Sunblock (oraal innemen)

Jason (21) is met zijn vrienden op vakantie Down Under. In januari is het daar hartje zomer en ze genieten volop. Tót de groep iets ‘grappigs’ bedenkt om op social media te plaatsen.  

TBT  Casus Venticare Magazine 4, 2015

Dit jaar is “planking” heel erg populair en menig video in bizarre plaatsen, hoogtes en landen wordt op social media geplaatst. Hetzelfde gebeurt met het snel opdrinken van een biertje. Helaas gaat dit van kwaad tot erger. Er zijn video’s te zien van mensen die een biertje drinken terwijl ze in het zwembad springen, maar ook wordt het bier steeds vaker vervangen door sterkere alcoholische dranken. De groep vrienden heeft al een paar biertjes op als Jason een goed idee oppert. Dat bestaat uit het opdrinken van een laars met zonnebrandcrème, dit filmen en op Youtube zetten… Bijna al z’n vrienden vinden dit een supergoed idee en zo geschiedde. Aan het begin van de avond voelt Jason zich niet echt lekker en later die avond krijgt hij ook ernstige problemen met ademen. Uiteindelijk besluiten zijn vrienden een ambulance voor hem te bellen.

Aankomst in het ziekenhuis

A: Vrije ademweg, geen tekenen van luchtwegobstructie
B: Ademfrequentie: 40 met gebruik van hulp-ademhalingspieren. Saturatie: 90 % + Arteriële Bloedgas (ABG): respiratoire acidose
C: Centrale temperatuur 38.5 gr. Celsius + perifeer koud, klam en zweterig Hartfrequentie 110sl/min. RR: 110/60 mmHG
D: EMV: 14/15 + PEARTL. Jason is erg angstig en in paniek omdat hij geen lucht krijgt. Glucose is 6.4
E: Centrale temperatuur 38.5 gr. Celsius + perifeer koud, klam en zweterig.

Geen wondjes, kneuzingen of andere letsels te zien

Jason is normaal gesproken een gezonde jongeman met een blanco voorgeschiedenis. Hij heeft op z’n 17e een rechterenkelfractuur gehad na het voetballen die met zes weken gips spontaan herstelde. Hij slikt geen medicijnen, rookt niet maar drinkt wel als hij op stap gaat met zijn vrienden.
Op de SEH blijkt al snel dat Jason respiratoir insufficiënt is. Terwijl een van de verpleegkundigen Jason probeert te kalmeren (Jason is in paniek) krijgt hij een non rebreather masker voor en er worden infusen ingebracht. Inmiddels heeft hij ook 500 ml NACL 0.9% aan volumesuppletie gekregen. Hierna wordt hij snel overgeplaatst naar de IC.

Vragen:

• Waar let je op en welke verpleegkundige handelingen voer je uit als een patiënt met respiratoire insufficiëntie opgenomen wordt op de IC?
• Hoe verwacht je dat de ABG eruit zal zien?
• Welke problemen verwacht je bij een patiënt met een sepsis?

Op de IC wordt Jason respiratoir ondersteund met BIPAP via een masker. Al snel wordt duidelijk dat Jason ernstig aan het compenseren is en zijn bloedgassen en X-thorax laten ook een verontrustend beeld zien. Besloten wordt om Jason te intuberen. Hij is moeilijk te beademen en uit de volgende waarden blijkt dat het ook niet goed gaat. Met een PEEP van 18 cm H2O,een plateau druk van 32 cm H2O en een P/F ratio van 56 heeft hij een AMV van ongeveer 3Ltr/min, hierbij heeft hij een pCO2 van 52mmHg. Inmiddels is er ook een centraal veneuze lijn, arterie lijn en CAD ingebracht. Bloedkweken zijn afgenomen en naast breed spectrum antibiotica is er ook inotropie gestart om de circulatie te ondersteunen. Zijn X-thorax laat een ARDS Beeld zien.

Na 48 uur verslechtert de situatie nog meer en wordt besloten om Jason aan de ECMO te plaatsen. Naast het innemen van de zonnebrandcrème is het vermoedden dat in de laars waar Jason uit heeft gedronken schimmels zaten. Omdat Jason zo ziek is en antibiotica niet echt lijkt te werken wordt er besloten om ook plasmaferese te starten.

Indicatie plasmaferese:

Bij sommige ziektes wordt een grotere concentratie eiwitten in het plasma gevormd dan normaal. Deze hoge concentratie eiwitten maakt het bloed stroperiger. Dan moet deze concentratie verlaagd worden. Bij andere ziektes worden abnormale eiwitten gevormd, zoals immuuncomplexen, antistoffen en stoffen die ontstekingen bevorderen. Door verwijdering van het eigen plasma (plasmaferese) kunnen de spiegels van dergelijke stoffen dalen. Daardoor kunt u zich beter gaan voelen. Een plasmaferese neemt de oorzaak van de ziekte niet weg. Het is dus nooit de enige behandeling.

Ziektes waarbij we onder andere plasmaferese toepassen

• Myasthenia gravis (een neurologische aandoening die spierzwakte veroorzaakt).
• Het syndroom van Guillain-Barré (een neurologische aandoening die spierzwakte veroorzaakt).
• Het syndroom van Goodpasture (een allergische ziekte met longbloedingen en nierinsufficiëntie).
• Cryoglobulinemie (een aandoening waarbij abnormale antilichamen worden gevormd).
• Trombotische trombocytopenische purpura (een zeldzame stollingsstoornis).
• Plasmaferese wordt ook gebruikt in situaties waarbij het bloed van de patiënt antistoffen bevat die hemzelf schaden en waarbij andere behandelingen niet voldoende helpen.
• Plasmaferese wordt ook toegepast bij gezonde personen, namelijk bij donoren. In deze situatie wordt het plasma gebruikt voor productie van bloedproducten en krijgt de donor de rest van het bloed terug.

Verloop
Na vijf dagen is de situatie van Jason dramatisch verbeterd en wordt de ECMO-behandeling gestaakt. Zijn thorax foto verbetert aanzienlijk. Jason is inmiddels ook wakker aan de beademing en maakt geregeld al een ‘selfie’ met zijn mobiele telefoon die hij vervolgens doorstuurt naar zijn vrienden. De daarop volgende week wordt hij ontslagen naar de afdeling.

Antwoorden Vragen:

Monitoring voor intubatie:

 – Ademfrequentie: tachypnoe
 – Pols: tachycardie
 – ABG: pO2 – SaO2
 – Gebruik hulpademhalingsspieren
 – Abdominale paradox
 – Respiratoir alternans
 – Diurese (> 0,5 ml/kg)

Optimaliseren van de ventilatie

 – ↓ Dyspnoe/paniek gevoel: geruststellen (anxiolyse – sedatie – analgesie)
 – ↓ Work of breathing
 – Bed in stoelstand (↓ abdominale inhoud + (↓ diafragma)
 – Bronchodilatatie
 – Verwijderen secreties indien nodig (ook tracheal)
 – Aanvullende zuurstoftherapie (Venti mask, non-rebreather) om PaO2 < 60mmHG

Bloedgas
 – pH 7.28
 – pCO2 60 mm HG
 – PaO2 50 mm HG
– HCO3- 27 mmol/Ltr

Een respiratoire acidose wordt gekenmerkt door:
Arteriële pH < 7.35
pCO2 > 42 mmHG
HCO3- > 26 mmol/ltr

Infectie ≥ 2 SIRS-criteria + verdenking op of aanwijzing voor infectie
Sepsis = vermoeden van of gedocumenteerde
Septische shock = sepsis + hypotensie ondanks adequate resucitatie