Telemedicine in de Nederlandse IC organisatie

Teleconferencing, teleconsulting, telemedicine

Tele-verbindingen hebben zich ontwikkeld van de ?gewone? telefoon naar toepassingen met meer informatie om een completer overzicht te geven. Het gebruik van deze mogelijkheden om intensive care geneeskunde te ondersteunen vanuit een ruimte waar dit mogelijk is noemen we de tele-intensive care (tele-ic). onder deze paraplu vallen verschillende entiteiten: Teleconferencing is in feite niet meer dan een telefoon met beeld, al dan niet in een ruimte waar meerdere personen deel kunnen nemen aan de conferentie. Hierbij is men afhankelijk van informatie die via spraak wordt doorgegeven, aangevuld met eventueel in beeld te tonen andere informatiebronnen. Het elkaar zien voegt enorm veel toe aan een gesprek. een blik kan soms immers meer zeggen dan duizend woorden.
 

Bij teleconsulting bestaat er naast een audio-video verbinding, zoals bij teleconferencing, additioneel een verbinding met patiëntendata. deze patiëntendata kan zich in een ziekenhuisinformatiesysteem bevinden, maar de voorkeur gaat uit naar een elektronisch Patiënten dossier (EPD, voorheen werd Patiënt data management systeem (PDMS) als term gebruikt). de toegevoegde waarde hiervan is dat de consulterende arts zich op basis van de gegevens een eigen oordeel kan vormen door eigen interpretatie van de data. de mate waarin dit kan is natuurlijk afhankelijk van de uitgebreidheid van data die toegankelijk is. Teleconsulting is door de toegevoegde waarde van eigen interpretatie van data een inhoudelijk beter instrument voor consultatie dan teleconferencing. In principe zijn de meningen van de geconsulteerden adviezen aan het team van behandelaars. de behandelaars blijven echter zelf volledige verantwoordelijkheid dragen voor de behandeling van de patiënten op de intensive care. Tele- medicine gaat nog een stap verder dan teleconsulting in de verantwoordelijkheidsverdeling. In principe draagt de tele-intensivist of desgewenst de tele-verpleegkundige, directe verantwoordelijkheden in de behandeling van de betrokken patiënten. om die verantwoordelijkheid mogelijk te maken is een geavanceerd EDP noodzakelijk waarbij alle benodigde informatie van de patiënt snel en continu, dus real-time beschikbaar is. Een EPD dat dit niet kan bieden is ongeschikt om telemedicine te ondersteunen. naast het EPD is ook een twee-richting audio-video verbinding per patiënt noodzakelijk (Figuur 1), waar bij teleconsulting nog een tele-conferencing systeem in een bespreekkamer voldoende zou kunnen zijn. Het bedside audio-video systeem moet een dusdanige kwaliteit hebben dat de patiënt, de apparatuur, en het overige in de kamer diep ingezoomd bekeken kan worden. De beeld- en geluidkwaliteit moet hoogwaardig zijn.

 Figuur 1. De Tele-Intensive Care in gebruik voor telemedicine.

Systemen binnen de tele-Intensive Care

De tele-intensivist kan ondersteund worden door een tele-intensive care-verpleegkundige. Het voordeel hiervan is dat verpleegkundige vragen en/ of problemen door de tele-intensive care-verpleegkundige kunnen worden afgehandeld. Verder kan bij drukte triage en prioriteitsstelling door de tele-intensive care-verpleegkundige uitgevoerd worden. De high-definition (Hd) camerakwaliteit ondersteunt de observaties door tele-intensi- vist en tele-intensive care-verpleegkundigen en is de feitelijke verbinding tussen de professionals naast bed en de professionals in de tele-in- tensive care. Ook kan er met de familie gecommuniceerd worden. Deze camera dient vanuit de tele-intensive care te kunnen worden bediend, een grote reikwijdte en zoomfactor te hebben en betrouwbaar te zijn. Om verwisselingen te voorkomen zijn de camera?s ook verbonden met het EPD, zodat alleen de camera van de actieve patiënt in het EPD geactiveerd kan worden. de basis software bestaat uit het eerder genoemde geavanceerd EPD met complete registratie van alle vitale functies van de patiënten en verslaglegging inclusief röntgenonderzoek en uitslagen van microbiologie, apotheek en klinische chemie. Bij voorkeur is er een tweezijdige interactie tussen EPD en Zis. Aanvullende software bestaat uit een controle paneel met een lijst van alle op intensive care aanwezige patiënten waarin op basis van gegevens uit het EPD een overzicht van lopende zaken, incidenten en alarmeringen zijn te zien. Hiermee heeft de tele-intensivist een continu en actueel over- zicht van de onder zijn/haar hoede vallende patiënten en is het duidelijk waar en wanneer zijn/haar aandacht nodig is. Het Zis en intranet, inclusief alle protocollen, van de deelnemende ?remote? centra zijn ook beschikbaar voor het tele-ic personeel. Er is bij tele-medicine ook een teleconferencing systeem beschikbaar in een aparte ruimte die gebruikt kan worden voor multidisciplinair overleg en voor gesprekken met familie.

Toepassing in de Nederlandse situatie

Voordat telemedicine in de Nederlandse situatie geïmplementeerd en werkzaam kan worden zijn ontwikkelingen op een aantal gebieden noodzakelijk. Het OLVG en het mc Zuiderzee in Lelystad hebben onderstaande punten gedetailleerd uitgewerkt om tot een effectief, veilig en werkzaam systeem te komen.

Medisch inhoudelijk

Op medisch inhoudelijk vlak moeten diepgaande afspraken gemaakt worden en overeenstemming bereikt zijn voordat centra via telemedicine tot verantwoordelijkheidsverdeling kunnen komen. Dit is van belang omdat professionals op afstand werken, dus zonder dat ze aan bed staan en de patiënt daadwerkelijk kunnen aanraken. De intensivist aan bed en de dienstdoende tele-intensivist moeten een uniform beleid voeren. Protocollen moeten opgesteld zijn en op beide locaties continu, actueel en digitaal beschikbaar zijn. Bij voorkeur zijn behandelprotocollen geïntegreerd in het EPD via beslisbomen en ?decision-support? toepassingen.

Organisatorisch

Tot op detailniveau dienen er tussen samenwerkende intensive care en tele-intensive care afspraken te zijn over de processen die doorlopen worden. Hiervoor zijn naast een beschrijvende tekst, het maken van prospectieve risico analyses zeer behulpzaam. Speciaal benoemd worden hier nog de noodprocedures bij uitval van ondersteunende techniek en/of verbindingen. Deze noodprocedures moeten nauwgezet beschreven zijn en uitgetest. 

Juridisch

De organisatie van een telemedicine samenwerking heeft te voldoen aan geldende regelgeving. Het betreft onder andere de Wet geneeskundige Behandel overeenkomst en de wet Beroepen in de gezondheidszorg. Verder de beroepsinhoudelijke richtlijnen zoals bijvoorbeeld de richtlijn ?organisatie en werkwijzen intensive care afdelingen voor volwassenen in Nederland? en documenten zoals de regeling over verantwoordelijkheidsverdeling tussen medisch specialisten en raden van bestuur die in algemene zin beschreven is door de KNMG. De inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) zal bij het beoordelen of er verantwoorde zorg geleverd wordt, dit soort regelgeving belangrijk meewegen. Het is gebleken dat er mogelijkheden zijn om telemedicine in Nederland te laten functioneren binnen deze regelgeving en beroepsinhoudelijke normen en richtlijnen.

Technisch

Telemedicine maakt gebruik van een aantal technieken die op zich allemaal niet nieuw zijn maar geïntegreerd een unieke combinatie aan mogelijkheden bieden. de HD camera, de hoogwaardige verbinding voor beeld en geluid, het geavanceerde EPD dat op locatie aan bed van de patiënt en in de Tele-intensive care ruimte simultaan functioneert en de integratie van EPD in het ziekenhuisinformatiesysteem voor radiologiebeelden en andere faciliteiten zoals bijvoorbeeld electrocardiogram (ECG), cardiale echobeelden, laboratoriumgegevens en oude verslaglegging. Het is van belang om met betrouwbare, competente en 24 uur beschikbare partners samen te werken om de technologische systemen goed en continu werkend beschikbaar te hebben.

Samenwerking

De samenwerking tussen de tele-intensivist op afstand en de verpleegkundigen aan bed behoeft specifieke aandachtspunten. Het is bijvoorbeeld belangrijk dat een ?big-brother? gevoel niet optreedt. Daarom wordt, met uitzondering van spoedsituaties, altijd eerst telefonisch contact gelegd met de verpleegkundige aan bed voordat de camera inschakelt. een respectvolle en geduldige communicatie is van groot belang. Het bouwen aan een vertrouwensrelatie ondersteunt de dagelijkse zorg voor de intensive care patiënten. De belangrijkste innovatie die door telemedicine bereikt wordt is eigenlijk de intensieve samenwerking tussen professionals in meerdere instituten en de verantwoordelijkheidsverdeling die daarmee gepaard gaat. De privacy van patiënten staat bovenaan en afspraken over gebruik van de camera?s zijn hierbij essentieel. Ook is een vroegtijdige informatievoorziening over de aanwezigheid van telemedicine aan patiënten en familie essentieel. De praktijk leert ons dat er een hoge graad van acceptatie en tevredenheid te bereiken is bij patiënten en familie.

Voor welke Intensive Care afdeling is telemedicine geschikt?

Telemedicine is een methode om 24 uur per dag, 7 dagen in de week intensivistische expertise te leveren aan patiënten die dat anders niet continu kunnen krijgen. In Tabel 1 staan de beoogde effecten van telemedicine opgesomd. Iedere afdeling waar intensive care patiënten worden behandeld, maar die geen 7×24 uurs exclusieve beschikbaarheid van intensivisten heeft zou kunnen profiteren van telemedicine. Immers, de tele-intensivist zal steeds pro-actief het beleid van de individuele patiënt evalueren en bijstellen, terwijl een dokter die niet bij de patiënt zelf aanwezig is reactief zal zijn op bijvoorbeeld meldingen van de verpleegkundigen. Ziekenhuizen zonder intensive care afdeling kunnen telemedicine gebruiken voor eerste opvang en triage van vitaal bedreigde patiënten en met de tele-intensivist keuzes maken in de behandeling van betreffende patiënt. Ziekenhuizen met een niveau 1 intensive care hebben in het algemeen geen intensivist in de avond- nacht en weekend dienst en kunnen de 7×24 uurs zorg met telemedicine bereiken. In Amerikaanse literatuur is ook grote winst bereikt in grotere intensive care afdelingen (zelfs academische intensive care?s) door het proactieve beleid dat de tele-intensivist levert. Het blijkt dat ongewenste ontwikkelingen eerder opgemerkt werden door de tele-intensivist en dat er sneller en vaker op alarmen gereageerd werd in een tele-setting. Daarbij bleek dat intensive care afdelingen met telemedicine hun kwaliteitsbeleid beter op orde kregen.

 Tabel 1. Effecten van telemedicine.

Conclusie

Telemedicine in de intensive care is een ontwikkeling die past binnen het toenemende gebruik van communicatietechnologie in de gezondheidszorg. Hoewel het fysieke contact tussen tele-personeel en patiënt ontbreekt blijkt de geleverde zorg zich te kenmerken door pro-activiteit, continuïteit en hoogwaardige kwaliteit. Voor een veilig gebruik moet vooraf een uitvoerig traject doorlopen worden met aandacht voor medisch inhoudelijke aspecten, juridische aspecten, organisatorische aspecten en technische aspecten.