Techniek instelling externe pacemaker

Hiermee wordt een belangrijke  trekontlasting gerealiseerd. Hiertoe dienen de zwarte stekkers van de externe pacemaker lead eerst door de oogjes van de gele stekkers te worden gehaald. De zwarte stekkers worden vervolgens op de gele stekkers gestoken. Daarna worden de gele stekkers in het blauwe stekkerblok gestoken, die op de externe pacemaker is aangesloten. Tot slot worden de blauwe schroeven aan de zijkant van het stekkerblok stevig vastgedraaid.

Vaak wordt tijdens de implantatie een ?sleeve? of ?condoom? om de externe lead aangebracht waardoor het buiten de patiënt gelegen deel van de lead langere tijd steriel blijft. Daardoor is het ook na de implantatie nog mogelijk de lead eventueel te repositioneren. De termijn, waarbinnen dit is toegestaan, dient in samenspraak met de bacterioloog en/of ziekenhuis-hygiënist in een protocol te worden vastgelegd. Dergelijke afspraken kunnen per ziekenhuis verschillen. Als een repositie buiten de afgesproken termijn noodzakelijk is, zal een tijdelijke externe pacemaker lead via een andere entree moeten worden ingebracht, danwel moet ervoor gekozen worden om een definitief pacemaker systeem te plaatsen.

Nazorg bij terugkomst op de afdeling
Patiënten met een externe pacemaker liggen in het algemeen op een CCU of IC afdeling. Zodra de patiënt op de afdeling terugkomt voert de verantwoordelijke verpleegkundige de reguliere controles uit en wordt een ECG gemaakt. Als er sprake is van ventriculair pacen, dient er in het ECG een LBTB zichtbaar te zijn.

Het is gebruikelijk om te controleren dat alle stekkerverbindingen vanaf de externe pacemaker tot aan de patiënt goed zijn aangesloten en vastgedraaid. Waar nodig worden trekontlastingen geplaatst zodat de patiënt niet per ongeluk door ongelukkige bewegingen de draden kapot of los kan trekken.

Daarna wordt zo snel mogelijk een X-thorax gemaakt. Dit heeft enerzijds tot doel om de positie van de draad te evalueren en vast te leggen, anderzijds om een pneumothorax of haemothorax uit te sluiten. Plaats de externe pacemaker op zodanige wijze dat de patiënt en eventueel kleine kinderen deze niet kunnen bedienen, maar dat de arts of verpleegkundige de externe pacemaker wel snel kunnen hanteren. Meestal voldoet het om de externe pacemaker aan een infuuspaal te hangen.Noteer iedere dienst in de rapportage de instellingen van de externe pacemaker en zorg ervoor dat de cardioloog de pacemaker tenminste 2 x per dag ?drempelt?.

Supervisie en instelling van een externe pacemaker
Afhankelijk van binnen het ziekenhuis geldende afspraken is het verpleegkundigen toegestaan om de externe pacemaker te drempelen en/of bedienen. Wij zijn van mening dat de verantwoordelijke verpleegkundige voldoende kennis moet hebben van de belangrijkste functies van de externe pacemaker, om een patiënt bij wie een dergelijk device geïmplanteerd is ,op een veilige en professionele wijze te kunnen verplegen. Onder dergelijke omstandigheden is het in geval van nood, mogelijk om veel voorkomende problemen op te kunnen lossen.

Als zich bijvoorbeeld een ?oversensing? probleem voordoet waardoor zich tijdens de nachtdienst asystolieën voordoen, dan zal de verpleegkundige zelf moeten besluiten om de gevoeligheid van de externe pacemaker te verminderen. In acute situaties is er immers niet altijd direct een cardioloog beschikbaar. Bovendien weten in het ziekenhuis werkende alle arts-assistenten niet altijd hoe zij in dergelijke acute situaties moeten handelen.

Het spreekt voor zich dat de verpleegkundige in een min of meer stabiele situatie, bij een onduidelijke functie van de externe pacemaker, overleg moet plegen met de verantwoordelijke arts-assistent of cardioloog, zodat afspraken worden gemaakt hoe verder te handelen. Eventueel is het mogelijk om de pacemaker samen met de arts-assistent te ?drempelen?.

Voordat de instellingen van de externe pacemaker worden veranderd, wordt de patiënt daar eerst over geïnformeerd. Overigens is het belangrijk om tijdens het drempelen zowel de patiënt als de monitor in de gaten te houden!

Drempelen van een extern pacemaker systeem
Bij het drempelen is het verstandig de drie draaiknoppen van de externe pacemaker in een vaste volgorde bij te stellen.

a. Rate (pacing frequentie)
Allereerst wordt de ?Rate? aangepast. De ?Rate? van de externe pacemaker is de frequentie waarmee de pacemaker stimuleert. Controleer altijd eerst of de patiënt eigen hartritme heeft en hoe de patiënt zich daarbij voelt. Vervolgens stelt u de ?Rate? in op een waarde boven de eigen hartslag van de patiënt. Als de patiënt bijvoorbeeld eigen ritme heeft met een frequentie van 35 bpm (beats per minute), kan de pacingfrequentie op bijvoorbeeld 60 ppm (pacepulsen per minuut) worden ingesteld.

b. Output (stroomsterkte)
Vervolgens wordt de minimale (drempelwaarde) ?Output? vastgesteld. Met ?Output? wordt het aantal milliampères (stroomsterkte) aangeduid, die aan het hart worden toegediend. Eerst wordt vastgesteld welke output (hoeveel energie) er minimaal nodig is om het hart consistent te laten samen trekken. Het is van belang om deze meting te doen terwijl er continu gepaced ritme bestaat.

Bij gepaced ritme wordt de knop van de output vanaf de ingestelde waarde langzaam neerwaarts (tegen de klok in) bijgesteld. Tijdens deze handeling wordt continu op de monitor (en naar de patiënt) gekeken om te zien of de pacepulsen nog steeds gevolgd worden. De pacepuls die als laatste gevolgd wordt, bepaalt de drempel. Stel vast bij welke output het hart nog net volgde en verhoog de output vervolgens naar een waarde die een factor 3 hoger is.

Voer deze handelingen zorgvuldig uit. Met name bij patiënten die pacemakerafhankelijk zijn. Bij deze patiënten zal het hart, op het moment dat de output van de pacemaker lager is dan de drempelwaarde, niet meer volgen en dus stil staan. Ook patiënten, die niet pacemakerafhankelijk zijn, kunnen op dat moment kortdurend een asystolie krijgen, omdat het hart aan de pacepulsen gewend raakt en even tijd nodig heeft om zelf weer actief te worden.

Ten aanzien van de ingestelde output wordt er in de praktijk meestal een veiligheidsmarge van 2,5 a 3 x de gemeten drempelwaarde aangehouden met een minimum van 2,5 mA. Als er bijvoorbeeld een drempelwaarde van 0,5 mA wordt vastgesteld, kan de output op 1,5 mA (3 x hoger) worden ingesteld.

In de praktijk wordt de externe pacemaker meestal op 2,5 mA of vaak zelfs 5 mA ingesteld. Houd in ieder geval een ruime veiligheidsmarge in acht. Meer dan 3 x de drempelwaarde is toegestaan, maar het is niet raadzaam om dit te doen.

c. Sensitivity / sensing (gevoeligheid)
Hierna richten we ons op de instelling van de sensitivity/sensing. Met sensitivity wordt de gevoeligheid ingesteld om intrinsiek (eigen) ritme waar te kunnen nemen. Deze parameter bepaalt dus of de pacemaker het hartritme goed waar kan nemen. Let op dat deze meting alleen kan worden uitgevoerd als er eigen hartritme aanwezig is. Zonder eigen ritme is het niet mogelijk om de sensitivity vast te stellen. Als er wel eigen ritme is, dan is het aan te raden de output van de pacemaker tijdelijk zo laag mogelijk te zetten. Tijdens het bepalen van de sensitivity treedt op een gegeven moment undersensing op waardoor de pacemaker onterecht paced. Door de output zo laag mogelijk in te stellen is het risico op een R-on-T aritmie bijna uitgesloten.

De sensitivity wordt bepaald door de sense-knop tegen de klok in te draaien (van een laag getal naar een hoog getal). Zolang er eigen ritme bestaat zal het sense-lampje met iedere hartslag knipperen. Gedurende deze handeling wordt de pacemaker steeds minder gevoelig, totdat de pacemaker het eigen ritme niet meer ziet. Op dat moment zal de pacemaker onterecht gaan pacen. Dan zijn op de monitor ?onterechte? pacepulsen zichtbaar. Gelijktijdig gaat het pacelampje met iedere gegeven pacepuls knipperen en brandt het sense-lampje niet.

Draai vervolgens de knop van de sensitivity weer iets met de klok mee, totdat duidelijk wordt dat de pacemaker het eigen ritme weer goed waarneemt. Kijk op dat moment op de draaiknop en draai de waarde met een factor 3 naar beneden (met de klok mee).

De sensitivitydrempel is die waarde waarbij de pacemaker het eigen ritme, nog net, goed waarneemt. In de praktijk wordt deze parameter bij gemeten drempels die 6 mV of hoger zijn altijd op een waarde tussen de 2 – 3 mV ingesteld.

Figuur 2.  R-op-T ten gevolge van undersensing en daaropvolgend VF bij een patiënt met een externe DDD pacemaker. Deze pacemaker stond DOO ingesteld met een hoge output.

Indien de sense knop helemaal naar links wordt gedraaid, staat deze ingesteld op de functie ?Async?. Dit betekent dat de pacemaker het eigen ritme niet meer waarneemt en met een constante snelheid zal pacen. Een externe pacemaker, die op deze stand wordt ingesteld, functioneert feitelijk in VOO modus en geeft dan dus met een constant interval pulsen af (?fixed rate?). Zoals eerder besproken kan dit gevaarlijk zijn.

Indien er geen eigen ritme is, wordt de sensitivity ingesteld op 2 a 3 mV. Als de sensitivity lager wordt ingesteld dan 1 mV, kunnen stoorsignalen (bijvoorbeeld halogeenlamp naast het bed of spierartefacten of andere) onterecht door de externe pacemaker worden opgevangen. De pacemaker zou dan kunnen veronderstellen dat de patiënt eigen ritme heeft en daarom ten onrechte geen pacepulsen afgeven.  Anderzijds is van belang dat de externe pacemaker PVC?s goed waarneemt.

Maak niet de denkfout om de pacemaker te ongevoelig te maken door de sensitivity bijvoorbeeld op 10 of 15 mV of zelfs ?Async? in te stellen, vanuit de gedachte dat de betrokkene patiënt toch geen eigen ritme heeft. Dit kan tot ernstige ritmestoornissen leiden. (figuur 2)          

Ritmestoornissen en een externe pacemaker
De externe pacemaker kan gebruikt worden om ritmestoornissen te beëindigen. Bij een patiënt met een ventrikeltachycardie (VT) met een snelheid van  bijvoorbeeld 150 slagen per minuut en haemodynamische instabiliteit, kan de frequentie van de pacemaker verhoogd worden tot een frequentie die hoger is dan van de VT. Vaak lukt het op deze wijze het hartritme door de pacemaker over te laten nemen. Door de frequentie van de pacemaker vervolgens langzaam te verlagen, kan de VT vervolgens beëindigt worden.

Tijdens een reanimatie van een patiënt met een VT en een externe pacemaker is het altijd de moeite van het proberen waard om de VT door deze procedure te beëindigen. Overpacen is bij VentrikelFibrilleren zinloos. In sommige ziekenhuizen worden uitsluitend ventriculaire leads gebruikt en geen atriale leads. Onder dergelijke omstandigheden is het dan niet mogelijk om atriale ritmestoornissen door middel van de pacemaker worden verholpen. Overigens blijkt het vaak niet mogelijk om atriale ritmestoornissen (met name atriumfibrilleren en atriumflutter) door middel van overpacing ongedaan te maken of op te heffen.

Het spreekt voor zich dat de verpleegkundige bij een patiënt die haemodynamisch stabiel is niet op eigen initiatief kan of mag besluiten om te overpacen. Overpacen bij haemodynamisch stabiele patiënten wordt alleen gedaan in opdracht van en in bijzijn van de arts-assistent of cardioloog.

Referentie
Y. v.d. Sman, Pacemakers begrijpelijk – Voor de dagelijkse praktijk van gespecialiseerd verpleegkundigen en arts-assistent, 2e druk februari 2014, ISBN:9789462282032, www.pacemakersbegrijpelijk.nl