Valkuilen en tips bij delirium screening op de ICU

Wat is een delirium?

Tot nog enkele jaren geleden werden verschillende benamingen gebruikt voor wat nu als delirium wordt aangeduid. Zo wordt gesproken over ICU-psychose, ICU-syndroom, acute encephalopathie, acuut hersenfalen, delirium, et cetera. Zoveel verschillende benamingen voor een en hetzelfde syndroom is een van de eerste valkuilen bij deliriumscreening. De tip bij deze valkuil is: weet waar je het over hebt. Gebruik één naam en ken de daarbij behorende definitie. De definitie van delirium is te vinden in het handboek van de psychiatrische diagnostiek (de vierde editie van het ?Diagnostic and Stational Manual of Mental Disorders?). Hierin staat:?Delirium is een acute voorbijgaande en wisselend verlopende organischpsychiatrische stoornis van het falen van het cerebrale metabolisme als gevolg van een lichamelijke aandoening? (DSM-IV)(5). Een delirium kan in korte tijd ontstaan (uren-dagen) en geeft een stoornis van bewustzijn en cognitie. Deze stoornis kan van voorbijgaande aard zijn en kan fluctueren. Het is karakteristiek dat de patiënten ook een aandachtstoornis hebben, vaak met een verlaagd bewustzijn. Men kan de aandacht niet vasthouden, men kan zich niet concentreren. Ook kan men gedesoriënteerd zijn, waarnemingsstoornissen hebben of hallucineren. Patiënten met een delirium kunnen motorisch onrustig zijn, zijn soms ontremd of ook wel eens agressief. Maar de patiënten met een delirium kunnen zich soms ook tegenovergesteld gedragen. Dat wil zeggen dat ze veel kunnen slapen, apathisch zijn, of zich soms in een stuporeuze toestand bevinden. Het is belangrijk voortekenen van een zich ontwikkelend delirium te herkennen. Hierbij kan worden gedacht aan: desoriëntatie, angst, rusteloosheid, nachtmerries, agitatie, verhoogde gevoeligheid voor licht en geluid, moeite hebben met wat er gebeurt en wat er wordt gezegd (6). Omdat het symptoomvrij functioneren en de hiervoor beschreven verschijnselen elkaar kunnen afwisselen zou dit ook een valkuil kunnen zijn. Vanwege dit fluctuerende karakter zou je de verschijnselen kunnen missen als deze net voor of na de deliriumscreening optreden. Dit kan er dan weer toe leiden dat de werkelijke incidentie van delirium wordt onderschat.

Er kan immers geen delirium worden vastgesteld als tijdens het symptoomvrij functioneren van de patiënt een screeningstest wordt uitgevoerd, terwijl de patiënt wel delirante periodes doormaakt. Een tip hierbij is het structureel bijhouden van een sedatiescore op de ICU. Op vaste momenten van de dag moet het sedatieniveau van de patiënt worden vastgesteld, bij voorkeur om de 2 tot 4 uur. Zodra het sedatieniveau verandert moet de patiënt opnieuw worden gescreend op delirium. De Ramsey score en de Richmond agitation and sedation score (RASS) zijn over het algemeen bekende sedatiescores. Vooral de RASS is heel geschikt omdat deze sco- re uit meerdere niveaus bestaat en je sneller een fluctuatie van het sedatieniveau kunt vaststellen(7). De verschillende screeningsinstrumenten voor delirium komen later aan bod. Hoewel dit een sterke vereenvoudiging van de werkelijkheid is, worden in de literatuur drie verschillende subtypes van delirium onderscheiden:
1. het hyperactieve delirium. Dit type kenmerkt zich door verhoogde waakzaamheid, onrust, agressie en heftige emoties (woede of angst). Dit type delirium wordt het meest opgemerkt;

2. het hypoactieve delirium, ook wel stil delirium genoemd. Dit type delirium is een lastige vorm en wordt niet snel herkend. Het kenmerkt zich door verminderde waakzaamheid, spaarzame spraak en apathie;

3. de gemengde vorm waarbij hyperactieve en hypoactieve periodes elkaar afwisselen. Delirium blijft vaak onopgemerkt door artsen en verpleegkundigen.
 

De valkuil bij de verschillende subtypes van delirium is dat het hypoactieve delirium ook wel aangezien wordt als zijnde een depressie of dementie van de patiënt, als een angststoornis, of als ?iets wat er gewoon bij hoort?(8). De tip hierbij kan zijn dat men gebruik moet maken van een screeningsinstrument voor delirium. Zo kan objectief worden vastgesteld dat de patiënt een delirium doormaakt en is het geen persoonlijke indruk. Ook zal er scholing moeten plaatsvinden over delirium onder andere over de verschillende subtypes, als ook implementatie van een screeningsinstrument specifiek voor delirium.
 

Waarom is vroegtijdige herkenning en behandeling van belang?

Delirium komt vaak voor en kan onder andere leiden tot meer sterfte in het ziekenhuis(9) en een langere beademingsduur op de ICU(6;10). Onder- zoek wijst uit dat patiënten met een delirium gemiddeld één dag langer worden beademd dan patiënten zonder delirium(8). Een ander onderzoek wijst uit dat patiënten met een delirium ongeveer zes dagen langer op de ICU verblijven in vergelijking met patiënten zonder delirium. Ook de totale ziekenhuisopname is 4-5 dagen langer dan de patiënten zonder delirium(11). Deze verlenging van ICU- en ziekenhuisverblijf brengt hogere kosten en zelfs sterfte met zich mee(6;12). Het doormaken van een delirium wordt geassocieerd met een hogere sterftekans. Patiënten met een delirium tijdens hun ICU-behandeling hebben een mortaliteit die veel hoger ligt dan van patiënten zonder delirium(13;14). Vanwege de sterke associatie van delirium met morbiditeit en mortaliteit is het van belang een delirium vroegtijdig te herkennen en een adequate behandeling te starten. 

Herkennen van een delirium

Delirium blijft vaak onopgemerkt door artsen en verpleegkundigen in het ziekenhuis. Met name herkenning van een delirium bij IC-patiënten blijkt lastig, omdat de patiënt meestal aan de beademing ligt en niet verbaal kan reageren. Een valkuil hierbij zou kunnen zijn dat men denkt een delirium te kunnen vaststellen zonder een screeningsinstrument, met alleen de ?klinische blik?. Implementatie van een gevalideerd screenings instrument voor delirium is echter een vereiste voor het betrouwbaar vaststellen van de incidentie van delirium bij IC-patiënten(15-17). Zo bleek dat bij patiënten waar met de CAM (Confusion Assessment Method)-ICU was aangetoond dat zij een delirium doormaakten, dit slechts in ongeveer 30% van de gevallen werd opgemerkt door die zogeheten ?klinische blik?. Er worden dan dus 70% van de patiënten met een delirium gemist, wat een vermijdbare vertraging van de behandeling met zich mee brengt(18). Wederom is hier de tip: maak gebruik van een gevalideerd delirium screenings instrument!

Vaststellen van een delirium

Er zijn verschillende instrumenten voor screening, diagnostiek en bepaling van de ernst van een delirium. Als screeningsmethode is onder andere de CAM te gebruiken. De Delirium Rating Scale (DRS-R-98) wordt gebruik voor diagnostiek en schatting van de ernst van een delirium(19). Deze beide instrumenten zijn lastig te gebruiken bij patiënten op de IC. Deze patiënten liggen vaak aan de beademing en kunnen niet verbaal reageren. Dat is een nadeel (valkuil) van deze beide instrumenten. De tip hierbij is dat er verscheidene methodes speciaal zijn aangepast voor gebruik op de IC, onder andere de ?Intensive care delirium screening?- checklist (ICDSC). De ICDSC is een screeningsinstrument met acht items gebaseerd op DSM-IV-criteria(20). Ook de CAM is aangepast voor gebruik op de IC; de IC versie van de Confusion Assessment Method (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit, afgekort de CAM-ICU). Dit is een methode die gevalideerd is voor gebruik bij beademde IC-patiënten(21). Met de CAM-ICU kan de aanwezigheid van een delirium worden getest bij patiënten die een relatief laag sedatieniveau hebben. Het sedatieniveau komt dan overeen met die van de Richmond Agitation Scale (RASS) >-3(7). De ICDSC en de CAM-ICU komen goed met elkaar overeen(22). Screening op delirium met bijvoorbeeld de CAM-ICU in combinatie met een gestandaardiseerde check van de status op deliriumkenmerken leidt tot een sterke verhoging van het aantal herkende delieren bij IC-patiënten(23).

Gebruik van een screeningsinstrument in de praktijk

Vanwege de eenvoud en de goede sensitiviteit en specificiteit voor de diagnose delirium bespreken we hier verder het gebruik van de CAM-ICU. Alvorens de CAM-ICU te gaan gebruiken in combinatie met de RASS is het goed eerst een aantal andere zaken (valkuilen) langs te lopen. Heeft de patiënt voldoende pijnstilling? Heeft verandering van de RASS moge- lijk een andere oorzaak (denk aan een lichamelijke oorzaak zoals een bloeding in de hersenen of een laag natrium in het bloed)? Krijgt de patiënt medicatie welke ander gedrag kan veroorzaken of uitlokken? Of krijgt de patiënt zelfs medicatie die een delirium zou kunnen uitlokken? Verder zijn er bij het gebruik van de CAM-ICU in de praktijk ook enkele valkuilen waar men zich bewust van dient te zijn. Naast allerlei barrières met betrekking tot daadwerkelijke implementaties van de CAM-ICU in de dagelijkse praktijk(24), zijn er een aantal specifieke valkuilen die vooral te maken hebben met een goede interpretatie van de RASS en de CAM- ICU.

Het interpreteren van het sedatieniveau in combinatie met de CAM- ICU vereist namelijk wel enige ervaring of goede informatie, wat dan ge- lijk de tip is; gebruik de CAM-ICU, doe hiermee ervaring op en maak gebruik van de kennis van anderen die al wel ervaring hebben met interpretatie van de RASS en de CAM-ICU. De CAM-ICU wordt gebruikt sa- men met het vaststellen van het sedatieniveau, bij voorkeur de RASS. Hierbij moet wel opgemerkt worden dat het in de praktijk lastig blijkt een delirium vast te stellen bij patiënten met een RASS -3. Over het alge- meen is een delirium goed vast te stellen bij patiënten met een RASS ?-2. Dat betekent onder andere dat je kortdurend oogcontact moet hebben met de patiënt. Een RASS 0 wordt omschreven als kalm en alert. Maar de vraag die je je moet stellen: ?Is de patiënt ook echt kalm en alert??. Als een patiënt steeds in slaap valt en alleen wakker is bij de verzorging of wanneer je de kamer op komt, dan is dat toch meer een RASS -1 dan RASS 0. Is een patiënt erg angstig en nerveus dat is dat ook geen RASS 0 maar toch echt RASS +1. Ook van belang is dat je meet op meerdere tijdstippen van de dag en/of bij verandering van het sedatieniveau. De ASE plaatjes die onderdeel zijn van de CAM-ICU gebruik je wanneer je niet zeker bent van je uitslag van de ASE-letters, of als de uitkomst van de ASE-letters twijfelachtig is. Soms vertoont de patiënt echt tekenen van een delirium of heeft zelfs hallucinaties terwijl de CAM-ICU een negatieve uitslag geeft (geen delirium). Dit komt heel zelden voor. Vaak is er dan wel degelijk sprake van een delirium, maar er kan ook een ander psychiatrisch toestandsbeeld zijn. Het is die gevallen verstandig een psychiater of geriater te consulteren om te helpen bij de diagnostiek en behandeling.

De CAM-ICU screening neemt ongeveer 1-2 minuten per patiënt per dienst in beslag. Soms ben je 3 tot 5 minuten per patiënt bezig. Dat is veel minder dan werd verwacht door verpleegkundigen vóór invoering van de CAM-ICU in de dagelijkse praktijk(24). Dit komt met name omdat je bij de patiënt die een RASS 0 heeft op het tijdstip van de afname van de CAM-ICU, alle kenmerken langs moet lopen. Veel IC-patiënten heb- ben een RASS anders dan 0 of doen de ASE-letters goed, daarbij hoef je dan slechts 2 of 3 kenmerken langs te lopen. Ook vinden sommige verpleegkundigen het lastig om de CAM-ICU te gebruiken bij patiënten die nog sedatie krijgen of nog onder invloed van sedatie zijn. De CAM-ICU gebruik je samen met sedatiescreening (RASS). Daarmee stel je het sedatieniveau vast. De CAM-ICU is gevalideerd om ook patiënten die nog sedatie gebruiken of onder invloed zijn van sedatie te kunnen scoren, name- lijk bij een RASS ?-2. Daarom is het goed je te realiseren dat sedatie op zich geen invloed heeft op de uitkomst van de CAM-ICU omdat je tevoren het sedatieniveau vaststelt.

Behandeling

De incidentie van een delirium bij IC-patiënten wordt sterk onder- schat(25-27). Het is erg belangrijk om een goed instrument zoals de CAM- ICU te gebruiken om de aanwezigheid van een delirium te kunnen vast- stellen. Er kan dan namelijk zo snel mogelijk worden gestart met de behandeling van een delirium. Inderdaad, door de ICDSC op te nemen in een pakket van maatregelen gericht op verlichting van pijn en het geïndividualiseerd stellen van sedatiedoelen bleek de IC-beademingsduur en de behandelduur op de IC gunstig te beïnvloeden(28). Er zijn nog geen goede onderzoeken naar behandeling op basis van resultaten van screeningsinstrumenten zoals de ICDSC of de CAM-ICU. Het ligt echter voor de hand om aan te nemen dat door een snelle behandeling na het vaststellen van een delirium de ernst en de duur van een delirium af zal nemen. Behoudens farmacologische therapie kan ook worden gedacht aan andere eenvoudige maatregelen. Er kan gedacht worden aan factoren die al voor de opname aanwezig zijn (predisponerende factoren) en die de vatbaarheid voor delirium bepalen of de factoren welke een delirium kunnen uitlokken (uitlokkende factoren) die in principe van tijdelijke aard zijn. Men moet daarbij als doel houden de psychische toestand van de patiënt te willen verbeteren en de veiligheidsrisico?s te verminderen(29). Men zou kunnen denken aan een multidisciplinair team dat zich bezig houdt met de behandeling van een delirium als ook met de optimalisering van de patiëntensituatie. Dat multidisciplinaire team zou kunnen bestaan uit een intensivist, een IC-verpleegkundige, een geriater, een fysiotherapeut, een diëtiste, een beademingsdeskundige en een klinisch farmacoloog.

Preventie
Eigenlijk is het vreemd dat een IC-patiënt niet delirant wordt als de vele factoren worden bekeken die van invloed kunnen zijn op het ontstaan van delirium. Daarnaast lijkt het haast onmogelijk om het ontwikkelen van een delirium te voorkomen op de IC-afdeling, zeker bij de acuut opgenomen diep-gesedeerde en beademde patiënt. Er is één goed onderzoek uit- gevoerd bij electieve heup-chirurgie, waarbij de vóór behandeling met Haloperidol de ernst en duur van een delirium bleek te bekorten. Er was echter geen invloed op de incidentie van delirium op zich(30). Bij andere patiëntengroepen is deze preventieve behandeling nooit onderzocht en ook zijn de resultaten nooit bevestigd. Toch kunnen sommige risicofacto- ren ook niet-farmacologisch worden beïnvloedt. Hierbij kan gedacht worden aan verbetering van het slaap-waakritme, immobiliteit en visusen gehoorstoornissen. Dit kan door op een geprotocolleerde manier met der- gelijke problemen om te gaan. Er is maar één goede studie bekend die gericht was op de preventie van delirium, maar die werd uitgevoerd bij niet IC-patiënten. Uit deze studie bleek dat een structurele benadering van delirium de kans om delirium te ontwikkelen met 40% afnam(31).

De niet medicamenteuze behandeling was hierbij gebaseerd op de optimalisering van de risicofactoren door een pakket van maatregelen. De patiënt werd onder andere frequent opnieuw geholpen zijn oriëntatie te optimaliseren. Ook werden voorzieningen gecreëerd om het cognitieve functioneren te stimuleren en werd een niet farmacologisch slaapprotocol toegepast om het slaap-waakritme te normaliseren. Enkele tips wat betreft diverse maatregelen die men zou kunnen nemen; het indoen van de hoortoestellen, zodra de patiënt een RASS van -3 heeft. De bril op zetten zodra de patiënt de ogen langer open houdt. Ook familie en bezoek kunnen betrokken worden in deze maatregelen. Geef de familie informatie over delirium door middel van een folder of mondelinge informatie en leg uit dat delirium vaak voorkomt, dat het hoort bij het ziekteproces, en dat het normaal is dat de patiënt hen dan soms niet herkent. Familieleden kunnen dan bijvoorbeeld bekende dingen van thuis meenemen; foto?s, muziek of wekker/klok. Laat bezoek aan dezelfde zijde van het bed plaatsnemen en kom met niet meer dan twee bezoekers tegelijkertijd. Probeer zoveel mogelijk dezelfde verpleegkundige in te plannen voor de patiënt. Stel eenvoudige vragen, probeer prikkels te reduceren. De verpleegkundige moet zorg dragen voor een vaste dagindeling, mobilisatie van de patiënt zodra dit mogelijk is, zodat er een soort slaap/waakritme ontstaat. Draag zorg voor een goed nachtrust, eventueel met behulp van slaapmedicatie. In de nacht eventueel een nachtlampje aanlaten of juist zorgen dat het goed donker is. Probeer ook vooral het lawaai op een IC te reduceren. Draag zorg voor goede fixatie van infusen en katheters en dergelijke.

Conclusie

Delirium is een frequent voorkomend ernstig syndroom dat vaak niet goed wordt herkend en onderkend. Iedere IC-patiënt dient dagelijks meerdere keren geëvalueerd te worden met behulp van een gevalideerd screeningsinstrument zoals de CAM-ICU. Hiervoor is tevens het gebruik van een gevalideerde sedatiescore noodzakelijk. Bij twijfel over de aanwezigheid van een delirium dient een consult door een psychiater of geriater plaats te vinden. Verder onderzoek zal moeten aantonen of een betere bewustwording van delirium zal leiden tot een vroegere herkenning, een meer adequate patiënt gerichte behandeling, een kortere IC-behandelduur, verbetering van de overleving en lange termijn cognitie. 

 

Tabel 1. Valkuilen en tips met betrekking tot delirium. 

 

Literatuur

1. Milbrandt EB, Deppen S, Harrison PL, et al. Costs associated with delirium in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2004;32(4):955-962.

2. Ely EW, Gautam S, Margolin R, et al. The impact of delirium in the intensive care unit on hospital length of stay. Intensive Care Med 2001;27(12):1892-1900.

3. Pisani MA, Araujo KL, Ness PH van, et al. A research algorithm to improve detection of delirium in the intensive care unit. Crit Care 2006;10(4):R121.

4. Armstrong SC, Cozza KL, Watanabe KS. The misdiagnosis of delirium. Psychosomatics 1997;38(5):433-439.

5. Tucker GJ. DSM-IV: proposals for revision of diagnostic criteria for delirium. APA Work Group on Organic Disorders of the DSM-IV Task Force and Major Contributors. Int Psychogeriatr 1991;3(2):197-208.

6. Peterson JF, Pun BT, Dittus RS, et al. Delirium and its motoric subtypes: a study of 614 critically ill patients. J Am Geriatr Soc 2006;54(3):479-484.

7. Ely EW, Truman B, Shintani A, et al. Monitoring sedation status over time in ICU pa- tients: reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). JAMA 2003;289(22):2983-2991.

8. Francis J, Martin D, Kapoor WN. A prospective study of delirium in hospitalized elderly. JAMA 1990;263(8):1097-1101.

9. Han JH, Shintani A, Eden S, et al. Delirium in the Emergency Department: An Independent Predictor of Death Within 6 Months. Ann Emerg Med 2010.

10. Meyer NJ, Hall JB. Brain dysfunction in critically ill patients-the intensive care unit and beyond. Crit Care 2006;10(4):223.

11. Ouimet S, Kavanagh BP, Gottfried SB, et al. Incidence, risk factors and consequences of ICU delirium. Intensive Care Med 2007;33(1):66-73.

12. Meyer NJ, Hall JB. Brain dysfunction in critically ill patients-the intensive care unit and beyond. Crit Care 2006; 10(4):223.

13. McNicoll L, Pisani MA, Ely EW, et al. Detection of delirium in the intensive care unit: comparison of confusion assessment method for the intensive care unit with confusion assessment method ratings. J Am Geriatr Soc 2005;53(3):495-500.

14. Pisani MA, Kong SY, Kasl SV, et al. Days of delirium are associated with 1-year mortality in an older intensive care unit population. Am J Respir Crit Care Med 2009;180(11):1092-1097.

15. Miller RR, III. Confusion assessment method for the intensive care unit or intensive care delirium screening checklist for delirium monitoring? Just do it! Crit Care Med 2009;37(6):2102-2103.

16. Nelson LS. Teaching staff nurses the CAM-ICU for delirium screening. Crit Care Nurs Q 2009;32(2):137-143.Devlin JW, Fong JJ, Schumaker G et al. Use of a validated delirium assessment tool improves the ability of physicians to identify delirium in medical

intensive care unit patients. Crit Care Med 2007;35(12):2721-2724.

17. Spronk PE, Riekerk B, Hofhuis J, et al. Occurrence of delirium is severely underestimated in the ICU during daily care. Intensive Care Med 2009;35(7):1276-1280.

18. Rooij SE de, Munster BC van, Korevaar JC, et al. Delirium subtype identification and the validation of the Delirium Rating Scale–Revised-98 (Dutch version) in hospitalized elderly patients. Int J Geriatr Psychiatry 2006;21(9):876-882.

19. Bergeron N, Dubois MJ, Dumont M, et al. Intensive Care Delirium Screening Checklist: evaluation of a new screening tool. Intensive Care Med 2001;27(5):859-864. 

20. Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, et al. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA 2001;286(21):2703-2710.

21. Plaschke K, Haken R von, Scholz M, et al. Comparison of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU) with the Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) for delirium in critical care patients gives high agreement rate(s). Intensive Care Med 2008;34(3):431-436.

22. Pisani MA, Araujo KL, Ness PH van, et al. A research algorithm to improve detection of delirium in the intensive care unit. Crit Care 2006;10(4):R121.

23. Riekerk B, Pen EJ, Hofhuis JG, et al. Limitations and practicalities of CAM-ICU implementation, a delirium scoring system, in a Dutch intensive care unit. Intensive Crit Care Nurs 2009;25(5):242-249.

24. Inouye SK. The dilemma of delirium: clinical and research controversies regarding di- agnosis and evaluation of delirium in hospitalized elderly medical patients. Am J Med 1994;97(3):278-288.

25. Sanders AB. Missed delirium in older emergency department patients: a quality-of-care problem. Ann Emerg Med 2002;39(3):338-341.

26. Miller RR, III, Ely EW. Delirium and cognitive dysfunction in the intensive care unit. Curr Psychiatry Rep 2007;9(1):26-34.

27. Skrobik Y, Ahern S, Leblanc M, et al. Protocolized Intensive Care Unit Management of Analgesia, Sedation, and Delirium Improves Analgesia and Subsyndromal Delirium Rates. Anesth Analg 2010.

28. Truman B, Ely EW. Monitoring delirium in critically ill patients. Using the confusion assessment method for the intensive care unit. Crit Care Nurse 2003;23(2):25-36.

29. Kalisvaart KJ, Jonghe JF de, Bogaards MJ, et al. Haloperidol prophylaxis for elderly

hip-surgery patients at risk for delirium: a randomized placebo-controlled study. J Am

Geriatr Soc 2005;53(10):1658-1666.

30. Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA, et al. A multicomponent intervention to

prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med 1999;340(9):669-676.