Meld je aan voor onze nieuwsbrief
Bij het aanmelden ga je akkoord met onze Privacy Policy
Toename van Bijzonder Resistente Micro-Organismen)(2)
Een belangrijke ontwikkeling die grote gevolgen heeft voor infectiepreventie, is de wereldwijde toename van Bijzonder Resistente Micro-organismen (BRMO). BRMO‘s zijn micro-organismen die resistent zijn tegen de meest gangbare antibiotica of tegen een combinatie van therapeutisch belangrijke antibiotica.Door deze ontwikkeling wordt de patiëntveiligheid bedreigd. Zowel binnen als buiten het ziekenhuis is het belangrijk deze BRMO‘s te bestrijden om de volgende redenen:
1.Infecties met BRMO kunnen een hogere sterfte of langere opnameduur geven ten opzichte van een infectie met een gevoelige stam;
2. Toename van BRMO‘s heeft effect op het antibioticabeleid. De middelen van eerste keus voldoen niet meer, uiteindelijk zal dit leiden tot minder middelen om de infecties te bestrijden;
3. BRMO’s zijn lastig te bestrijden als deze zich eenmaal verspreid hebben door het ziekenhuis.
Binnen het ziekenhuis zullen, naast maatregelen om verspreiding te voorkomen, ook maatregelen genomen worden om resistentie ontwikkeling bij micro-organismen te voorkomen, onder andere door een terughoudend antibioticabeleid te handhaven (landelijk wordt dit beleid door de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid gecoördineerd).
Isolatiemaatregelen
Isolatiemaatregelen zijn primair bedoeld om verspreiding van micro-organismen te voorkomen. Indicatie voor isolatiemaatregelen en de inhoud hiervan zijn landelijk vastgelegd door de Werkgroep Infectiepreventie (WIP). Ieder ziekenhuis implementeert deze richtlijnen in zijn ziekenhuisbrede infectiepreventiebeleid. Belangrijk is te realiseren dat isolatiemaatregelen niet op zichzelf staan, maar onderdeel vormen van een geheel van maatregelen: handhygiëne is altijd de basis bij het voorkomen van overdracht van micro-organismen! De Infectiepreventiemaatregelen kunnen worden verdeeld in twee soorten maatregelen, algemene en specifieke maatregelen. De algemene voorzorgsmaatregelen gelden voor alle patiënten, ongeacht kolonisatie of infectie status van de patiënt. Men weet immers niet altijd of een patiënt een infectie of overdraagbaar micro-organisme bij zich draagt. Daarnaast zijn er maatregelen die toegepast worden indien de patiënt een overdraagbaar micro-organisme heeft of beschermd moet worden tegen (potentieel) pathogene micro-organismen uit zijn omgeving.
Algemene voorzorgsmaatregelen(3)
Het doel van het nemen van algemene voorzorgsmaatregelen is enerzijds het voorkomen van besmetting van de medewerker en daarnaast het voorkomen van overdracht van micro-organismen via de medewerker. Met persoonlijke beschermingsmaatregelen zoals handschoenen, beschermende kleding, beschermende bril en mondneusmasker wordt dit doel nagestreefd. Indicaties en gebruik voor deze persoonlijke beschermingsmiddelen staan beschreven in de WIP richtlijn “Persoonlijke beschermingsmiddelen“. Een van de maatregelen die beschreven wordt in deze richtlijn is het dragen van mond-neusmasker en oogbescherming indien er risico ontstaat op het aanhoesten van luchtwegsecreet of spatten, zoals bijvoorbeeld optreedt bij intubatie en bronchiaal toilet. Onduidelijk is waarom deze maatregel niet standaard in alle ziekenhuizen wordt nageleefd.
Beschermende isolatie(4)
Deze vorm van isolatie wordt toegepast bij patiënten met een afweerstoornis (neutropenie) of bij patiënten die door beschadigde huid barrière een grotere kans op infectie hebben (bijvoorbeeld brandwonden). Naast de kleding- en maskervoorschriften worden ook eisen gesteld aan de isolatiekamer. In deze isolatiekamer met sluis heerst overdruk ten opzichte van sluis en gang. Hierbij voorkomt men dat micro-organismen van elders de isolatiekamer binnenkomen.
Bronisolatie(5)
De vorm van bronisolatie, waarbij de patiënt en zijn omgeving als bron gezien wordt, is afhankelijk van het ziektebeeld van de patiënt of de karakteristieken van het ziekteverwekkend organisme. De voorschriften en uitvoering van contact-, druppel-, aerogene- en strikte isolatie staan beschreven in de richtlijnen van de WIP. In uitzonderingsgevallen mag de patiënt in contactisolatie op zaal worden verpleegd, mits er rondom het bed een vrije ruimte van 1,5 meter is. Maatregelen voor bronisolatie worden genomen naast de algemene voorzorgsmaatregelen.
Compliance met isolatiemaatregelen
Toename van BRMO geeft ook een toename van patiënten in verschillende vormen van isolatie. Dit vraagt grote inzet van medewerkers die voor deze patiënten zorgen. Bij patiënten op een Intensive Care waar intensief contact met veel zorghandelingen plaatsvindt, bestaat de mogelijkheid dat de isolatiemaatregelen minder goed nageleefd worden. De laatste jaren wordt er onderzoek naar compliance met isolatiemaatregelen verricht. Recent onderzoek uit 2010 in drie ziekenhuizen in New York laat zien dat de compliance met de juiste contactisolatiemaatregelen nog veel te wensen overlaat(6). Alhoewel de Intensive Care unit iets betere resultaten liet zien dan de verpleegafdelingen, was bij het verlaten van de kamer de inachtneming voor handhygiëne 55,9 %, het uittrekken (of op de juiste wijze uittrekken) van handschoenen 70,5% en het uittrekken van schorten 84,4 %. Dit houdt in dat hierdoor ook de contaminatie van de omgeving in belangrijke mate toeneemt, hetgeen transmissie van micro-organismen bevordert. Onderzoek uit Canada onder 1074 verpleegkundigen in zes ziekenhuizen in Toronto liet een compliance van 44% zien ten aanzien van het gebruik van mond-neusmaskers(8). Hierbij was geen verschil tussen Intensive Care medewerkers en medewerkers van niet-Intensive Care afdelingen. Uit het oogpunt van patiënt- en medewerker veiligheid is het noodzakelijk om deze suboptimale compliance te verbeteren.
De patiënt in isolatie
Isolatiemaatregelen kunnen een groot effect op patiënten hebben. Stellfox et al. beschreven al in 2003 dat isolatiemaatregelen een negatief effect hebben op de patiëntveiligheid. Er bestond een sterke associatie tussen isolatie en tekortkomingen in processen, uitkomsten en patiënttevredenheid. Zo hebben geïsoleerde patiënten achtmaal zoveel kans op valincidenten, decubitus en verstoring van vocht- en elektrolytenbalans(9). Day et al. publiceerden in 2011 een retrospectief cohort onderzoek bij 3138 patiënten op een verpleegafdeling en 1644 patiënten opgenomen op een Intensive Care. Patiënten opgenomen op een verpleegafdeling in contactisolatie hadden 1,4 keer zoveel kans op een depressie dan patiënten die niet in contactisolatie opgenomen waren. Bij de Intensive Care patiënten was deze relatie niet aantoonbaar, al stelde een andere studie in 2009 vast dat isolatie een risicofactor is voor het ontstaan van delirium(11). Daar isolatiemaatregelen, naast de gewenste effecten duidelijk ook negatieve effecten hebben, is het van belang de criteria voor opheffen van de isolatie helder in beeld te hebben. Regelmatige evaluatie van de criteria voor het opheffen van de isolatie zou een plaats moeten hebben in de dagelijkse multidisciplinaire bespreking van de patiënt, zodat de isolatiemaatregelen niet langer duren dan noodzakelijk.
Bezoekers op de Intensive Care
Bezoekers van patiënten op de Intensive Care kunnen een rol spelen in de transmissie van micro-organismen en/of de bron zijn van infecties bij de patiënt. Een voorbeeld van overdracht van familie naar patiënt wordt beschreven door Elumugo et al. In een ‘short report‘ beschrijven zij de een prematuur geboren baby, opgenomen op de NICU, die Bordetella pertussis (kinkhoest) ontwikkelt, waarbij de moeder de bron blijkt te zijn(12). Het spreekt dan ook voor zich dat bezoekers met actieve infecties bij voorkeur niet toegelaten worden. Indien de situatie van de patiënt zodanig is dat aanwezigheid van de familie vereist is, moeten adequate maatregelen genomen worden om verspreiding naar patiënt en medewerkers te voorkomen. Het is de taak van de Intensive Care verpleegkundige om bezoekers te informeren en te begeleiden bij de verschillende vormen van isolatiemaatregelen en te instrueren over handhygiëne. Een informatiefolder kan daarbij ondersteunend zijn.
Zorg op maat
Isolatiemaatregelen kunnen de herstellende patiënt belemmeren in zijn revalidatieproces. Op steeds meer Intensive Care afdelingen wordt er gestreefd naar vroege mobilisatie van Intensive Care patiënten, dit kan inhouden dat er revalidatiesessies op de gang of in de oefenruimtes van de fysiotherapie gegeven worden. Een goed contact en overleg met de deskundigen Infectiepreventie in uw instelling is onontbeerlijk voor evaluatie van de (on)mogelijkheden met betrekking tot de isolatiemaatregelen bij de patiënt. In sommige gevallen is het mogelijk onder bepaalde voorwaarden toch te komen tot een acceptabele oplossing voor de patiënt, die recht doet aan enerzijds de behoeften van de patiënt en anderzijds de veiligheid van medewerkers en medepatiënten.
Literatuur
1. Referentiecijfers maart 2007 t/m maart 2012: Prevalentieonderzoek.PREZIES B versie: Oktober 2012. www.prezies.nl.
2. WIP. Maatregelen tegen overdracht van Bijzonder Resistente Micro-organismen (BRMO). 2012. www.WIP.nl.
3. WIP. Persoonlijke beschermingsmiddelen. 2008. www.WIP.nl.
4. WIP. Beschermende isolatie. 2004. www.WIP.nl.
5. WIP. Isolatie.2004-2006. www.WIP.nl.
6. Clock SA, Cohen B, Ross B, Larson LL. Contact Precautions for Multidrug-Resistant Organisms (MDROs): Current Recommendations and Actual Practice. Am J Infect Control 2010 March; 38(2): 105-111.
7. Weber DJ, Sickbert Bennett EE, Brown VM, Brooks RH, Kittrell IP, Featherstone BJ, Adams TL, Rutala WA. Compliance With Isolation Precautions at a University Hospital. Infection Control and Hospital Epidemiology 2007;28(3):358-361.
8. Mc Geer NK, Bigelow P, O=Brien-Pallas L, Scott UJ, Holness DL. Behind the mask: Determinants of nurse’s adherence to facial protective equipment.Am J Infect Control 2013;41(1):8-13.
9. Stelfox H, Bates DW, Redelmeier DA. Safety of Patients Isolated for Infection Control. JAMA 2003;290(14):1899-1905.
10. Day HR, Perencevich EN, Harris AD, Himelhock SS, Brown CH, Gruber-Baldini AL, Dotter E. Morgan DJ. Do contact precautions cause depression? A two-year study at a tertiary care medical centre. J Hosp Infect 2011;79(2):103-107.
11. Rompaey B van, Elseviers MM, Schuurmans MJ, Shortridge-Bagget LM, Truijen S, Bossaert L. Risk factors for delirium in intensive care patients: a prospective cohort study. Crit Care 2009; 3(3): R77.
12. Elumogo TN, Booth D, Enoch DA, Kuppuswamy A, Tremlett C, Williams CJ, Shankar A. Bordetella pertussis in a neonatal intensive care unit: identification of the mother as the likely source., Morter. J Hosp Infect. 2012 Oct;82(2):133-135.
