Winkelmand

Jouw winkelmand is leeg

Kennisbank

Notities bij de concept kwaliteitsstandaard

Redactie

Auteur

Redactie

22 jun 2016

Meer artikelen

Meld je aan voor onze nieuwsbrief

Bij het aanmelden ga je akkoord met onze Privacy Policy

Drs. Hans Evers, geestelijk verzorger LUMC Leiden en expert van de stichting FCIC  (15 jaar neonatologie, kinder- en algemene IC ervaring)

Graag maak ik bij de concept kwaliteitsstandaard kanttekeningen bij de definitie van een IC-patiënt en bij de ambitie van het document en de daarmee samenhangende competentie van een IC ?team. De standpunten die worden ingenomen bepalen de kwalitatieve, logistieke, personele en medische voorzieningen. Vanwege de verstrekkende betekenis van deze standpunten en de wetenschappelijke opzet van de kwaliteitstandaard permitteer ik me een kritische benadering. Ik beschrijf zo kort mogelijk de achtergrond van mijn ideeën. Dat is misschien ten overvloede. Ik hoop zo duidelijk mogelijk te zijn. Het is trouwens leuk om na zoveel jaar werk op de IC bezig te zijn met een document als dit

Bij de gekozen definitie van de IC-patiënt 

In het begeleidend document van de kwaliteitsstandaard wordt het probleem van het definiëren aangestipt. Er wordt vervolgens gekozen voor een definitie. Wat betekent deze keuze? Is het voordelig en handig? Is er ook een andere mogelijkheid? Is dit de optimale manier om recht te doen aan de hedendaagse IC? Biedt deze keuze voldoende bodem voor de inventarisatie van de kwalitatieve, logistieke, personele en medische voorzieningen? Ik wil in het vervolg aannemelijk maken dat het anders kan en dat het voordelen heeft om het anders te doen.

?Een patiënt met één of meer acuut bedreigde of verstoorde vitale functies, waarbij continue monitoring noodzakelijk is en behandeling van een in potentie omkeerbare aandoening kan leiden tot herstel van vitale functies.?

Wat valt op?

Deze beschrijving grenst een object af van andere vergelijkbare objecten. In deze definitie wordt binnen de totaalverzameling patiënten een specifieke groep onderscheiden. De omschrijving spiegelt daarbij de positie, het gezichtspunt en het referentiekader van de schrijver. De definitie toont daarbij de opgenomen persoon als ?patiënt? en onthult de schrijver als ?een medicus?. Het gezichtspunt dat hij als medicus inneemt en dat hem onderscheidt van beroepsgenoten is ?het monitoren en behandelen van vitale functies?. Het referentiekader voor zijn handelen is ´herstel´.

Het is het type definitie dat de wereld organiseert op grond van overeenkomsten en verschillen in vorm. De studie van de overeenkomsten en verschillen is meestal het motief van de organisatie. Het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders is daar een goed voorbeeld van. Deze vorm van definiëren is van groot belang om elkaar te verstaan.

De gekozen definitie organiseert IC-populatie naar vorm. Er zijn ook andere uitgangspunten voor organisatie: mechanisch, organisch en contextualistisch.

In de mechanistische definitie gaat het om de studie van overdracht van krachten. De IC-patiënt wordt in die definities beschreven als bijvoorbeeld een klok of een computer. Deze definitievorm is dominant in een op empirisme gebaseerde wereldvisie. De patiëntbeschrijving tijdens de grote visite, het MDO of een overdracht is daar een goed voorbeeld van.

In de organische definitie wordt naar de opgenomen persoon gekeken als naar een fase in een proces van ontwikkeling of rijping. De IC-patiënt wordt in deze beschrijving beschreven in zijn kansen en onmogelijkheden. Gaat het om een stervende of om iemand die lijdt aan een voorbijgaand dreiging? Doen we recht aan deze mens door hem palliatief of curatief te begeleiden op zijn levenspad?

In de contextualistische definitie wordt de wereld narratief georganiseerd. Op deze manier verschijnt de patiënt als historische gebeurtenis, als geplaatst in tijd en ruimte. Er vindt een voortdurende proces van verandering, meervoudige beïnvloeding en betekenisverandering plaats. Hij en zijn begeleiders meten zich voortdurend verhouden tot wat hem overkomt. Telkens moet de band met het verleden worden beoordeeld. Is er sprake van breuk of continuïteit? Telkens wordt ook vooruit gekeken: hoe verschijnt de toekomst in het licht van het heden? Een aantrekkelijk perspectief of een afschuwelijke nachtmerrie?

De contextualistische definitie is anders dan de drie andere in staat om het onvoorspelbare en toevallige te integreren. Het is een manier van definiëren waarin de IC-patiënt niet in functie van het eigen onderscheidingsvermogen (vorm) verschijnt en ook niet als illustratie van gekende mechaniek of ontwikkeling.

Een contextualistische definitie is in staat de complexe werkelijkheid van de hedendaagse IC recht te doen. Enkele aspecten van de complexe werkelijkheid.

  • In de laatste twee decennia is heeft de IC zich ontwikkeld van een postoperatieve voorziening naar een afdeling waar langdurig behandeld kan worden. Er zijn veel verschillende aanleidingen voor opname. Op een academische IC is de variatie heel groot, van trauma tot plaatsen van lvad, van malaise bij een oncologische kuur tot TS. Sommige mensen worden routineus voor een dag opgenomen en anderen brengen drie maanden op de IC door.

  • De helft van alle middelen en aandacht op een academische IC wordt permanent ingezet voor de kleine tien procent van de patiënten die gemiddeld negen maal langer dan de gemiddelde ligduur van de grootste groep ligt. De mortaliteit in beide groepen verschilt.

  • De lang liggende groep is een groep waar prognoses moeilijk is. Soms zijn de kansen op sterven, stabiliteit of verbetering niet in te schatten of in het beste geval gelijk. De dagelijkse interventies kunnen net worden gemotiveerd met te verwachte resultaten. De geneeskunde is in dat geval allerminst evidence based. Zij wordt normatief gestuurd. Zinloos of zinvol medisch handelen is in dit soort dilemmasituaties een moeilijk hanteerbaar zwart-wit onderscheid.

  • De inzet van helft van alle middelen en menskracht wordt voortdurend begeleid door evaluaties en discussies over de betekenis op juridisch, moreel, existentieel en levensbeschouwelijk niveau.

Conclusie: een contextualistische definitie geeft een stevige bodem om de aanwezigheid en noodzaak van de kwalitatieve, logistieke, personele en medische voorzieningen in kaart te brengen.

Bij de ambitie van document: over het begrip ?juist? 

´Het centrale uitgangspunt van de organisatie van de Intensive Care zorg moet zijn dat een IC-patiënt de juiste zorg op het juiste moment op de juiste plaats krijgt´.

Deze beschrijving heeft alles van een contextualistische definitie van de zorg. Zorg wordt als een historische gebeurtenis gezien. Zorg wordt voortdurend ?uitgevonden?. Wat heb je er voor nodig?

De kwalitatieve, logistieke, personele en medische voorzieningen zijn volledig afhankelijk van het driemaal ? juist?. Maar wat betekent ? juist?? Welke beroepsmatige competenties en voorzieningen op de IC hangen daarmee samen?

Moet ? juist? heel empirische worden verstaan als ?effectief? , ? efficiënt ofwel proportioneel wat betreft in- en output?, ? haalbaar? en ? betaalbaar?? Als het zo wordt verstaan valt het bepalen van benodigde voorzieningen volledig binnen de geneeskundige en verpleegkundige competentie.

Moet ? juist? daarnaast ook wijsgerig worden verstaan als ?vol van waarde?, ?binnen de normen?, ?deugdzaam? of ?nuttig?? Als het ook zo verstaan wordt moet de beroepsmatige competentie ook wijsgerig (juridisch, ethisch) zijn. Bovendien moet de competentie het vermogen zijn om beide betekenisvelden met elkaar te verenigen.

Moet ? juist? ook nog breder worden verstaan als betrokken op de identiteit, de maatschappelijke positie, de maatschappelijke leefstijl en traditie van de patiënt? Bij een dergelijk verstaan moeten ook een breed scala van menswetenschappelijke kennis en handelingscompetentie tot het standaardrepertoire op een IC gerekend worden. En weer die competentie om het allemaal me elkaar te verenigen.

Moet ? juist? nog breder verstaan worden als ?zinvolle toekomst? en ?persoonlijke bestemming?? Nog meer competenties en integratie-opgaven!

Misschien is de competentie van het verenigen van alle verschillende gezichtspunten uiteindelijk de basiscompetentie voor iedereen die op een hedendaagse IC werkt. Het gaat daar voor de helft van de liggende patiënten voortdurend om te bepalen  wat de kwalitatieve, logistieke, personele en medische betekenis is voor de unieke persoon. En waar dat de kerncompetentie zou zijn, zijn er veel voorzieningen naast de medische en verpleegkundige nodig. De IC als atelier van mogelijk mens-zijn vraagt een breed instrumentarium. In de concept kwaliteitsstandaard is daarvan nauwelijks sprake.

hans_evers.jpg

Meld je aan voor onze nieuwsbrief
Blijf op de hoogte van je vak.