Therapie van intracerebrale hematomen

Neurologie

Klinische verschijnselen van het hematoom zijn afhankelijk van de lokalisatie van het hematoom. De meeste hematomen bevinden zich in de grote hersenhemisferen zoals de thalamus, het putamen en frontaal. Overige lokalisaties zijn cerebellair, hersenstam, intraventriculair. Patiënten klagen over acuut hevige hoofdpijn waarna neurologische uitval ontstaat die progressief kan zijn tot aan diep coma met ademstilstand. Indien patiënten niet comateus zijn, kan door toename van de grootte van het hematoom (vooral in de eerste 3 uur, maar ook later) de patiënt alsnog comateus raken. Oedeem rondom het hematoom neemt in 75% van de gevallen in de eerste 24 uur toe. Maximum oedeem wordt bereikt na 5/6 dagen en kan tot 2 weken blijven bestaan. Met name het vroege oedeem bepaalt de prognose. Bovendien kan bij toenemende intracraniële druk met afname van de cerebrale perfusiedruk globale ischemie van de hersenen ontstaan. Reperfusie van de hersenen vindt plaats van 2 tot 14 dagen na ontstaan van de bloeding.

Hulponderzoek en behandeling

Onderzoek voor diagnose van het intracerebraal hematoom zijn CT-schedel, CT-angiografie, MRI (met name voor caverneuze hemangiomen, dan wel tumoren) en klassieke angiografie. Behandeling van de patiënt met een intracerebraal hematoom is afhankelijk van de klinische verschijnselen. Indien de vitale functies niet bedreigd zijn, dan worden deze patiënten opgenomen op de afdeling, hetzij op afdeling neurologie hetzij op afdeling neurochirurgie. Als sprake is van een bedreigde vitale functie dan wordt uiteraard de patiënt opgenomen op de Intensive Care. Op de SEH vindt vaak al intubatie, bloeddrukbehandeling en couperen van de anticoagulantia plaats. Couperen van mogelijke anticoagulantia treedt het snelste op na toediening van 4 stollingsfactoren (Cofact) op geleide van INR en gewicht. Zo nodig moet dit herhaald worden. Adjuvante therapie met vitamine K (10 mg i.v.); werking treedt later op.

Streven naar INR <1,4. Meerdere dagen na opname INR controleren. Massa-effect van hematoom, omgevend oedeem en hydrocephalus zijn de belangrijkste doodsoorzaken in de eerste dagen. Monitoren van de intracraniële druk met handhaven van de cerebrale perfusiedruk (CPP) boven 60 mmHg is bij gebruik van Mannitol geïndiceerd. CPP = MAP – ICP, waarbij MAP de gemiddelde arteriële druk is en ICP de intracraniële druk. Snel ontlasten van het hematoom door middel van open craniotomie heeft vooral gunstig effect op het herstel van de patiënt met een lobair of subcorticaal hematoom. Verder is craniotomie gunstig bij acute neurologische achteruitgang. Een Glasgow Coma Score van SYMBOOL 8 en hematoomvolume van 80 cc heeft mogelijk eveneens een betere neurologische prognose na vroege craniotomie.

Er wordt onderzoek gedaan waarbij Minimally Invasive Surgery in combinatie met Tissue Plasminogeen Activator wordt geëvalueerd ter preventie van secundair letsel door craniotomie. Cerebellaire hematomen vereisen snelle ontlasting om overlijden door hersenstamcompressie te voorkomen. De beste prognose wordt bereikt bij patiënten met een GCS 14 of een hematoomgrootte van 40 cc. Endoscopisch verwijderen van intraventriculair bloed is in enkele klinieken mogelijk. Internationale richtlijnen adviseren snelle evacuatie bij patiënten met een hoge GCS of een hematoom >± 3 cm doorsnede.

Cerebellaire hematomen gaan meestal gepaard met een secundaire hydrocephalus, welke met liquordrainage snel te behandelen is. Intraventriculaire bloeding en hydrocephalus zijn onafhankelijke voorspellers van een slechte prognose. Externe ventriculaire liquordrainage verlaagt de ver- hoogde intracraniële druk substantieel, maar het ontstaan van stolsels in de drain en infectie van de liquor (ventriculitis) zijn ernstige complicaties. Indien de externe drain persisterend verstopt blijft ook na diverse re- posities, dan wordt de prognose zoals te verwachten ongunstig beïnvloed. Verwijderen van de drain ter preventie van ventriculitis moet worden overwogen; eventueel met tegelijkertijd plaatsen van een blijvende interne drain (ventriculoperitoneaal). Plaatsing van een lumbale liquordrain bij een massa in cerebro is meestal gecontraïndiceerd. Behandeling van hypertensie na ontstaan van het hematoom is bewezen gunstig voor de prognose, hoewel deze hypertensie zelf limiterend karakter heeft. Het ligt voor de hand dat een hoge bloeddruk toename van de grootte van het hematoom kan veroorzaken. Verschillende richtlijnen adviseren de systolische bloeddruk te verlagen tot <180 mmHg in de acute periode met kortwerkende intraveneuze antihypertensiva. Agressieve behandeling tot een systole <140 mmHg wordt aangeraden bij afwezigheid van verhoogde intracraniële druk en afwezigheid van pre-existente hypertensie. Een adequate cerebrale perfusie moet te allen tijde gewaarborgd blijven.

Epilepsie

Rond 8% van deze patiënten heeft in de eerste maand na het hematoom klinisch epilepsie afhankelijk van de lokalisatie van het hematoom (lobair, subcorticaal). Bij continue EEG-registratie blijkt echter dat rond 28% de eerste 72 uur subklinische epilepsie heeft. Insulten verslechteren de neurologische prognose dus bij enige twijfel hierover een EEG vervaardigen en behandelen met anti-epileptica. Patiënten die meer dan 2 weken na de bloeding een insult krijgen, hebben een grotere kans op blijvende epilepsie.

Medische complicaties

Ongeveer 25% van de patiënten met een intracerebrale bloeding krijgt tevens een maagbloeding. Het gebruik van maagprotectie zoals zuurremming wordt geadviseerd. Bij rond 40% van de patiënten wordt in de eerste twee weken na de bloeding bij screening door middel van echo een diepe veneuze thrombose gevonden. Patiënten met ernstige neurologische uitval en hoge D-dimeren hebben een groter risico. Bij 4% van de patiënten bestaan klinische verschijnselen van diepe veneuze thrombose en 1% heeft binnen 3 maanden een longembolie. Preventief behandelen met een lage dosering heparine subcutaan of low-molecular heparine is om bovenstaande redenen geïndiceerd vanaf dag 2 na de bloeding in overleg met neurochirurg of neuroloog. Bij verschijnselen van een diepe veneuze thrombose moet behandeling met een therapeutische dosis heparine i.v. worden gestart, waarna orale anticoagulantia volgens protocol. Bij rond 10% van de patiënten wordt om verschillende redenen een tracheotomie geplaatst. Hetzij wegens een langdurig weaningsproces, hetzij wegens slikstoornissen met recidiverende aspiratiepneumonie. Hyperthermie en hyperglycemie worden medicamenteus behandeld. Beide zouden de neurologische prognose verslechteren.

Herstarten van anticoagulantia

Dit blijft een controversiële zaak. Er zijn een aantal vitale indicaties waarvoor therapeutische antistolling noodzakelijk is: kunstkleppen, recente longembolie, vaatprothese. In het algemeen kan de antistolling 7 tot 14 dagen na de bloeding herstart worden, in overleg met de mee behandelende specialisten. Er blijft risico bestaan op een nieuwe bloeding: 5% van de intracerebrale bloedingen is geassocieerd met orale anticoagulantie.

Prognose en morbiditeit

De overall mortaliteit is meer dan 50%

Revalidatie

Dit traject kan worden ingezet als de patiënt geen ernstige afasie vertoont en cognitief in staat is te begrijpen wat van hem/haar verwacht wordt. Een voorlopige oplossing is overplaatsing naar een verpleeghuis met revalidatieafdeling. Bij voldoende herstel kan patiënt in tweede instantie alsnog overgeplaatst worden naar een revalidatie-instelling.

Orgaandonatie

Donor-diagnose: intracerebraal hematoom, arachnoïdale bloeding, ernstig schedelhersenletsel. Voor de criteria voor hersendood wordt het protocol van de Gezondheids- raad gevolgd (www.gezondheidsraad.nl). Het donorregister moet altijd gebeld worden. Indien geen registratie bekend is, moet met de familie ge- sproken worden. ?Is ooit door de patiënt donatie overwogen?? ?Heeft de patiënt ooit gesproken met de familie of hij orgaandonor wil zijn??

Literatuur

1. Qureschi AI, Mendelow AD, Hanley DF. Intracerebral haemorrhage. The Lancet 2009;373:1632-1644.

2. Rincon F, Mayer SA. Intracerebral haemorrhage: getting ready for effective treatments. Curr Opin Neurol 2010;23:59-64.

3. Circulation 2010: Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral He- morrhage in Adults. 2007 Update. Am.Heart Ass.