten geven aan zich niet actief te kunnen herinneren of er aandacht is geweest voor omgang met indrukwekkende gebeurtenissen tijdens hun BMH-opleiding. Een klein deel geeft aan hierover les te hebben gehad. De BMH’ers geven aan dat er vanuit de opleiding intervisies worden gehouden, echter ervaren zij dat de focus op vakinhoudelijk handelen ligt en niet op de gevoelens en gevolgen van de indrukwekkende gebeurtenis. De rol van de werkbegeleider, tijdens zowel de stage als het traineeship, wordt door de geïnterviewden als cruciaal ervaren. Zij geven aan dat de werkbegeleider hen aangeleerd heeft dat (a) indrukwekkende gebeurtenissen erbij horen, (b) een sociaal vangnet belangrijk is en (c) je over gevoelens moet praten.

Participant #17: ” Ik had twee hele goede werkbegeleiders. We deelden onze verhalen en gebeurtenissen. Andere gebeurtenissen hebben we samen ervaren, dat helpt om er goed mee om te gaan”

Discussie
De indrukwekkende gebeurtenissen die de BMH’ers ervaren zijn vergelijkbaar met deervaringen van ambulancezorgprofessionals zoals beschreven in internationale studies (Alexander & Klein, 2001; Avraham et al., 2014; Bohstrom, Carlstrom, & Sjostrom, 2017; Carvello et al., 2019; Halpern et al., 2009; van der Ploeg & Kleber, 2003), echter is het benoemen van B-ritten als indrukwekkend nieuw. Dit kan mogelijk verklaard worden doordat er bij B-ritten meer tijd is voor een persoonlijk gesprek, waardoor emotionele nabijheid ontstaat en depersonificatie minder mogelijk is.

Van de drie thema’s die een gebeurtenis indrukwekkend maken, worden emotionele afstand versus emotionele nabijheid en in controle voelen of minder controle voelen ook beschreven in de literatuur (Avraham et al., 2014; Bohstrom et al., 2017; Carvello et al., 2019; Jonsson & Segesten, 2003; Nelson et al., 2020). Het derde thema, een diep geworteld gevoel van onbegrip, lijkt nieuw. Om hier een verklaring voor te kunnen geven waarom startende BMH’ers in de ambulancezorg dit ervaren moet er verder onderzoek gedaan worden.

De copingstijlen die de BMH’ers hanteren kunnen ingedeeld worden naar de Utrechtse copinglijst. Na indeling, blijkt dat de gehanteerde copingstijlen (a) sociale steun, (b) palliatief reactiepatroon, (c) optimisme en (d) het uiten van emoties, de gebruikte stijlen zijn. Het inzetten van een mix van copingstijlen, passend bij persoonlijke voorkeur, lijkt ook belangrijk om langdurige negatieve gevolgen van indrukwekkende gebeurtenissen te voorkomen. In deze studie melden de geïnterviewden fysieke, emotionele en sociale gevolgen. De geïnterviewden labelden deze gevolgen als ‘part of the job’ en hadden hier op lange termijn geen last van. Dit kan verklaard worden door de relatief korte werkervaring, waardoor cumulatie van gebeurtenissen nog niet heeft plaatsgevonden. Omdat angst, depressie en post-traumatische stress stoornissen vaker voorkomen onder ambulancezorgprofessionals dan in de algemene bevolking (Petrie et al., 2018; Sterud et al., 2006), is het belangrijk om deze groep startende ambulancezorgprofessionals te screenen en monitoren op de ontwikkeling van deze gevolgen.

Tot slot blijkt dat de rol van de werkbegeleider tijdens de BMH-opleiding en het daaropvolgende traineeship cruciaal is. Vanwege de cruciale rol in het vroegtijdig identificeren, coachen en leren, is het belangrijk dat werkbegeleiders adequaat ondersteund worden door hun organisaties en BMH-opleidingen.

Sterktes en zwaktes

De betrouwbaarheid en validiteit van dit onderzoek zijn gewaarborgd doordat er gebruik is gemaakt van een topic-lijst en er een membercheck is uitgevoerd. Er is saturatie bereikt, er werd in de interviews geen nieuwe inhoudelijk informatie meer verkregen. Daarnaast heeft een peergroup de conceptresultaten van feedback voorzien. Een mogelijke beperking is dat de studie is uitgevoerd bij startende BMH’ers, waarbij het onduidelijk is of deze resultaten ook van toepassing zijn op andere types ambulancezorgprofessionals.

Conclusie
Uit deze studie blijkt dat BMH’ers indrukwekkende gebeurtenissen meemaken die gekenmerkt worden door drie thema’s: emotionele afstand versus emotionele nabijheid , het voelen van controle versus minder controle voelen, en onbegrip. Het meemaken van een indrukwekkende gebeurtenis kan zowel fysieke, psychische als sociale gevolgen hebben. De BMH’ers ervaren deze gevolgen niet als last en zien het als ‘part of the job’. Om met indrukwekkende gebeurtenissen om te gaan, worden diverse copingstijlen gehanteerd: (a) sociale steun, (b) palliatief reactiepatroon, (c) optimisme en (d) het uiten van emoties. Deze copingstijlen zetten zij gecombineerd in voor het verwerken van indrukwekkende gebeurtenissen. Tot slot blijkt dat de werkbegeleider tijdens stage en traineeship een cruciale rol heeft om BMH’ers te leren omgaan met indrukwekkende gebeurtenissen.

References

Alexander, D. A., & Klein, S. (2001). Ambulance personnel and critical incidents: Impact of accident and emergency work on mental health and emotional well-being. The British Journal of Psychiatry : The Journal of Mental Science, 178(1), 76-81. doi:S0007125000227943 [pii]

Avraham, N., Goldblatt, H., & Yafe, E. (2014). Paramedics’ experiences and coping strategies when encountering critical incidents. Qualitative Health Research, 24(2), 194-208. doi:10.1177/1049732313519867 [doi]

Beutler, L. E., Harwood, T. M., Kimpara, S., Verdirame, D., & Blau, K. (2011). Coping style. Journal of Clinical Psychology, 67(2), 176-183. doi:10.1002/jclp.20752 [doi]

Bohstrom, D., Carlstrom, E., & Sjostrom, N. (2017). Managing stress in prehospital care: Strategies used by ambulance nurses. International Emergency Nursing, 32, 28-33. doi:S1755-599X(16)30082-9 [pii]

Carvello, M., Zanotti, F., Rubbi, I., Bacchetti, S., Artioli, G., & Bonacaro, A. (2019). Peer-support: A coping strategy for nurses working at the emergency ambulance service. Acta Bio-Medica : Atenei Parmensis, 90(11-S), 29-37. doi:10.23750/abm.v90i11-S.8923 [doi]

Halpern, J., Gurevich, M., Schwartz, B., & Brazeau, P. (2009). What makes an incident critical for ambulance workers? emotional outcomes and implications for intervention. Work & Stress, 23(2), 173-189. doi:10.1080/02678370903057317

Jonsson, A., & Segesten, K. (2003). The meaning of traumatic events as described by nurses in ambulance service. Accident and Emergency Nursing, 11(3), 141-152. doi:S0965230202002175 [pii]

Nelson, P. A., Cordingley, L., Kapur, N., Chew-Graham, C. A., Shaw, J., Smith, S., . . . McDonnell, S. (2020). ‘We’re the first port of call’ – perspectives of ambulance staff on responding to deaths by suicide: A qualitative study. Frontiers in Psychology, 11, 722. doi:10.3389/fpsyg.2020.00722 [doi]

Petrie, K., Milligan-Saville, J., Gayed, A., Deady, M., Phelps, A., Dell, L., . . . Harvey, S. B. (2018). Prevalence of PTSD and common mental disorders amongst ambulance personnel: A systematic review and meta-analysis. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 53(9), 897-909. doi:10.1007/s00127-018-1539-5 [doi]

Sterud, T., Ekeberg, O., & Hem, E. (2006). Health status in the ambulance services: A systematic review. BMC Health Services Research, 6, 82-6963-6-82. doi:1472-6963-6-82 [pii]

van der Ploeg, E., & Kleber, R. J. (2003). Acute and chronic job stressors among ambulance personnel: Predictors of health symptoms. Occupational and Environmental Medicine, 60 Suppl 1(Suppl 1), i40-6. doi:10.1136/oem.60.suppl_1.i40 [doi]

Varker, T., Metcalf, O., Forbes, D., Chisolm, K., Harvey, S., Van Hooff, M., . . . Phelps, A. J. (2018). Research into australian emergency services personnel mental health and wellbeing: An evidence map. The Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 52(2), 129-148. doi:10.1177/0004867417738054 [doi]