Verlaging dosering oxytocine bij postpartumbloeding

Een postpartumbloeding (PPH) is een ernstige complicatie na de bevalling die aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit kan veroorzaken. Oxytocine wordt gegeven om de bloedingen te stoppen. Maar de optimale dosering bepalen, blijft lastig.  

Auteur Janneke Jager, Phsysician Assistant Ambulancezorg, RAV Brabant MWN

PPH treedt op bij ongeveer vijf procent van alle bevallingen en is wereldwijd een van de belangrijkste oorzaken van maternale sterfte. De meeste PPH’s worden veroorzaakt door uteriene atonie, waarbij de baarmoeder niet effectief samentrekt na de bevalling. Oxytocine, een synthetische versie van het natuurlijke hormoon, wordt vaak gebruikt om de baarmoeder te laten contraheren en het bloeden te stoppen. Echter, de optimale dosering oxytocine voor het behandelen van PPH blijft een onderwerp van debat. Hoge doseringen, variërend van 10 tot 20 IE, kunnen hemodynamische bijwerkingen veroorzaken zoals hypotensie en tachycardie wat de toestand van de patiënt kan verslechteren. Deze systematische literatuurstudie onderzoekt de effectiviteit en veiligheid van lagere doseringen oxytocine (<10 IE) in vergelijking met hogere doseringen, met een focus op het voorkomen van hemodynamische bijwerkingen.

Methode
Voor deze studie werd een systematische literatuurzoektocht uitgevoerd in de databanken Pubmed en Embase. De zoekstrategie werd ontworpen volgens de PICO-methode (Patient, Intervention, Comparison, Outcome) om relevante studies te identificeren die de effecten van verschillende doseringen oxytocine op hemodynamische parameters en uterustonus onderzochten. Inclusiecriteria omvatten studies die gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s) waren, gepubliceerd in de laatste tien jaar, en die patiënten includeerden die een sectio caesarea ondergingen. Er is specifiek gekozen voor studies met patiënten die een sectio caesarea ondergingen om verschillende redenen. Er is weinig tot geen onderzoek gedaan naar postpartumbloedverlies in de pre-hospitale acute setting, waardoor de sectio caesarea setting meer beschikbare en betrouwbare gegevens biedt voor analyse. Daarnaast is de controleerbaarheid en consistentie van de setting bij een sectio caesarea hoger dan bij vaginale bevallingen, wat de nauwkeurigheid van de metingen en de vergelijkbaarheid van de resultaten vergroot. Hemodynamische schommelingen zijn beter te monitoren tijdens een sectio caesarea, omdat patiënten al onder continue medische bewaking staan, wat een preciezere evaluatie van de effecten van oxytocine mogelijk maakt. Studies werden uitgesloten als ze oxytocine vergeleken met andere uterotonica of combinaties van medicijnen gebruikten.

Resultaten
De zoekstrategie leverde 73 potentiële studies op, waarvan vijf studies voldeden aan de inclusiecriteria en werden geïncludeerd in de analyse. Deze vijf studies omvatten in totaal 516 patiënten die een sectio caesarea ondergingen. Vier van de vijf studies hadden een goede methodologische opzet met duidelijke beschrijvingen van randomisatie en blindering. De resultaten toonden aan dat hogere doseringen oxytocine (10-20 IE) significant vaker geassocieerd waren met bloeddrukdalingen en tachycardie in vergelijking met lagere doseringen (<10 IE). In studies waar een bolusdosering oxytocine werd gecombineerd met een onderhoudsinfuus, bleken er geen significante verschillen in uterustonus te zijn tussen de hoge en lage doseringen. Dit suggereert dat lagere doseringen oxytocine net zo effectief kunnen zijn in het verhogen van de uterustonus en het stoppen van het bloeden als hogere doseringen, maar met minder risico op bijwerkingen.

Discussie
Het verlagen van de oxytocinedosering bij de behandeling van PPH de hemodynamische bijwerkingen kan verminderen zonder afbreuk te doen aan de effectiviteit van de behandeling.

Het toedienen van een bolusdosering in combinatie met een continue infusie lijkt cruciaal en biedt voordelen ten opzichte van alleen een bolus of infusie, zoals beschreven in een recent verschenen systematische review. Dit artikel toont aan dat een bolusdosering van 3-5 IE gecombineerd met een infuusdosering (0,25-0,99 IE/uur) het meest effectief was. Hogere bolusdoseringen (>5 IE) of infuusdoseringen (≥1 IE/uur) alleen waren minder effectief. Bovendien leidden verhoogde bolus- en infuusdoseringen tot meer significante bijwerkingen en een grotere behoefte aan andere uterotonica. Farmacologisch is dit fenomeen nog niet volledig verklaard, maar eerdere onderzoeken suggereren dat desensitisatie van receptoren bij hoge oxytocinedoseringen een mogelijke oorzaak kan zijn. Samenvattend zou een dosering van 10 IE voldoende moeten zijn om bij de meeste patiënten een adequate uterustonus te bereiken. In de pre-hospitale geboortezorg wordt momenteel alleen een hoge bolusdosering gegeven. Mogelijk kan een combinatie van een lagere bolusdosering met een onderhoudsinfuus tot minder bijwerkingen leiden, terwijl toch een adequate uterustonus wordt bereikt.

De beperkte hoeveelheid beschikbare studies en de variatie in methoden om hemodynamische parameters en uterustonus te meten, maken het echter moeilijk om definitieve conclusies te trekken. Bovendien werden de geïncludeerde studies uitgevoerd in een setting van sectio caesarea, wat de generaliseerbaarheid van de bevindingen naar vaginale bevallingen beperkt.

Conclusie
Op basis van de beschikbare gegevens suggereert deze review dat het verlagen van de dosering oxytocine bij de behandeling van PPH mogelijk de hemodynamische bijwerkingen kan verminderen zonder de effectiviteit op de uterustonus te verliezen. Deze bevindingen ondersteunen de noodzaak van verdere gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken om de optimale dosering van oxytocine vast te stellen die zowel effectief als veilig is. Als vervolgonderzoek deze bevindingen bevestigt, zouden de huidige richtlijnen voor de behandeling van PPH herzien moeten worden om lagere doseringen oxytocine te overwegen als eerste keus behandeling.

Implicaties
De bevindingen van deze studie hebben belangrijke implicaties voor de klinische praktijk. Het gebruik van lagere doseringen oxytocine kan de incidentie van hemodynamische bijwerkingen zoals hypotensie en tachycardie verminderen, wat de algehele veiligheid van de behandeling van PPH kan verbeteren. Bovendien kan een lagere dosering oxytocine helpen om onnodige interventies en ziekenhuisopnames te voorkomen, wat de gezondheidszorgkosten kan verlagen en de patiënttevredenheid kan verhogen. Bij het behandelen van PPH zou voorzichtigheid geboden moeten zijn bij het toedienen van hoge doseringen oxytocine. Meer aandacht voor de uterustonus tijdens het lichamelijk onderzoek is cruciaal. Indien de uterustonus adequaat is, kan een extra dosis oxytocine overbodig zijn, en moeten andere oorzaken van aanhoudende bloeding overwogen worden.

Bij het implementeren van lagere doseringen oxytocine in de klinische praktijk is het belangrijk om zorgverleners te informeren en op te leiden over de mogelijke voordelen en de veiligheid van deze benadering. Protocolwijzigingen en richtlijnen moeten duidelijk communiceren wanneer en hoe lagere doseringen moeten worden toegepast, en welke monitoring nodig is om de hemodynamische status van de patiënt te bewaken. Ambulanceprofessionals moeten meer handvatten krijgen in het beoordelen van de tonus van de uterus om een weloverwogen beslissing te kunnen nemen over de indicatie voor het toedienen van oxytocine.

Aanbevelingen voor vervolgonderzoek
Toekomstig onderzoek moet zich richten op de optimale dosering oxytocine die effectief is in het beheersen van PPH met minimale bijwerkingen. Hierbij zou zowel de setting van sectio caesarea als vaginale bevallingen moeten worden meegenomen om de generaliseerbaarheid van de bevindingen te vergroten. Het vergelijken van verschillende toedieningsmethoden (bolus versus infuus) en de timing van de toediening kan ook waardevolle inzichten opleveren.

Klik hier voor het volledige artikel van Janneke Jager